8.2. Estrategias psicológicas para modificar el comportamiento alimentario

La intervención psicológica en la conducta alimentaria habitual no es una tarea sencilla, ya que, además de los múltiples aspectos que influyen en éste, existen algunas dificultades específicas que es necesario tomar en consideración.

El primer problema consiste en que personas sanas se percaten de que su forma de comer puede suponer un riesgo para su salud en el futuro y que introducir algunos cambios en sus conductas habituales es una forma eficaz de prevenir ciertos trastornos y de aumentar la salud y el bienestar.

La segunda dificultad consiste en que las consecuencias –positivas o negativas- de la conducta alimentaria sobre la salud ocurren a largo plazo, dificultando la vinculación entre ambas, mientras que la conducta habitual suele resultar gratificantes.

En tercer lugar, conviene tener presente que no es posible –ni tan siquiera deseable- modificar todas las conductas alimentarias incorrectas, por lo que, en los casos en que se hayan detectado varios comportamiento potencialmente contraproducentes para la salud, habrá que seleccionar algunos de éstos, posponiendo los restantes para una etapa posterior. Siendo aconsejable comenzar por modificaciones sencillas que el cliente pueda llevar a cabo con éxito, sin grandes inversiones de esfuerzo personal (utilizar aceite de oliva en vez de otras grasas).

Un cuarto problema se refiere a que, la modificación del comportamiento alimentario habitual, suele implicar la introducción de cambios en otros aspectos de la vida de las personas o afectar a otras personas con las que el cliente convive.

El psicólogo que trabaje en el campo de la modificación de las conductas alimentarias, tiene que tener en cuenta que se adentra en el territorio de otros profesionales con los que, tendrá que tener relaciones laborales.

En líneas generales, la intervención psicológica en la conducta alimentaria habitual tiene como meta fundamental el desarrollo del autocontrol del cliente, que constituye el eje en el que se articula el aprendizaje de diferentes recursos que lo ayuden a afrontar y resolver los problemas que puedan obstaculizar el logro de sus objetivos, el autocontrol es el punto de referencia. Sin embargo cuando se trabaja en la modificación de la conducta alimentaria en niños, el trabajo psicológico estará dedicado al entrenamiento de los adultos.

Los programas de intervención pueden organizarse en tres fases, enmarcadas por el proceso de evaluación, que precede y acompaña a todas las secuencias de intervención y que puede constituirse en una parte importante de ésta, contribuyendo a desarrollar las habilidades de auto-observación y autorregistro, además de aumentar la percepción de control del cliente. (Ver Tabla 8.4 Pág. 378)

La Primera fase incluye acciones orientadas prioritariamente a los ámbitos cognitivo y motivacional para aumentar la decisión y el compromiso del cliente en su propio proceso de cambio e implicarlo activamente en el logro de sus propósitos.

Las estrategias psicológicas a utilizar son:

Facilitar información,
ajuste de expectativas,
análisis de los criterios para la toma de decisiones,
selección y establecimiento de objetivos
aumento de la percepción de control y
entrenamiento en autoobservación y autorregistro

Esta etapa tiene un marcado carácter cognitivo – motivacional.

La Segunda fase trata de implementar en el cliente habilidades y recursos adecuados para lograr los cambios en el comportamiento alimentario, seleccionadas de acuerdo a la información derivada del análisis funcional. Este período esta guiado por la naturaleza de las técnicas de modificación de conducta, conlleva la aplicación de estrategias dirigidas a mantener la motivación y fortalecer la percepción de autoeficacia: 1) Autoobservación y autorregistro, 2) control de estímulos, 3) autoinstrucciones, detención del pensamiento, 4) manejo de contingencias, 5) contratos conductuales, 6) técnicas de solución de problemas y administración del tiempo y 7) Prevención y solución de posibles interferencias.

La Tercera fase está orientada a consolidar los cambios logrados, previniendo recaídas y facilitando recursos para subsanar fallos. El autocontrol desarrollado por el cliente deberá facilitar el mantenimiento de las conductas deseables e ir disminuyendo en la medida en que los hábitos se vayan consolidando.

Conviene mantener un relativo estado de alerta durante un periodo de tiempo suficientemente largo, y en especial, ante circunstancias que puedan propiciar una recaída, con objeto de minimizar riesgos.

A lo largo de estas fases, las técnicas de auto-observación y autorregistro desempeñan un papel muy importante:

Por la información que aportan al psicólogo sobre el progreso, estancamientos o retrocesos del cliente, posibilitando una evaluación precisa y continuada.
Por la contribución al desarrollo de la percepción de control de la persona implicada en su propio cambio conductual.

