Concepto y caracterización general

Los términos de parafilias, desviaciones sexuales o trastornos de la inclinación sexual hacen referencia a una serie de comportamientos sexuales caracterizados por la excitación del sujeto ante objetos y situaciones que no forman parte de los patrones sexuales normativos. Existe dificultad para discriminar entre conductas sexuales normales y anormales. Un criterio clínico a considerar a la hora de establecer la normalidad o no de estas conductas, es el grado en que éstas interfieren el ajuste sexual de la persona dificultando el establecimiento de relaciones sexuales satisfactorias.

Otro criterio es si estas conductas representan una agresión o un peligro para el que lo practica, para la persona que es objeto de la práctica o para ambos. Esto es lo que pasa con las ofensas sexuales: exhibicionismo, voyeurismo, frotteurismo, la paidofilia, la violación, etc, que además son considerados delitos. En definitiva, siempre que ocurran de común acuerdo entre adultos y en privado, y siempre que no constituyan una violación de los derechos y libertades del otro.

Clasificación del DSM y criterios diagnósticos

El DSM-IV adopta el término parafilias (no desviaciones sexuales) y las define como un grupo de trastornos cuya sintomatología esencial es la presencia de necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes, de impulsos o comportamientos sexuales que generalmente suponen: 1) objetos no humanos, 2) sufrimiento o humillación propia o del compañero o 3) niños o personas que no consienten y que se presentan durante un período de al menos 6 meses. El diagnóstico debe hacerse sólo si el individuo ha actuado de acuerdo a estas necesidades o si le causan molestias marcadas.

Existen diversos grados de afectación. Para algunos, los estímulos parafílicos son necesarios siempre para la activación erótica. Para otros, estas preferencias parafílicas se presentan sólo en determinados momentos, siendo el individuo capaz de funcionar sexualmente sin este tipo de estímulos.

El DSM-III-R y el DSM-IV no distingue entre parafilias y ofensas sexuales, agrupándolas bajo un mismo epígrafe. Además, algunas ofensas sexuales como la violación o las agresiones sexuales no son clasificadas como parafilias, lo que pone de relieve más su carácter agresivo que su carácter sexual. Los trastornos incluidos bajo la categoría diagnóstica de parafilias en el DSM-IV son exhibicionismo, fetichismo, frotteurismo, paidofilia, masoquismo, sadismo, fetichismo transvestista y voyeurismo. Finalmente se incluye una categoría residual de parafilias no especificadas que debe usarse en aquellos comportamientos que constituyendo una parafilia no hayan podido ser clasificados en ninguna de las categorías anteriores. Ej: zoofilia, necrofilia…

Para que una persona sea diagnostica de algunos de estos trastornos, según el DSM-IV ha de cumplir los siguientes criterios diagnósticos: 1) durante un periodo por lo menos de 6 meses, intensas necesidades recurrentes y fantasías sexualmente excitantes ligadas a la parafilia, y 2) el individuo ha actuado de acuerdo a estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbado por ellas. El DSM-III-R ha incluido también criterios de gravedad: leve; el individuo se encuentra marcadamente afectado por las necesidades parafílicas recurrentes pero nunca ha actuado de acuerdo con ellas, moderada; en algunas ocasiones el individuo ha actuado de acuerdo con sus necesidades parafílicas, y grave; el individuo ha actuado repetidamente de acuerdo con sus necesidades parafílicas.

Con frecuencia estos sujetos presentan parafilias múltiples y en ocasiones pueden ser síntomas de otros trastornos mentales. En la mayor parte de los casos son comportamientos que no provocan malestar subjetivo (rara vez solicitan tratamiento). En una minoría pueden generar sentimientos de culpa, vergüenza y depresión.

Epidemiología

Las personas que lo padecen tienden a ocultarlo. Las parafilias se dan con mucha mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. Sólo el masoquismo se da en un elevado número de mujeres, pero incluso en este caso la relación es de 20 a 1. Hay varias hipótesis para explicar la preponderancia masculina.

En primer lugar se alude a que el hombre tiene un mayor impulso sexual, lo que facilita que fije la atención en una gama más amplia de objetos sexuales. Una segunda explicación gira en torno al mayor componente agresivo de los varones que puede explicar la adopción de conductas violentas ligadas al sexo, p. ej la violación. Estudios han tratado de establecer correlaciones entre los niveles de testosterona y conductas sexuales agresivas con resultados poco concluyentes. Por último, se habla de una mayor indefinición de la identidad sexual masculina y de menor capacidad de discriminación sexual en el hombre, que puede llevar a la exploración de estímulos sexuales diversos. En relación con la edad de inicio, las desviaciones sexuales suele aparecer en la adolescencia. En un 50% aparece antes de los 18 años.

