3.4. Nivel epidemiológico

La investigación epidemiológica constituye el principal campo de aplicación de la estadística correlacional en psicopatología y el área más prometedora de los estudios correlacionales. La epidemiología aplicada al campo de la salud mental puede definirse como el método científico aplicado a estudiar los fenómenos de salud y enfermedad mental en las poblaciones, así como las condiciones, causas y circunstancias por las que se distribuyen en los distintos grupos sociales. El foco de atención prioritario se desplaza hacia la población.

Una investigación de este tipo exigiría delimitar la enfermedad objeto de estudio, definir la población con la que vamos a trabajar, determinar los factores que podrían subyacer en la elicitación del trastorno y establecer el periodo de tiempo transcurrido entre la exposición a la causa y la observación del efecto. La investigación epidemiológica conlleva un elevado coste de los proyectos, ya que se invierten una gran cantidad de individuos sanos, de ahí que esta dificultad pueda ser subsanada mediante diseños de investigación de doble fase.

En la primera fase se utiliza un procedimiento de selección (screening) para identificar la probabilidad que tienen los sujetos de ser casos y diferenciarlos de los no casos, es decir, se categoriza a la población en probable sano y probable enfermo. Se realiza mediante diferentes entrevistas estructuradas o semiestructuradas. Las pruebas de screening no sirven para efectuar diagnósticos, sino para clarificar casos de sospecha. En la segunda fase se pretende establecer un criterio definitivo de morbilidad. El objetivo consiste en establecer un diagnóstico y una catalogación más precisa de la entidad nosológica basada en la evaluación clínica de un equipo de expertos o en otro tipo de pruebas complementarias.

Uno de los estudios epidemiológicos más reconocidos es el Programa de Áreas de captación epidemiológica, que tiene como finalidad establecer la prevalencia de los trastornos mentales en la población general e identificar los factores etiológicos de riesgo.

Los estudios epidemiológicos se centran en los siguientes aspectos básicos:

• Establecer las dimensiones de mortalidad y morbilidad como una función de la persona, el lugar y el tiempo.

• Estudiar la magnitud y distribución de los problemas de salud mediante la estimación de las tasas de incidencia y prevalencia.

• Identificar los factores y grupos de riesgo subyacentes a la ocurrencia del trastorno.

• Identificar las causas de los trastornos.

• Identificar y definir síndromes.

• Describir la historia natural de la enfermedad en términos de inicio, duración, recurrencia y complicaciones.

• Clarificar los factores que influyen o incluso predicen el curso clínico del trastorno.

• Proporcionar información útil sobre los métodos más apropiados para su prevención y control.

La investigación epidemiológica

Hay 3 niveles de análisis: descriptivo, analítico y experimental. La epidemiología Descriptiva examina la distribución de los trastornos dentro de la comunidad. Se centra en 3 aspectos: las personas (quién): edad, sexo, clase social… el lugar (dónde): zona geográfica, lugar de residencia, clima… y el tiempo (cuándo): época del año, transcurso temporal del trastorno…

El elemento básico de medida es la tasa, es decir, la proporción de casos durante un periodo de tiempo determinado en una población dada. La tasa de incidencia se refiere al número de casos nuevos de enfermedad que ocurren en una población definida durante un tiempo determinado, usualmente 1 año. La tasa de prevalencia señala el número total de casos de un trastorno existentes en una población que se han acumulado a lo largo de un intervalo de tiempo concreto. En torno a este concepto se han diferenciado 3 tipos que varían en función del intervalo de tiempo empleado, como la prevalencia puntual (correspondiente al momento en que se ejecuta el estudio), la prevalencia de período (referida a un intervalo de un año o 6 meses) y la prevalencia vital (número de individuos de una población que han tenido un episodio del trastorno en algún momento de su vida).

Las tasas de incidencia y prevalencia son importantes para examinar las hipótesis etiológicas sobre el origen de la enfermedad, y los datos de la epidemiología descriptiva son importantes para establecer hipótesis que son posteriormente probadas a través de otros procedimientos metodológicos. La estimación precisa de las tasas de incidencia y prevalencia requiere una exacta definición acerca de la población de riesgo, el trastorno y el momento de enfermar.