En líneas generales, el trabajo del psicólogo consiste en aplicar técnicas de Modificación de la conducta utilizadas en otros problemas, con las adaptaciones necesarias a cada caso particular, en algunos casos dirigida a un cliente en concreto, o a entrenar a otras personas cuya colaboración es necesaria, o participar de programas preventivos.

2.1 Evaluación conductual

La evaluación precisa y objetiva de la conducta alimentaria y de los estímulos que la rodean reviste una importancia crucial, ya que, generalmente, las personas tienden a estimar de forma subjetiva y sesgada el grado en que la forma de alimentarse es adecuada o no. El criterio para determinar si se come “bien” o “mal”, suele cifrarse en las propias costumbres familiares, con independencia de si estas son adecuadas, o no, a los requerimientos nutricionales de la persona. También se incluyen comportamientos relacionados con las normas de urbanidad.

La evaluación del comportamiento alimentario debe explorar aspectos tales como la cantidad y cualidad de los alimentos, la frecuencia, el estilo de alimentación, las circunstancias emocionales, las opiniones, conocimientos y creencias del sujeto y los aspectos más relevantes de la historia de aprendizaje en este contexto.

Tabla 8.5 Variables que conviene considerar en la evaluación del comportamiento alimentario

Composición de la dieta	Cantidad, cualidad, calidad y variedad de los alimentos y su forma de preparación
Frecuencia de la ingesta	Número de veces que come; frecuencia de consumo de los distintos alimentos
Duración	Tiempo destinado a comer
Forma de comer	Masticación, estilo más o menos impulsivo o controlado de ingerir los alimentos, grado en que se disfruta o se come de forma mecánica
Estímulos ambientales que rodean la conducta de comer	Horario / lugar en que se come, presencia o no de otras personas al comer, estímulos señalizadores y distractores
Grado de apetito	Percepción subjetiva del hambre con que se inicia la conducta de comer
Estados emocionales	Estado de ánimo y su relación con el aumento o disminución de la ingesta y la forma de consumir los alimentos
Historia de aprendizaje	Costumbres, creencias y actitudes, adquiridas en la vida, sobre la alimentación
Accesibilidad de los alimentos	La relación costes / beneficios determina la accesibilidad a ciertos productos. Coste: aspectos económicos, tiempo y esfuerzo de preparación Beneficios: nutricionales y hedónicos

Una vez hecho esto conviene evaluar el grado de riesgo que implican en cada caso, así como los aspectos que facilitan o dificultan su modificación y mantenimiento. Esto es importante para decidir los objetivos de la intervención, ya que no es posible –ni deseable- modificar todos los comportamientos alimentarios de las personas y, menos aún, hacerlo de forma simultánea.

Pueden servir de orientación para elaborar las cuestiones más relevantes de cara a la evaluación aunque estén destinados a problemas más específicos: Entrevista estructurada (EDE) y el Cuestionario de Sobrepeso, (Fernández y Vera).

Una primera aproximación puede verse facilitada por un instrumento sencillo en el que se reflejen los comportamientos más comunes, y que proporcionará una idea global que permitirá o desestimar la intervención psicológica o constituirá el punto de partida para una evaluación más precisa y la posterior modificación. (Ver Tabla 8.6 Pág.382-383). Los datos que proporciona este instrumento proporcionan una idea global del comportamiento alimentario, que servirá para desestimar la intervención o decidir profundizar y recabar más información sobre determinadas conductas.

Así mismo puede recurrirse a algunos instrumentos específicamente elaborados para evaluar la frecuencia de consumo de ciertos alimentos, que aportan información útil en algunos casos, ya que las puntuaciones obtenidas facilitan una orientación acerca del grado de adecuación de la ingesta. (Ver Tabla 8.7 Pág.384). Estos datos no aportan información sobre otras cuestiones relevantes.

Los datos como forma de comer, lugar de comidas, se obtiene mediante una entrevista estructurada, cuyas preguntas suelen basarse en las que proponen Fernández Vera y en el Cuestionario de Sobrepeso.

El procedimiento más específico y adecuado para la evaluación en este contexto es la observación directa de las conductas y de las circunstancias que las rodean. Cuando se trata del comportamiento alimentario infantil, los padres habrán de ser entrenados, pero si el cliente es un adulto o incluso un niño mayor, la auto-observación y el autorregistro (periodo de 15 días mínimo) son los indicados. (Ver Tabla 8.8 Pág. 385)

Los autorregistros proporcionan información no sólo de la frecuencia con que se consumen ciertos alimentos, sino de las posibles relaciones entre ésta cuestión y el lugar donde se come, el hambre, la cantidad y los componentes de la dieta. (Ver Tabla 8.9 Pág. 387)