Descripción clínica

Exhibicionismo

El exhibicionismo es una conducta caracterizada por la obtención de un alto nivel de excitación sexual a través de la exposición de los genitales a una persona normalmente desconocida, en un lugar público y sin que exista intento de una actividad sexual posterior. Ocurre casi exclusivamente en hombres. La conducta más típica es mostrar el pene en erección a una o más mujeres, con frecuencia adolescentes. Algunos autores han informado de exhibicionismo femenino.

El exhibicionismo debe distinguirse de la paidofilia: en ésta la exposición de los genitales es un preludio de una actividad sexual posterior con el niño. El exhibicionismo es la más común de las desviaciones sexuales. De un 30-50% de mujeres informan de haber sido alguna vez víctimas de un exhibicionista. Es además la desviación que más problemas tiene con la justicia: el 34% son detenidos alguna vez. Comienza normalmente en la adolescencia, con una prevalencia máxima entre los 20-30 años de edad. Ocasionalmente puede aparecer en hombres mayores de edad; en estos casos son personas sin pareja o que han sido abandonadas por éstas por problemas de impotencia. Es frecuente que se asocie a alguna otra desviación sexual. Las más comunes son el voyeurismo y la paidofilia.

Con frecuencia se asocia el inicio de estas conductas, con alguna experiencia de excitación sexual que se sigue a un episodio de exposición accidental (alguien le ve mientras se está vistiendo y tiene una erección). Otros autores lo asocian a las exposiciones ocasionales que pueden producirse durante los juegos infantiles del tipo “médicos y enfermeras”. El mantenimiento de esta conducta durante la edad adulta se podría explicar por la asociación entre dichos comportamientos o fantasías de exhibición con actividades de masturbación.

Algunos autores señalan que aunque la adquisición de estas conductas se establece bajo la influencia de un impulso sexual, en la edad adulta pierden su carácter sexual y adquieren un matiz compulsivo. McConaghy recurre a la teoría del mecanismo de terminación conductual para explicar estos hechos. Según esta teoría, cuando una conducta es muy habitual, se establece en el SNC un mecanismo denominado de terminación conductual. Éste se activa ante la presencia de estímulos asociados con la realización de dicho comportamiento, y si la conducta no es completada se produce un importante incremento de tensión subjetiva. Lo aversivo de esta sensación impulsa al sujeto a completar su conducta para que desaparezca la tensión.

Esto es consistente con estudios que señalan que un porcentaje elevado de sujetos informa de no obtener gratificación sexual durante sus exposiciones, no encontrando un motivo consistente para su conducta aparte de un sentimiento de compulsión. El exhibicionista es normalmente heterosexual, no existiendo diferencias entre el tipo de contactos heterosexuales que establecen los exhibicionistas y los sujetos heterosexuales normales.

Otros autores aluden a la alteración del cortejo: un experimento en el que se mostraba en películas a mujeres realizando conductas y movimientos no eróticos. En los exhibicionistas, la visión de estas mujeres producía una excitación sexual que no aparecía en el grupo de sujetos normales (en éstos, la ausencia de conductas eróticas o cortejo les previene de excitarse sexualmente). Respecto a las características de personalidad, se trata de personas retraídas, tímidas y dependientes, con déficit en habilidades sociales y heterosexuales.

Voyeurismo

La principal fuente de excitación del sujeto es la contemplación de personas desnudas o realizando algún tipo de actividad sexual. El voyeurista lleva a cabo dichas conductas de forma oculta y sin el consentimiento de las víctimas. La masturbación está con frecuencia asociada a este acto. Algunas de estas prácticas implican un importante riesgo de ser sorprendidos, que aumenta más su excitación y que los pone en peligro de ser arrestados. Esta conducta tiene un marcado componente compulsivo, y los sujetos informan de una intensa activación autonómica (aceleración de la tasa cardíaca, aumento de la sudoración) ante la aparición de estímulos relacionados con esta conducta.

Aparece predominantemente en hombres, normalmente heterosexuales. Existe alta morbilidad entre voyeurismo y exhibicionismo. Los voyeuristas solicitan tratamiento con mucha menos frecuencia que los exhibicionistas (son sorprendidos con mayor dificultad). Es importante distinguir entre voyeurismo y actividad sexual normal, la diferencia está en que la persona observada lo sabe. Algunos autores incluyen entre las práctica voyeuristas la contemplación del striptease, la utilización de pornografía, etc, siempre que ésta constituye una conducta recurrente o la principal fuente de excitación para el sujeto. Freund considera una variante del voyeurismo en modalidad auditiva, la escucha de cintas en las que una mujer describe sus sensaciones al masturbarse o conversaciones telefónicas.