La epidemiología analítica identifica causas asociadas a las tasas de incidencia y prevalencia. Estas causas son los factores de riesgo o condiciones que incrementan la probabilidad de que un individuo desarrolle un trastorno determinado. Hay 3 tipos de factores de riesgo. Los concomitantes sociales o demográficos constituyen el nivel más bajo de investigación epidemiológica. Pertenecen en gran medida al nivel de la epidemiología descriptiva. Son aquellos elementos que coexisten con algún tipo de trastorno: clase social, aislamiento social…

El segundo tipo de factor son los factores predisponentes, que están ligados a aspectos relacionados con la vulnerabilidad del organismo. Actúan durante periodos prolongados de tiempo o en etapas precoces de la vida. Según Cooper y Shepherd hay 3 modalidades de factores de predisposición: factores genéticos, factores prenatales o perinatales, que están relacionados con problemas intrauterinos, y factores psicosociales, que ocurren durante las edades tempranas de vida posnatal. Los factores precipitantes (ambientales) son aquellos que concurren momentos antes de desencadenarse el trastorno en cuestión. Un criterio básico es que se produzca una asociación significativa entre el inicio del trastorno y la presencia de un cambio ambiental claramente definido. Serían situaciones traumáticas de estrés (guerra), sucesos vitales estresantes (divorcio).

El conocimiento de los factores de riesgo permite establecer nuevos índices. La expectativa de riesgo es la probabilidad de un individuo de presentar un trastorno determinado siempre que esté expuesto al mismo durante el periodo de riesgo en el que suelen aparecer dichas alteraciones. La morbilidad es la capacidad de una población de presentar una determinada alteración o trastorno. Esto permite establecer tasas de aparición d nuevos casos y relacionarlos con las condiciones en que viven las poblaciones, así como para determinar la influencia que tienen los cambios sociales sobre los trastornos psicológicos.

El tercer tipo de investigación epidemiológica es la epidemiología experimental, que se vale en sus procedimientos del "experimento natural" donde la muestra de sujetos expuestos a un agente ambiental se compara con sujetos no expuestos. Por tanto, no son métodos experimentales propiamente dichos, pues rara vez se emplea la verificación de hipótesis causales.

Según Garrido, el principal objetivo de la epidemiología experimental es averiguar las causas de las enfermedades y evaluar la eficacia de las intervenciones psicológicas y de los programas de salud. Clasifica la epidemiología experimental según 3 tipos de diseños: ensayos clínicos aleatorizados, ensayos comunitarios aleatorizados y ensayos comunitarios no aleatorizados.

Métodos básicos de investigación epidemiológica

Las estrategias de la investigación epidemiológica básicamente emplean procedimientos retrospectivos (la obtención de datos se orienta hacia el pasado), transversales (centrado en un momento dado más o menos puntual) y prospectivos (la investigación se efectúa longitudinalmente conforme avanza en el tiempo). Mientras que la epidemiología descriptiva suele utilizar en gran medida métodos transversales y retrospectivos, la analítica y experimental se vale más de la metodología longitudinal.

Diseños de "muestreo de caso-control"

La característica definitoria de estos diseños consiste en que el grupo de casos, constituido por sujetos que comparten algún tipo de diagnóstico psicopatológico, se compara con un grupo control (sujetos clínicos o normales) respecto a alguna variable de interés. La designación de caso y de control se decide según tengan o no la enfermedad objeto de estudio.

Siguiendo las directrices para el proceso de selección, en primer lugar deberá utilizarse la totalidad de la población de "casos" o una muestra representativa de los mismos. En segundo lugar, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el inicio del estudio, debe ser lo más breve posible. Es preferible seleccionar sólo casos incidentes, individuos diagnosticados una vez iniciado el estudio. En vista de que los sujetos con historias largas de tratamiento no pueden ser representativos de los casos tratados en general, los estudios deberían incluir tanto pacientes de primera admisión como fuera posible. Un tercer factor de selección es que deberá primar un criterio multicéntrico, que según el cual el investigador deberá obtener información sobre pacientes atendidos en diversos centros. Finalmente, si la investigación requiere la cumplimentación de procedimientos complejos, los pacientes más graves deberán ser excluidos, ya que no podrán completar la tarea.