La observación de conductas relacionadas con la alimentación es un procedimiento insustituible cuando se trata de evaluar a niños pequeños. Los adultos son los encargados de la observación y el registro, contribuyendo por otro lado a modificar algunas apreciaciones sesgadas de los adultos implicados en el potencial problema e identificar comportamientos implicados en la consolidación de la conducta alimentaria del niño. En esta línea Gavino sugiere evaluar las circunstancias que rodean la conducta de comer: los estímulos externos asociados con la comida, el hambre con que se accede a la mesa o el estado de ánimo. (Ver Tablas 8.10 y 8.11 Pág. 387-388)

Finalmente conviene recabar información acerca de las costumbres alimentarias familiares, las creencias que el sujeto tiene acerca de las relaciones entre la conducta alimentaria y la salud, etc. Pero además es importante conocer hasta qué punto considera relevante implicarse en el cambio de su comportamiento, y en cuantas ocasiones se ha propuesto algún objetivo de este tipo. Esta información puede recabarse mediante entrevista o cuestionario sencillo. (Ver Tabla 8.12 Pág. 389)

Otros datos de interés pueden referirse al estilo de vida, horarios, o a la destreza y placer culinarios, aspectos que suelen afectar a las conductas alimentarias habituales y que convendrá tener presentes a la hora de diseñar estrategias de intervención.

2.2 Estrategias psicológicas en la primera fase de un programa de modificación del comportamiento alimentario habitual

Una vez identificadas las conductas que podrían considerarse como objetivos, la primera tarea del psicólogo es favorecer la disposición del cliente a implicarse en el proceso de cambio.

Sin la motivación adecuada, tanto en intensidad como en consistencia, sería muy improbable la implicación consciente y activa del cliente en las acciones dirigidas a modificar su conducta alimentaria de forma estable. Según Knapp este estado motivacional parece depender de:

Que la persona perciba que es vulnerable a los problemas que se derivan de su conducta alimentaria habitual.
Que valore dicha conducta como perjudicial para su salud y que, en consecuencia, desee modificarla.
Que considere que estos comportamientos habituales son realmente perjudiciales y, en consecuencia, que desee sustituirlos por otros más saludables.
Que estime que los cambios de su conducta alimentaria pueden contribuir eficazmente a la reducción de los riesgos de contraer ciertos trastornos orgánicos y a aumentar su salud y bienestar.
Que se considere capaz de llevar a cabo el programa de modificación de su conducta alimentaria.

Desde diversos planteamientos teóricos (Modelos de Creencias sobre la salud, Teoría de la Acción razonada) se ha enfatizado la importancia de tomar en consideración el papel que desempeñan las creencias, actitudes y valoraciones de las personas en los cambios de conducta y en la estabilidad de éstos. En un estudio Bermúdez y Lasa han encontrado que la contribución de la actitud a la modificación de la conducta era menos significativa de lo esperado, destacando, en cambio, la relevancia del balance costes/beneficios y de la percepción de autoeficacia, e incluso la percepción de vulnerabilidad parecía incidir sobre los restantes procesos, especialmente sobre la toma de decisiones, estando mediada, en cualquier caso, por la percepción del balance costes/beneficios.

A pesar de su importancia, estas cuestiones no suelen recibir la atención que merecen, reduciéndose la actuación psicológica, en muchos casos, a facilitar información nutricional y a persuadir al cliente de la conveniencia de introducir ciertos cambios en su comportamiento alimentario.

Sin embargo, el conocimiento psicológico ofrece múltiples estrategias, específicamente dirigidas al ámbito cognitivo y motivacional, que pueden ser de gran utilidad en la modificación de conductas habituales. Buceta propone la utilización de matrices de decisión para establecer objetivos y la previsión de posibles dificultades que interfieran con el logro.

Entre las estrategias más adecuadas en ésta fase dirigida al ámbito cognitivo y motivacional están:

Facilitar al cliente la información necesaria y ajustar sus expectativas;
Tomar decisiones;
Establecer objetivos, previniendo posibles dificultades;
Planificar el programa de cara a la segunda fase.

Con estas estrategias, se pretende desarrollar el estado motivacional y la percepción de autoeficacia necesarios para que el cliente se comprometa con las tareas del programa.

Información y ajuste de expectativas

La primera estrategia de intervención psicológica consiste en proporcionar al cliente la información necesaria sobre las conductas alimentarias y su relación con la salud. Al cliente se le debe proporcionar la información necesaria sobre las conductas alimentarias habituales y su relación con la salud. Conviene no presuponer que el cliente dispone de la información alimentaria correcta.

Hay que tomar en consideración, la composición de la dieta adecuada a cada persona, la forma de preparación de los alimentos o el coste económico de una dieta saludable, en contraposición con el consumo de productos menos recomendables.

