Se contemplan tres grandes orientaciones: los postulados psicoanalíticos iniciales, los modelos biológicos y los modelos comportamentales-cognitivo.
Modelos psicológicos comportamentales y cognitivos
A lo largo del siglo XX se han desarrollado una serie de modelos que pretenden explicar el surgimiento y el mantenimiento del TOC también desde prespectivas psicológicas, aunque de carácter bien distinto a las orientaciones psicodinámicas iniciales.
Modelos provinientes de las orientaciones del aprendizaje
Desde la teoría del aprendizaje se considera que los trastornos neuróticos son de naturaleza aprendida. Según el modelo de Mowrer se producen respuestas de escape o evitación que son subsecuentemente reforzadas negativamente por su capacidad par reducir la ansiedad, y también procesos de condicionamiento de orden más elevado cuando el organismo asocia otros estímulos neutrales con el estímulo condicionado inicial.
Algunos puntos polémicos (Robert y Botella):
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La observación de Emmelkamp acerca de los resultados diferentes obtenidos con distintos tipos de pacientes, muy claros con sujetos que presentaban compulsiones de lavado y mucho más confusos con sujetos verificadores.
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La escasez de datos respecto a pacientes con compulsiones cognitivas, aunque las observaciones clínicas indiquen un tipo de relación funcional similar.
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El hecho de que algunos rituales incrementen la ansiedad en lugar de disminuirla.
Desde la misma perspectiva del aprendizaje se han intentado una serie de reformulaciones que pudieran dar respuesta a estos problemas:
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La teoría del doble refuerzo de Herstein (1996). Se apoya en la capacidad de una respuesta para convertirse en fija y estereotipada cuando recibe un doble refurzo al ser asociada simultáneamente con un refuerzo positivo y otro negativo.
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La teoría de la preparación de Sligman (1972). Intenta explicar las diferencias que se han observado respecto a la posibilidad de condicionar distintos tipos de estímulos, esto es, rebate el principio de equipotencialidad de Watson.
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La teoría de la incubación de Eysenk (1985). Se planteó para intentar dar respuesta a alguns de los problemas apuntados respecto a la adquisición de fóbias y rituales sin necesidad de eventos traumáticos y la no extinción, o incluso incremento, de la respuesta condicionada cuando ésta no es reforzada.
Importancia de las variables de aprendizaje social
Rachmam plantea tres posibles caminos para la adquisición de miedos:
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Condicionamiento.
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Modelado.
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Trasmisión de información.
Con ello intenta superar la necesidad del acontecimiento traumático inicial. Insiste en la convenencia de contemplar la ansiedad como un concepto multidimensional, que puede estar relacionado con los tres sistemas relativamente independientes del organismo:
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Cogniciones.
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Actividad fisiológica.
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Conductas motora observable.
Orientaciones cognitivas
En la década de los setenta ya se formularon algunos modelos en los que se subrayaba la importancia que podían desempeñar una serie de factores cognitivos en la explicación del trastorno obsesivo-compulsivo.
Carr (1971, 1974)
Define que la sintomatología del TOC es el producto de dos factores:
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Las valoraciones irreales o no fundamentales sobre posibles amenazas o desatres que lleva a cabo la persona.
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Una serie de evaluaciones equivocadas acerca de su habilidad o su capacidad para poderles hacer frente.
Mcfall y Wollersheim (1979)
Estos autores afirman que las valorciones no realistas acerca de amenazas o desastres que llevan a cabo los pacientes provienen de una serie de pensamientos erróneos o patrones de pensamientos y sentimientos pueden llevar a consecuencias desastrosas y deben ser castigados.
Barlow (1988)
Este autor insiste en la importancia de dos tipos de vulnerabilidad para dar cuenta de los distintos trastornos de ansiedad:
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Vulnerabilidad biológica.
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Vulnerabilidad psicológica.
Reed (1968, 1969, 1983, 1985)
Reed define que la causa del trastorno es un déficit en el procesamiento de la información. Los pacientes con TOC tendrán dificultades en la organización e integración de la experiencia.