En relación con el grupo control, han de seleccionarse de manera que representen lo más fielmente a su grupo. El proceso de planificación y selección de los controles representa la etapa más importante del diseño. Por lo general, tanto los casos como los controles proceden de poblaciones distintas, y aunque los controles pueden extraerse de una población normal, también pueden provenir del ámbito hospitalario. Existen unas normas para seleccionar la muestra de controles: 1) los controles deberán tener las mismas posibilidades de estar expuestos a los factores de riesgo que los casos, 2) conviene excluir aquellos cuya asociación con el pretendido factor de riesgo sea elevado, 3) el grupo de controles deberá ser comparable con el de casos, y 4) la probabilidad de exposición de los controles al factor de riesgo deberá ser similar a la de la población general.

Existen problemas asociados a la estrategia de caso-control. Uno es que los grupos pueden diferir en muchas características además de las psicopatológicas. Otros tienen que ver con problemas asociados al empleo de sujetos clínicos, y además hay que mencionar el control de variables extrañas. Pero también hay aspectos favorables: 1) los estudios casos-controles se consideran relativamente rápidos en diseño y ejecución, 2) resultan relativamente poco baratos, 3) requieren comparativamente pocos sujetos, 4) denotan una carencia de riesgo para los sujetos y 5) permiten estudiar al tiempo múltiples causas potenciales de enfermedad, tanto como factores independientes como en interacción.

Pueden diferenciarse 4 diseños:

1. Evaluación transversal (transeccional). Se utiliza para identificar características clínicas o antecedentes de un trastorno. La evaluación se efectúa de forma transeccional, tanto en el grupo de interés como en el control. Es el más común.

2. Evaluación retrospectiva. Se emplea para identificar antecedentes de algún trastorno. Ha sido caracterizada como estrategia de "seguimiento hacia atrás". Se estudian características de los sujetos que ocurrieron antes de que se desarrollara el trastorno. La ventaja es que se basa en datos objetivos sobre los sujetos. Un inconveniente se refiere a los sesgos relativos a la formación de la muestra.

3. Seguimiento retrospectivo. Los sujetos han sido identificados con anterioridad al comienzo de la investigación. Posteriormente, los sujetos son localizados y evaluados en base a las características que se deseen investigar. Estos procedimientos se llevan a cabo para predecir y describir el curso del trastorno. Uno de los problemas es el sesgo de selección de las muestras (¿qué pacientes son los que pueden ser localizados?)

4. Seguimiento prospectivo. Los sujetos se establecen y evalúan al principio de la investigación, siendo posteriormente estudiados en periodos de tiempo previamente fijados. Está indicado para investigar el curso y evolución de un trastorno. A partir de este diseño es más factible algún tipo de inferencia de causalidad. Dificultad: mantener las muestras a través del tiempo.

Diseños de cohorte

Los diseños de cohorte se basan en el estudio de dos grupos de sujetos carentes ambos de la patología que se analiza, que difieren en el grado de exposición (expuestos o cohortes vs no expuestos o controles) a un factor de riesgo determinado y que son seguidos en el tiempo para comparar la incidencia en ellos de ciertas conductas patológicas. La finalidad es asociar el factor de riesgo con la aparición y desarrollo de la enfermedad. Se han empleado para inferir relaciones causales.

Hay 2 variedades de estudios de cohorte. En el diseño de cohorte prospectivo se identifican los cohortes libres de enfermedad en un momento dado (B) en función de la exposición diferencial a algún factor de riesgo (FR), y se siguen longitudinalmente en el tiempo para estudiar sus efectos futuros. En el diseño de cohorte retrospectivo se seleccionan las cohortes en un momento dado (B) en base a unas características de exposición concretas de los sujetos ocurridas en un tiempo delimitado del pasado (A), posteriormente se estudia retrospectivamente el estatus psicopatológico ocurrido entre aquel momento del pasado (A) y el momento en que se realiza la investigación (B).