Pero además de esta información, es importante facilitar al cliente la que atañe a los aspectos esenciales de la conducta alimentaria, con objeto de favorecer la comprensión de la naturaleza del comportamiento alimentario habitual, y el papel que desempeñan en ésta los estímulos antecedentes y consecuentes, tanto de carácter interno como interno.El conocimiento sobre los principios básicos de la Modificación de conducta puede ayudar al cambio de ciertas creencias y expectativas inapropiadas.

De manera específica, esta información puede resultar crucial para modificar la idea generalizada sobre el papel que desempeña la fuerza de voluntad en la conducta habitual. Creencia que suele constituir uno de los obstáculos más frecuentes en los cambios de comportamiento y uno de los argumentos más utilizados como justificación. Para este cometido puede resultar muy útil algún texto de carácter divulgativo, como el de Labrador, en el que se muestran las diferencias entre voluntad y autocontrol.

Así mismo es importante el trabajo relacionado con el ajuste de expectativas, incluyendo en este apartado la previsión de posibles dificultades que puedan interferir en el logro de los objetivos, y las alternativas para resolver estos problemas en caso de presentarse.

El propósito fundamental de la intervención informativa y de ajuste de expectativas es el de lograr el estado motivacional idóneo en relación con el proceso de cambio del cliente. La base de este estado motivacional radica en la implicación activa y el sólido compromiso del cliente respecto de los objetivos del programa. No se trata de animar y convencer al cliente sobre la conveniencia de introducir ciertos cambios, sino de favorecer el proceso decisional, incidiendo en los criterios que sustentan la toma de decisiones consciente y deliberada con arreglo al balance costes/beneficios.

Dentro de este apartado, conviene tener presente algunos errores comunes:

Desarrollar falsas expectativas sobre los beneficios del cambio, ya que si éstos no son fácilmente apreciables, puede inducir al abandono del programa por parte del cliente.
Omitir o minimizar los costes a corto plazo, enfatizando los beneficios a largo plazo, con objeto de propiciar una percepción favorable respecto del cambio de comportamiento alimentario, lo que conlleva el riesgo que el cliente se enfrente con los costes, al inicio del programa, prevaleciendo estos sobre los beneficios.
Minimizar la importancia de los posibles efectos positivos del cambio en la conducta alimentaria.
Enfatizar los riesgos de ciertas conductas, potenciando la percepción de vulnerabilidad, lo que puede propiciar la aparición de respuestas de evitación, o de creencia de “invulnerabilidad personal”, aspectos que se han considerado como los peores predictores del cambio.
Obviar la importancia de que el cliente valore, realmente, que puede cambiar su comportamiento alimentario. Conviene subrayar que los objetivos que se propongan sean percibidos como algo viable y al alcance del cliente, lo que favorecerá la percepción de autoeficacia de extraordinaria importancia en el proceso de modificación y consolidación de las conductas-objetivo.

Estrategias para la toma de decisiones

Implicar al cliente en la elección de los objetivos tiene una importancia vital y relevante en el proceso de cambio para lo cual es importante la adaptación de las matrices de decisión.

Las estrategias que se describen están orientadas a los aspectos cognitivos y motivacionales. Estas estrategias constituyen un complemento adecuado a la información facilitada previamente y al ajuste de expectativas, y desempeñan relevantes funciones.

a) Hojas de balance

Estos instrumentos, resultan muy adecuados en el contexto de la modificación del comportamiento alimentario, ya que facilitan el proceso de sopesar las repercusiones (negativas y positivas) que conlleva la modificación de conducta, tanto para el propio cliente, como para los que le rodean. La utilización de esta estrategia, previa a la aplicación de la matriz de decisiones, predispone al cliente para obtener el máximo provecho en la etapa decisional.

Las hojas de balance suponen un tipo de contabilidad subjetiva, en la que el cliente anota los saldos positivos y negativos en relación con las ventajas e inconvenientes que el cambio de conducta puede tener, así como el grado de aprobación-desaprobación que tendría dicho cambio, tanto desde su entorno social, como de sí mismo. (Ej.: Tabla 8.13 Pág. 396)

El balance puede resultar favorable o desfavorable, si resultase desfavorable a la modificación de la conducta en cuestión, habrá que tener en cuenta estos datos, bien sugiriendo algunas posibilidades no consideradas, bien posponiendo la intervención. Incluso cuando resulta favorable, no implica, necesariamente, que la persona esté dispuesta a comprometerse con el cambio, por lo que será conveniente trabajar en esta dirección con otras estrategias.

b) Matrices de decisión

Estos instrumentos tienen un extraordinario valor práctico, ya que facilitan el proceso de identificación y valoración de las diferentes alternativas, propiciando la implicación activa del cliente en el proceso decisional. Es una estrategia psicológica que contribuye a desarrollar y estabilizar la motivación del cliente, necesaria para comprometerse con los cambios conductuales, propiciando la percepción de autocontrol y constituye una excelente alternativa a la hoja balance.