Foa y Kozak (1985); Kozak, Foa y McCarthy (1988)
Estos autores apoyandose en la teoría bioinformacional de Lang, entienden los trastornos de ansiedad como deterioros específicos en los prototipos de memoria afectiva. En su opinión, los miedos neuróticos difieren estructuralmente de los miedos normales e insisten en que en estos últimos se produce una estimación errónea de la amenaza, una valencia altamente negativa para los eventos amenazantes, excesivos elementos de respuesta y resistencia a la modificación.
Sakovskis (1985, 1989a,b, 1998, 1999)
Salkovskis propone diferenciar entre pensamientos automáticos negativos y obsesiones. Se diferencian en el grado de accesibilidad a la conciencia, el grado de intrusión percibido y el grado en que son consistentes con el sistema de creencias de la persona. Esta última diferencia es esencial, ya que la afirmación de Beck acerca de que las cogniciones producen perturbación afectiva se sustentan en que el paciente considera esas cogniciones reales y plausibles, mientras que las obsesiones resultan inaceptables, irracionales y poco plausibles. Se conceptualizan las obsesiones como egodistónicas y los pensamientos automáticos negativos egosintónicos.
Salkovskis plantea que los pensamientos obsesivos funcionan como un estímulo que puede provocar un tipo particular de pensamiento automático. Normalmente se producen intrusiones en la población normal sin que conlleve malestar. Estas intrusiones sólo se convertirán en un problema si dan lugar a pensamientos automáticos negativos a través de la interacción entre dichas intrusiones inaceptables y su sistema de creencias.
En algunos individuos y en algunas ocasiones las intrusiones pueden activar esquemas disfuncionales y dar lugar a pensamientos automáticos negativos. En los pacientes con TOC esos pensamientos automáticos estarán relacionados con ideas de ser responsable de perjuicios y daños.
La afirmación fundamental de Salkovskis es que los pensamientos automáticos desencadenados por las obsesiones giran en torno a la responsabilidad personal, directa o indirecta. Además, no es necesario que las cosas sucedan, puede bastar el pensamiento en sí mismo: sólo por pensar el individuo se siente responsable y “malo”. Según Salkovskis, generalmente se ha puesto que la perturbación afectiva surge a partir de los pensamientos automáticos acerca de la intrusión y no de la intrusión en sí misma. Las neutralizaciones serían intentos para evitar o reducir la posibilidad de ser responsable del daño que pueda derivarse de uno mismo o para otros.
Ahora vamos a ver los mecanismos y distintos factores moduladores implicados en las obsesiones y compulsiones. El ambiente es una amplia gama de potenciales estímulos desencadenantes de pensamientos intrusivos que los obsesivos tenderán a evitar. Esta evitación puede ser manifiesta o encubierta y puede fallar. El estímulo desencadenante puede ser externo o interno. El pensamiento desencadenado es egodistónico (no consistente con el sistema de creencias) y la persona lo percibe como irracional. La reacción del individuo a esta intrusión dependerá de la importancia y de las posibles consecuencias que pueda tener su ocurrencia. Si los pensamientos extraños pueden ocurrir pero no tienen grandes implicaciones, el paciente no se preocupará. Si cree que esos pensamientos tienen importantes implicaciones, se activarán una serie de pensamientos negativos.
Los supuestos disfuncionales que interactúan con los pensamientos intrusivos son:
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Tener un pensamiento sobre una acción es como realizar esa acción.
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El fracaso en impedir daño a uno mismo o a los demás es lo mismo que causar ese daño.
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La responsabilidad no se atenúa por otros factores.
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No llevar a cabo la neutralización es similar a buscar o desear el daño relacionado con la intrusión.
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Una persona debe y puede ejercer control sobre sus propios pensamientos.