En investigaciones epidemiológicas de alto riesgo se prefiere la dimensión prospectiva, aunque implica el problema del seguimiento de los sujetos en un tiempo, a veces, muy prolongado.

Algunas dificultades de los diseños de cohorte son:

• Mayor consumo de tiempo.

• Posible influencia de los exámenes periódicos para influir en la exposición de los sujetos a los factores de riesgo, y consecuente aparición del trastorno.

• Difícil reproducción en diferentes contextos de población.

Las ventajas son:

• Permiten obtener estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad en sujetos expuestos y no expuestos.

• Proporcionan una mejor valoración del estado de exposición que se facilita mediante el control ejercido durante el periodo de seguimiento.

• Facilitan el análisis de la exposición a factores protectores y de riesgo.

Diseños consanguíneos

Los diseños consanguíneos son también llamados diseños genéticos. Además de poseer el grupo de casos y el de controles, incluye una cohorte de familiares de los casos (cohorte consanguínea). Estos diseños se utilizan para investigar la transmisión genética de algún trastorno. Tratan de investigar la influencia genética sobre trastornos psicopatológicos específicos. Ofrecen información acerca del efecto que ejerce el ambiente sobre los trastornos mentales. Se pueden emplear estrategias longitudinales, transversales y retrospectivas.

Hay 3 tipos de métodos consanguíneos: estudios familiares, con gemelos y de adopción. Los estudios familiares parten de la identificación de la muestra de casos y controles. Posteriormente, se asigna la cohorte de los casos (familiares de los casos) y la cohorte de los controles (familiares de los controles). Lo más común es diagnosticar a los familiares para estudiar los modos de transmisión genética. También se han enfocado desde un punto de vista ambientalista, sonde se hace más énfasis en el estudio de patrones de interacción y comunicación familiar.

Los estudios de gemelos son tanto con monocigóticos como dicigóticos. Se identifica el grupo de casos diagnosticados de algún trastorno, siendo estos casos gemelos. Posteriormente se establecen los co-gemelos y los controles. Los porcentajes de concordancia entre gemelos se entienden como indicadores de heredabilidad de los trastornos. Si la concordancia con respecto al trastorno es superior entre los monocigóticos que entre los dicigóticos, es una prueba a favor de la heredabilidad. También pueden utilizarse para probar la influencia de variables ambientales.

Segal menciona un nuevo tipo de estudios, los cronogenéticos. Son estudios longitudinales en los que se muestrea la conducta en periodos seleccionados durante el desarrollo del individuo para identificar influencias genéticas y ambientales asociadas a los cambios de conducta del individuo. La combinación entre el procedimiento longitudinal con muestras de gemelos ofrece la posibilidad de examinar las influencias genéticas sobre la consistencia de la conducta y sobre la temporización y la expresión de las características conductuales y físicas.

En los estudios de adopción el muestreo de casos se efectúa en base a que los padres biológicos de éstos posean algún trastorno específico. Los casos han de ser sujetos adoptivos. En comparación con los estudios familiares, en éstos es más factible separar las influencias genéticas y las ambientales.

Problemas metodológicos asociados a la investigación epidemiológica

Los principales problemas metodológicos básicos asociados a la investigación epidemiológica son:

• Dificultades para identificar la aparición de un "caso" de forma que pueda ser identificado como distinto de los "no casos".

• Problemática asociada al papel de la teoría en la investigación (definiciones más ambiguas).

• Dificultad para determinar las VI.

Problemas más específicos son:

• Relacionados con las fuentes de datos: fiabilidad y validez de los datos demográficos.

• Relacionados con los índices estadísticos: variaciones en la población, interacción entre variables en la población, existencia de casos clínicos no detectados, y

• Relacionados con la interpretación de los resultados: problemática por la multiplicidad de factores psicosociales y tendencia a interpretar los datos en términos de causalidad.