Es importante mantener el diseño de esta matriz, tal como ha sido propuesta por su autor, ya que facilita la percepción intuitiva de la relación causal entre los costes y los beneficios. (Ver Tabla 8.14 Pág. 397)

Ayudado por el psicólogo, el cliente deberá formular 3 o 4 posibles objetivos, anotando los beneficios y costes correspondientes tanto a corto como a medio y largo plazo.

Los contenidos enmarcados en el rectángulo que abarca los costes a corto plazo y los beneficios a medio y largo plazo, tienen gran importancia, ya que el cambio de conducta suele comportar un balance negativo a corto plazo, por lo que subrayar, junto a los costes de esta etapa, los beneficios de la siguiente, permite disponer de una perspectiva global más favorable.

El cliente tiene presentes las dificultades reales con las que tendrá que enfrentarse en primer lugar, por lo que su decisión no estará fundamentada en ideas falsamente motivadas.

Establecimiento de objetivos

Una vez que el cliente ha tomado una decisión sobre la alternativa que estima más conveniente, en función del balance coste/beneficio, el paso siguiente supone determinar los objetivos de forma precisa. El establecimiento de objetivos:

Contribuye a consolidar el estado motivacional del cliente, facilitar la planificación del programa de intervención psicológica y establecer criterios para evaluar el proceso de intervención conductual.
Algunos objetivos pueden ser muy sencillos de lograr (sustituir las grasas saturadas por grasas insaturadas, incorporar a la dieta vitamina A o vitamina E).y no por ello menos relevantes para la salud. En cambio cuando se trata de metas complejas puede ser muy útil diferenciar entre:
- Objetivos de realización: consisten en conductas cuya ejecución depende exclusivamente de la persona.
- Objetivos de resultado: Se refieren a las consecuencias que se derivan de haber llevado a cabo el comportamiento correspondiente a los objetivos de realización. Son los logros alcanzados. (Tabla 8.15 Pág. 400)
Es el momento adecuado para desmitificar la idea de la “fuerza de voluntad”. El cliente debe ser informado de que existen estrategias psicológicas que permiten sortear el obstáculo del voluntarismo y que permiten obtener mejores resultados con menos desgaste personal. Para contribuir a la elección pueden discutirse todos los aspectos reflejados por el cliente en la hoja de objetivos. (Tabla 8.16 Pág. 401)

Asimismo, conviene precisar algunas cuestiones relacionadas con los objetivos:

Fecha establecida como límite para lograr estas conductas de forma habitual
Criterios mediante los cuales se evaluará la medida en que se han alcanzado.
Frecuencia y cantidad del consumo de verduras y frutas
Número de incumplimientos mensuales que se pueden considerar aceptables.

El trabajo realizado con estos instrumentos contribuye eficazmente, a valorar el interés y la viabilidad de los objetivos, y facilita la evaluación del programa, al proporcionar criterios específicos para determinar hasta qué punto se han alcanzado las metas propuestas.

El diseño de estos instrumentos puede y debe adaptarse a las características de cada cliente, pero, en cualquier caso, habrán de conservarse los contenidos esenciales y, sobre todo, la forma de realizar esta tarea.

Aunque éstas técnicas se proponen dentro de la primera parte del programa pueden ser muy útiles en otros momentos de la intervención.

2.3 Estrategias psicológicas en la segunda fase de un programa de modificación del comportamiento alimentario

Una vez establecidos los objetivos, y habiendo constatado que el cliente posee el nivel motivacional necesario para abordar la siguiente etapa, puede elaborarse el plan de trabajo.

El propósito de esta segunda fase puede cifrarse en aumentar la frecuencia del consumo de ciertos alimentos o en disminuirla, en acelerar o moderar el ritmo de ingesta, en controlar los estímulos que inhiben o activan el deseo de comer, en enseñar conductas alimentarias correctas y saludables a los niños para prevenir trastornos posteriores. Las estrategias y técnicas utilizadas en cada caso, habrán de ser seleccionadas en función de las características del problema y de las personas a quienes van dirigidas.

El control de circunstancias antecedentes, incluyendo conductas interferentes, el manejo de contingencias (tanto positivas como negativas), y el control de la propia conducta alimentaria, constituyen las piezas centrales en torno a las cuales se articulan las técnicas y estrategias psicológicas más convenientes en cada caso.