Siempre habrá un elemento de responsabilidad, culpa o control que interactuará con el contenido del pensamiento intrusivo y dará lugar a pensamientos automáticos negativos que versarán sobre alguna combinación de culpa, amenaza y pérdida. Esos pensamientos serán egosintónicos. Estos pensamientos negativos darán lugar a una alteración del afecto que desembocará en respuestas neutralizadoras. La probabilidad de ocurrencia de estas respuestas dependerá de la experiencia previa.
La neutralización puede tener una serie de consecuencias importantes:
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Generalmente tiene como resultado la reducción o alivio del malestar. Esto aumenta la probabilidad de la neutralización en el futuro y da lugar a generalización para la reducción del malestar en otras situaciones.
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La neutralización es reforzada porque va seguida de no castigo y proporciona apoyo a las creencias que mantiene el sujeto.
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La puesta en marcha y la realización de la neutralización se convierte en un poderoso e inescapable estímulo desencadenante.
Otro elemento importante a considerar es el estado de ánimo alterado previo a la neutralización, ya que puede actuar: 1) ampliando toda la gama de estímulos que provocan intrusiones, 2) la gama de intrusiones que desencadenan estímulos negativos, y 3) el nivel de actividad de los esquemas disfuncionales preexistentes.
Salkovskis afirma que para que su modelo resulte útil debería poder dar respuesta a observaciones comunes de la práctica clínica.
En clínica se observan compulsiones sin sentido y no parecen relacionadas con pensamientos de culpa o responsabilidad. Incluso hay personas que encuentran agradable el hecho de realizar rituales. La respuesta de este autor es que existen neutralizaciones extraordinariamente bien elaboradas y eficaces. Las compulsiones estaban presentes desde hace mucho tiempo, y se han convertido en una conducta muy estereotipada. Respuestas muy eficaces de evitación podrían dar lugar a la desaparición de los pensamientos. Otra posibilidad es que la respuesta neutralizadora haya adquirido propiedades reforzantes asociadas a una fuerte "señal de seguridad" (podría elicitar pensamientos automáticos positivos).
Los pensamientos acerca de culpa y responsabilidad no suelen observarse en muchas obsesiones "normales". Es poco probable que la persona que experimenta alguna intrusión lleve a cabo la conducta neutralizadora a no ser que la intrusión dé lugar a pensamientos automáticos negativos de culpa o de responsabilidad. Es el elemento diferenciador fundamental entre obsesiones "normales" y clínicas.
El modelo plantea una relación entre el estado de ánimo y las obsesiones, es decir, las obsesiones se incrementarán como resultado de una perturbación emocional. Sin embargo, se ha observado la existencia de un pequeño subgrupo de pacientes en los que la presencia de depresión da lugar a una disminución de los síntomas obsesivos. Estos pacientes además muestran un aumento de las obsesiones cuando su depresión mejora. La explicación puede ser el contenido de las cogniciones de estos pacientes cuando se deprimen: autocensura y sentimientos de culpa.
Algunas personas son más vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables de daño que le pueda ocurrir a ellos mismos o a otros. Esto se debería al hecho de haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal. Además, esa sensibilidad especial habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncionales. Según Salkovskis, los incidentes críticos están asociados a un aumento de la responsabilidad de la persona (tener un hijo, casarse…). De este modo, las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad.
Este modelo cuenta con la ventaja de seguir contemplando aspectos de los modelos de condicionamiento.
Modelo cognitivo del desarrollo del TOC: Salkovski
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Algunas personas son más vulnerables a interpretar los pensamientos intrusivos como una indicación de que son responsables de daño. Esto se debería a haber sido sometidos a determinadas prácticas de crianza en las que se pusiera mucho énfasis en la responsabilidad personal.
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Esta sensibilidad habría dado lugar a la formación de una serie de supuestos disfuncional, después de haberse producido un incidente crítico.
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Aunque no siempre es así, con gran frecuencia los incidentes críticos estarán asociados a un aumento de responsabilidad.
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Se activarán las suposiciones.
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Las obsesiones normales se convierten en foco de responsabilidad
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Que darán lugar a los pensamientos automáticos negativos
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Poco a poco se desarrollarán las conductas neutralizadoras