Normalmente comienza en la adolescencia, y aunque en ocasiones tiene un carácter pasajero, con frecuencia tiene un curso crónico. Su inicio se asocia a la excitación obtenida después de haber observado a una mujer desnuda, una pareja haciendo el amor... Posteriormente el sujeto asocia estas fantasías a la masturbación y de esta forma se condiciona la excitación sexual a este tipo de estímulos. En cuanto a las características de la personalidad, suelen ser sujetos tímidos y con ciertas dificultades para el establecimiento de relaciones heterosexuales.

Frotteurismo

Consiste en la obtención de placer a través del frotamiento de los genitales contra el cuerpo de una persona desconocida y sin el consentimiento de ésta. El DSM-III-R incluye el tocamiento de otras partes de cuerpo. No es el preludio de una actividad sexual posterior. Los frotteurs realizan estas actividades en lugares públicos y concurridos (autobús, metro…). Normalmente va acompañado de una masturbación ante el recuerdo de este tipo de situaciones. Suele tener un carácter pasajero y se da con mayor frecuencia entre los 15-20 años. La aparición de esta conducta se asocia a la observación en otras personas y su posterior imitación. Respecto a las tasas de prevalencia existen muy pocos datos sobre este trastorno.

Fetichismo y transvestismo fetichista

El fetichista se excita sexualmente observando y/o manipulando objetos inanimados, normalmente ropa interior femenina, calzado, prendas de vestir diversas, pañales… Frecuentemente se masturban mientras sostienen, tocan o huelen el fetiche. Cuando la conducta del sujeto se limita a ponerse ropa del sexo contrario, no debe ser diagnosticada según el DSM-III-R del fetichismo, sino de fetichismo transvestista. Estos sujetos suelen tener ropa interior femenina para transvestirse cuando están solos, acompañando a la masturbación o cuando realizan el acto sexual con su pareja. Cuando el objeto que estimula sexualmente al sujeto es una parte o una deformidad del cuerpo humano, esta parafilia recibe el nombre de parcialismo y debe ser diagnosticada como parafilia no especificada.

Los fetichistas y fetichistas transvestistas son mayoritariamente hombres y heterosexuales. Algunos investigadores señalan la existencia de correlación entre fetichismo y sadomasoquismo. Con frecuencia, las prácticas sexuales con fetiches implican comportamientos sadomasoquistas (vestirse con ropas de caucho o goma altamente constrictoras). Apenas existen datos de la prevalencia de este trastorno no implica violación de las libertades y derechos del otro y que suele darse en privado, por lo que muchos fetichistas no acuden a tratamiento, y los que acuden lo hacen presionados por la pareja.

Respecto a su etiología, se alude a procesos de condicionamiento en el aprendizaje de esta conducta. Quizás el procedimiento más común es la incorporación del objeto fetiche a través de la imaginación a una situación de masturbación, por lo que la aparición de un orgasmo posterior fortalecerá la asociación de ese objeto con la sensación de placer. Para algunos autores esta explicación no es consistente con que la mayoría de los fetichistas informen de un fuerte interés desde su infancia hacia el objeto fetiche, a pesar de que los sujetos no suelan tener consciencia de dicho interés. Desde el punto de vista del libro estos datos son complementarios, ya que por ser el fetiche un objeto que desde siempre ha llamado la atención del sujeto es más fácil incorporarlo a la masturbación.

Se ha hablado de una asociación entre fetichismo y epilepsia temporal, aunque existe gran controversia. El transvestismo fetichista suele tener también su inicio en la adolescencia.

Paidofilia o pedofilia

Se refiere a la presencia de fantasías y conductas que implican la actividad sexual entre un adulto y un niño. El DSM-IV incluye otro criterio diagnóstico que hace referencia a la edad del niño y del adulto, indicando que es necesario que el sujeto tenga al menos 16 años y que sea al menos 5 años mayor que el niño. Además se debe especificar si la relación es heterosexual u homosexual, si se limita al incesto, si es de tipo exclusivo (sólo se da atracción sexual por niños) o de tipo no exclusivo (existe también atracción sexual por adultos).

Las conductas sexuales van desde el mero exhibicionismo o masturbación delante del niño hasta los besos, caricias, contactos oro-genitales y en algunos casos la penetración anal o vaginal. Normalmente no implica violencia física. El adulto suele ganarse el afecto y la simpatía del niño a través de premios, juegos… Suele ser una persona cercana o conocida. Se estima que una tercera parte de los abusos sexuales en la infancia son de carácter incestuoso.