2.4 Ejemplos de aplicación de estrategias psicológicas para la modificación de conductas alimentarias

Estrategias para instaurar el hábito de desayunar adecuadamente

En los últimos años se observa la tendencia a reducir, e incluso a eliminar, esta primera ingesta diaria. Ello conlleva consecuencias negativas: Disminución de la fuerza muscular y de la resistencia, descenso en las capacidades atencionales y de funcionamiento intelectual, inquietud motriz, etc.

La ausencia de señales de hambre a primera hora del día, induce a muchos a no desayunar o a hacerlo de forma insuficiente. Algunos justifican la omisión o insuficiencia del desayuno en función de la falta de tiempo.

La falta de apetito puede relacionarse al hecho de levantarse con el tiempo justo, así, no sólo no se perciben señales de hambre sino que no se concede la posibilidad de comprobar su presencia.

Las estrategias psicológicas adecuadas serán diferentes en cada caso, aunque pueden existir aspectos comunes para favorecer la conducta de desayunar correctamente: (Tabla 8.18)

Dejar preparado, la víspera, todo lo necesario para el día siguiente, especialmente la mesa del desayuno.
Poner el despertador media hora antes de lo habitual
Realizar las tareas de forma ordenada pero sin apresuramientos
Activar la percepción de sensaciones placenteras
Comprobar que se dispone de tiempo para tomar el desayuno con tranquilidad
Centrar la atención en las características de los alimentos detectando las diferencias entre unos y otros.
Evitar las discusiones y conversaciones estresantes mientras se desayuna.
Destinar un momento posterior al desayuno para pensar en cómo afrontar los problemas de la jornada
Anotar en una hoja el grado de placer percibido durante el desayuno.
Recordar las sensaciones gratificantes relacionadas con la conducta de desayunar

Estas estrategias pueden requerir un trabajo minucioso por parte del psicólogo que, en algunos casos, tendrá que entrenar al cliente a percibir sensaciones placenteras que le pasan inadvertidas, o ayudarlo a planificar las acciones para un mejor aprovechamiento del tiempo. Proponer las discusiones o pensamientos estresantes para después del desayuno, requiere por una parte, establecer el momento para esos asuntos y por otra implementar la técnica de detención del pensamiento.

Si este problema se presenta en los niños, el entrenamiento de los padres es crucial, correspondiéndoles a ellos la tarea de crear los antecedentes más favorables para que los niños adquieran ese hábito. Otra estrategia consiste en asociar un estímulo con las señales de hambre, cuando estas se producen de forma espontanea, con objeto de que la presentación de dicho estímulo suscite la percepción de apetito.

En casos de falta de apetito matinal puede recurrirse a procedimientos de condicionamiento temporal graduales, para que se vaya adelantando progresivamente el momento en que se perciben señales de hambre. (Tabla 8.19 Pág. 407)

El reforzamiento directo, social o material, suele requerir que los adultos conozcan y dominen la aplicación de estas técnicas, reservando las palabras de elogio, sonrisas o juguetes, para después de que el pequeño haya terminado de comer, o utilizándolos en un programa de aproximaciones sucesivas previamente diseñado.

Un caso frecuente de conducta de ingesta excesiva controlada por el estímulo: “ver la televisión”

Numerosas conductas alimentarias han adquirido una vinculación con ciertos estímulos, de forma que la presencia de éstos desencadena el deseo y la acción de comer. La costumbre de ver la televisión durante las comidas puede constituir una de las vías más rápidas para la obesidad, tanto en niños como en adultos, influyendo además de forma negativa en otros aspectos relevantes de la conducta alimentaria (ritmo, masticación insuficiente, retraso de la higiene bucal...)

Evidentemente la forma más eficaz de resolver este problema consiste en eliminar el estímulo desencadenante, esto es, suprimir el televisor durante unos meses. (Es importante analizar ventajas e inconvenientes, ya que al principio puede generar un rechazo directo)

No se trata de plantear “recetas magistrales” al cliente, sino de analizar con él las posibles alternativas a cada uno de los problemas o dificultades que suelen surgirle en este contexto, desarrollando la percepción de autocontrol y la utilidad de poner en práctica las estrategias seleccionadas, para vencer sus dificultades específicas. También es importante la conducta de las personas que conviven con el cliente, de forma que esta puede dificultarla o facilitarla.

Estrategias para eliminar las conductas de comer ante el TV. (Tabla 8.20)

Desayunar, almorzar y cenar, sentándose a la mesa y manteniendo apagado el televisor
Centrar la atención en percibir las diferencias de textura, sabor, olor y temperatura de los alimentos, detener la vista en su aspecto, anticipando el disfrute de saborearlos
No comprar productos de fácil consumo que puedan constituir una tentación al sentarse a ver la televisión.
Sentarse a ver la televisión después de haber comido y eliminado cualquier señal de hambre o de sed.
Cada vez que se sienta el deseo de comer, viendo la televisión, enfocar la atención a la película que se está proyectando.
Levantarse del sillón durante los anuncios, aprovechando para organizar las cosas necesarias para el día siguiente, desmaquillarse, tender la ropa...
Si el deseo de comer es irrefrenable, puede saciarse siempre que se haga sentado a la mesa y fuera de la habitación donde está encendido el televisor, pero no durante el tiempo de la publicidad.
Colocar, junto a los alimentos, un recipiente con algún producto de olor desagradable (amoniaco)
Anotar el deseo de comer, en el mismo momento en que aparece, indicando su intensidad y si se ha controlado o no.
Autorreforzarse, en el caso de haber controlado la conducta de comer.

Otro caso común de la ingesta excesiva: “cuando estudiar produce un hambre terrible”

Especialmente cuando las personas se enfrentan a una tarea estresante (un examen, redactar un informe) es frecuente la aparición de comportamientos de evitación (levantarse constantemente, telefonear a múltiples personas, ordenar los papeles y la imperiosa necesidad de comer cosas ricas.

En estos casos, pueden actuar como desencadenantes de la ingesta inadecuada, tanto los estímulos ambientales (la mesa de trabajo) como la percepción de las señales de ansiedad fisiológicas, cognitivas y motrices, vinculándose entre sí de forma consistente. Las estrategias psicológicas para resolver este problema son similares a las propuestas para la conducta de comer ante el televisor, con la introducción de alguna técnica adicional (Tabla 8.21):

Sentarse ante la mesa de trabajo después de haber comido en el lugar habitual.
Eliminar de la mesa de trabajo todos los objetos innecesarios para la tarea que se ha de realizar y, de forma especial, cualquier producto de consumo alimentario (chicles, caramelos, galletitas, refrescos, etc.)
Preparar los materiales necesarios para el trabajo en cuestión y planificar las acciones que se han de llevar a cabo para aumentar la eficiencia, asignándoles un período de tiempo adecuado a cada uno de los objetivos establecidos en el plan, incluyendo breves descansos cada dos o tres horas.
Utilizar la técnica de detención del pensamiento cada vez que aparezca la idea de comer algo, e inmediatamente, reenfocar la atención sobre el objetivo de la tarea en ese momento, autorreforzándose por haber llevado a cabo esta secuencia de control.
Al concluir cada período de tiempo establecido, revisar el progreso alcanzado y reajustar el plan, si fuera necesario.
Si se han alcanzado los objetivos previos al momento de descanso, aprovecharlo para salir de la habitación, pudiendo beber o comer algo, en las zonas de comer, pero nunca en la sala donde se trabaja.
Evaluar el rendimiento en relación con la tarea y con el control de la conducta de ingesta.
Autorreforzarse en el caso de haber logrado los objetivos de control y, por supuesto, los correspondientes a la tarea.

Alguno de los pasos propuestos puede requerir el entrenamiento del cliente en la comprensión y dominio de ciertas habilidades: Planificación de trabajo, aprendizaje de la técnica de detención de pensamiento, para controlar la activación fisiológica,. Adiestramiento para evaluar el rendimiento en el estudio.

Estrategias psicológicas para modificar conductas alimentarias por defecto

Los déficits han recibido escasa atención, excepto en lo que atañe a la anorexia y a la modificación del comportamiento alimentario infantil, obviando el hecho de que este problema afecta también a otros sectores de la población, especialmente a ancianos y a las personas que viven solas. En este contexto el exceso de fatiga, algunos estados de ánimo y la soledad, constituyen ejemplos de factores que pueden contribuir a este tipo de trastorno.

En relación con la inhibición de la conducta alimentaria originada por exceso de fatiga las estrategias utilizadas son las siguientes:

La planificación de actividades, de forma que se inserten la mayor parte de las tareas culinarias en momentos del día o de la semana en los que su realización no implique un coste tan elevado en cuanto a esfuerzo.
Estrategias para incrementar la percepción de los aspectos gratificantes de la comida (ejercicios de ensayo en imaginación que permitan anticipar el disfrute y la agradable experiencia reparadora que supondrá la comida).
La imaginación (recrearse en el aroma, el sabor y la apariencia de una cena exquisita) y el diálogo interno puede ser de gran utilidad. El autodiálogo adecuado puede contribuir a la sustitución de un estado general negativo por otro más confortable.