Respecto a la orientación sexual de la paidofilia, algunos autores señalan que esta diferenciación es determinante, dado que los rasgos de personalidad y las conductas exhibidas por unos y otros son diferentes. En general podría decirse que la pedofilia homosexual suele tener un carácter más crónico y menos reactivo que la heterosexual.

Paidofilia heterosexual

  • Pocas víctimas

  • El sujeto es alguien conocido para las víctimas

  • Se realizan repetidos abusos con una misma víctima durante períodos prolongados de tiempo

  • La edad media de las víctimas es de 8 años

  • Se sienten atraídos también por las mujeres adultas

  • Suelen ser sujetos casados

  • La conducta comienza en la edad adulta de forma ocasional y en momentos de cierto estrés psicosocial

  • Suelen ser de clase social baja, estar en paro, problemas con el alcohol…

Paidofilia homosexual

  • Muchas víctimas

  • El sujeto suele ser un desconocido para las víctimas

  • No suelen tener más de una relación con cada una de las víctimas

  • La edad media de las víctimas es de 10 años

  • No se sienten atraídos por adultos del sexo opuesto

  • Suelen ser solteros

  • La conducta comienza en la adolescencia

  • Suelen ser personas acomodadas con un empleo estable, sin especiales problemas con el alcohol pero rehúyen las relaciones sociales

La presencia de actos sexuales con niños no es criterio suficiente para el diagnóstico de paidofilia. Se distingue este trastorno de casos en los que la relación sexual con el niño se da en un contexto de estrés psicosocial o como consecuencia de una situación de soledad o aislamiento, constituyendo un episodio aislado en la vida de un individuo que pre prefiere establecer relaciones con adultos, pero que utiliza al niño porque el adulto no está disponible.

Hay casos de relaciones con niños aisladas que no constituyen paidofilia en sujetos con retraso mental, trastorno orgánico de la personalidad, esquizofrenia o problemas de intoxicación alcohólica. Aquí la conducta está ligada a una disminución de la capacidad de juicio y del control de los impulsos.

Se sabe poco acerca de la prevalencia: aproximadamente en el 0,5% de las mujeres y en 5% de los hombres. El perfil típico es el de un hombre de mediana o avanzada edad, solitario, con dificultades para establecer relaciones heterosexuales. Normalmente no presentan ningún trastorno psicopatológico significativo, aunque suele tener baja autoestima y/o problemas de abuso de alcohol o de sustancias.

Se sabe poco acerca de la etiología, aunque hay varias hipótesis. Unas hacen referencia al aprendizaje de actitudes negativas hacia el sexo, a las experiencias de abuso sexual durante la infancia, a la presencia de sentimientos de inferioridad y de baja autoestima. La asociación posterior con la masturbación facilita el mantenimiento de la conducta. Así mismo, las situaciones de elevado estrés psicosocial pueden funcionar también como desencadenantes y mantenedores de la conducta. Otros hablan de un proceso de condicionamiento que no se extinguió con experiencias posteriores más gratificantes.

Sadismo y masoquismo

El sadismo se refiere a la necesidad de infligir daño a otra persona para excitarse sexualmente. El masoquismo implica la necesidad de ser humillado, atacado, maltratado, etc, para obtener placer sexual. Son trastornos con frecuencia aparecen juntos: muchos masoquistas se infligen daño a sí mismos, son los sadomasoquistas.

Para muchas personas normales de ambos sexos (25%) es sexualmente excitante proporcionar o recibir pequeñas agresiones cariñosas o someterse voluntariamente a ciertas fantasías de dominación-sumisión, por lo que existe un cierto componente sádico en la sexualidad normal. El DSM-III-R señalaba la necesidad de establecer el diagnóstico diferencial respecto a la violación u otro ataque sexual. Sólo un 10% de los violadores encuentra satisfacción en el sufrimiento de la víctima. En ocasiones, el sadismo está asociado a trastornos de la personalidad antisocial: estos individuos pueden cometer actos muy violentos y producir daños severos a sus víctimas.

Existe gran variedad de conductas sádicas y masoquistas: sujeción con ligaduras, golpes o latigazos, pisoteo del cuerpo... Hay una conducta a la que el DSM-III-R otorga atención especial por el peligro físico que conlleva: la hipoxifilia, que es la excitación sexual a través de la deprivación de oxígeno por medio de un nudo o una bolsa de plástico. La asfixia produce vértigo y mareos debido a la interrupción de la oxigenación arterial del cerebro y al aumento del dióxido de carbono. En ocasiones produce muerte. La prevalencia del masoquismo es más frecuente en mujeres, de hecho es la parafilia de mayor prevalencia en el sexo femenino.