En lo que atañe a la ansiedad y a otros estados emocionales desagradables, como la ira, es aconsejable:

Orientar las acciones al control emocional, bien recurriendo a técnicas para reducir la activación fisiológica (respiración, relajación, detención del pensamiento) o a conductas distractoras y gratificantes, que faciliten la interrupción de la actividad cognitiva (un baño, ejercicio físico, etc.
Esta cuestión reviste una doble importancia: por una parte, por lo que supone el propio control emocional, con las consecuencias favorables que comporta (bienestar personal, precepción de autoeficacia, autoestima) y, por otra porque activar el deseo de comer en presencia de una emoción de cierta intensidad, podría vincular ambas conductas, generando un potencial problema en el futuro.
Sólo una vez lograda la reducción de la intensidad emocional, sería el momento de activar el deseo de comer, si éste no se manifestase de forma espontánea se puede recurrir a las mismas estrategias que en el caso de la fatiga.

Cuando la desgana alimentaria se relaciona con la soledad:

Conviene descartar la presencia de estados de ánimo depresivos, antes de abordar otras cuestiones más vinculadas con la comida.
Explorar los pensamientos que acompañan a la desgana para sustituirlos por otros más adecuados. Es frecuente encontrar pensamientos negativos, abatimiento y desánimo, relacionados con la falta de compañía y por la valoración subjetiva que hacen de esta circunstancia.
Excepto en los casos de depresión, pueden ser útiles algunas estrategias de enfoque atencional para captar estímulos desencadenantes de la conducta de comer que pueden pasar inadvertidos. El hecho de revisar recetas de cocina ilustradas, vídeos, etc. puede favorecer las señales de apetito y activar las conductas culinarias y el consumo apropiado de alimentos. Animar al aprendizaje de recetas sencillas modifica la percepción del coste, atribuida a las tareas de cocina, sustituyéndola por la de beneficio asociado al disfrute de esta actividad.

En definitiva algunas estrategias que pueden resultar útiles en este contexto provienen del conocimiento acumulado por la Psicología en relación con la modificación de conducta en otros ámbitos. La clave está en el propósito específico que se pretenda alcanzar (enfocar la atención sobre unos estímulos en lugar de sobre otros, introducir pensamientos incompatibles con los que interfieren en el buen funcionamiento de la persona, activar la conducta, etc.).

Otro problema de la conducta alimentaria por defecto se refiere al bajo consumo de ciertos nutrientes (frutas y verduras). Las estrategias a utilizar son:

La información nutricional, puede ser clave a la hora de favorecer su consumo, ya que en muchos sectores se valora este tipo de alimentos como poco nutritivos o asociados a las dietas de adelgazamiento.
Hacer un listado jerarquizándolas en función de su preferencia.
Comenzar introduciendo las más apetecibles
Condimentarlas de forma diferente a lo habitual.
Poner a continuación de la verdura algún alimento por el que se sienta preferencia.
Enfatizar el valor nutritivo, tanto de forma manifiesta como encubierta.
Introducir de forma progresiva diferentes verduras y aumentar la cantidad en la dieta diaria.

Un resumen de las estrategias puede verse en la Tabla 8.22 Pág. 417

2.5 Prevención de recaídas

En la prevención de las recaídas es importante identificar los desencadenantes más probables, con objeto de preparar de antemano las soluciones correspondientes. Los cambios introducidos en la conducta alimentaria pueden verse afectados por múltiples causas, con el consiguiente riesgo de retornar a los malos hábitos precedentes (percepción de fracaso).

En la medida en que la intervención haya estado más orientada hacia el aumento del autocontrol de las personas, será más probable que éstas dispongan de recursos eficaces para prevenir o solucionar los problemas que pudieran surgir en el mantenimiento de sus hábitos alimentarios saludables.

2.6 Evaluación de los objetivos alcanzados

El conocimiento y destreza del cliente en relación con sus habilidades de auto-observación y dominio de las diferentes estrategias utilizadas para controlar por sí mismo su comportamiento alimentario, habrán sido evaluadas a lo largo de las sesiones de entrenamiento y aplicación de estos recursos.

Es Importante la evaluación a largo plazo de los objetivos alcanzados en relación a la conducta alimentaria y a la salud, entre ellos nos encontramos:

Control de la presión arterial, niveles de calcio, hierro, colesterol, grasa corporal, etc. (datos objetivos).
Disminución de resfriados, normalidad de las digestiones, eliminación de problemas de evacuación (reforzadores).
Valoración subjetiva del bienestar, energía, vitalidad y disfrute, así como la mejora del rendimiento intelectual o laboral (datos subjetivos).
Evaluación del autocontrol y de la autoeficacia percibida. Es un indicador de la estabilidad de los nuevos hábitos.