Estas conductas suelen comenzar en la adolescencia y tienen un curso crónico. Es frecuente la asociación del sadismo y masoquismo con el fetichismo y el fetichismo transvestista. Es difícil encontrar una explicación etiológica. Se ha recurrido a procesos de condicionamiento. El primer modelo experimental de masoquismo es de Eroféieva: condicionó la respuesta alimenticia clásica a un estímulo eléctrico. En circunstancias especiales la estimulación aversiva puede convertirse en señal discriminativa de hechos agradables.

Pedersen indica que las etnias más proclives a estas actividades son los anglosajones y judíos, lo cual puede suponer que este tipo de conductas son más frecuentes en aquellas culturas en las que se reprimen las manifestaciones de agresividad, lo que explicaría su menor prevalencia en los latinos.

Otras parafilias y ofensas sexuales

Otras parafilia son la zoofilia, que se refiere a las relaciones con animales. Es frecuente en zonas rurales y aisladas, la coprofilia (heces), la necrofilia, que es con muertos pero es poco frecuente, o las llamadas telefónicas obscenas. Son pocos los sujetos que acuden a tratamiento por este tipo de problemas.

Etiología

Respecto a las causas biológicas, no hay evidencia empírica que avale la presencia de una causa de tipo biológico. Una de las hipótesis hace referencia a la presencia de niveles anormales de andrógenos, dado que pueden contribuir a una excitación sexual inapropiada. Los trabajos realizados aportan resultados contradictorios. Otra hipótesis sugiere la presencia de una alteración en el lóbulo temporal. Sin embargo, tampoco permiten confirmar estos hallazgos.

En cuanto a las causas psicológicas hacen referencia a la importancia de los procesos de aprendizaje. La hipótesis de condicionamiento clásico es defendida por la mayor parte de los investigadores. El aprendizaje se puede producir por la asociación accidental de un estímulo atípico con una sensación de excitación sexual. Esta asociación se refuerza por la repetición buscada de dichas situaciones por parte de sujeto y la inclusión de fantasías relacionadas con dicho estímulo durante la masturbación. Pero que un porcentaje significativo de sujetos normales informe de activación ante fantasías de actividades sexuales desviadas pero que no las realicen entra en contradicción con este modelo.

Otra hipótesis es la teoría de la terminación conducta. Esta teoría parte de dos hechos: 1) el carácter compulsivo que tienen muchos de éstos comportamientos (los propios sujetos informan de no poder contenerse de realizar éstas conductas) y 2) se quejan más de una respuesta de activación general que de una respuesta de activación sexual. Una hipótesis alternativa a este modelo es la de que dichos comportamientos tienen un carácter adictivo. Sin embargo, datos clínicos y la evidencia empírica no avalan esta hipótesis.

Otros autores conceptualizan desde una perspectiva etiológica las desviaciones sexuales como trastornos del cortejo. Freund cree que las conductas sexuales están biológicamente determinadas e identifica 4 fases en las interacciones sexuales humanas: 1) localización y evaluación de la pareja, 2) fase de interacción pretáctil, 3) fase de interacción táctil y 4) fase de unión genital. Pueden producirse anomalías en el patrón de activación de cada una de estas fases, produciéndose una exagerada intensificación del mismo. En el voyeurismo una alteración de la fase de localización y evaluación, en el exhibicionismo una alteración de la fase de interacción pretáctil, en el frotteurismo una alteración de la fase de interacción táctil y en la violación de la fase de unión genital.

También se ha enfatizado el papel que juega la imitación de modelos. Existe relación entre el ambiente familiar en el que se ha desarrollado el sujeto durante la infancia y la aparición sobre todo de ofensas sexuales y conductas de violencia. Gran parte de los ofensores sexuales han tenido una pobre socialización en la infancia y han presenciado repetidamente escenas de violencia en el hogar. Esto facilita el uso de la agresión como forma de interacción e impide el acceso durante la adolescencia a unas apropiadas relaciones sociales.

Desde otras perspectivas se ha subrayado la importancia de las actitudes y cogniciones acerca del sexo, que se van aprendiendo e internalizando a lo largo de todo el proceso de desarrollo. Finalmente, se ha aludido a que las desviaciones reflejan un déficit de habilidades de comunicación social y heterosexual.

Pautas generales de evaluación y tratamiento

Disponible próximamente.