La evaluación de la depresión debe ir dirigida, como en cualquier otro trastorno desde la perspectiva de la terapia de conducta, al tratamiento de ésta.
4.1. Contenidos De Evaluación
El primer aspecto a tener en cuenta es el nivel de actividad actual de la persona. Se ha de cuantificar y caracterizar dicha actividad, puesto que es el principal punto de referencia para la intervención. La actividad debe entenderse en su sentido más estrictamente comportamental: cosas que el paciente hace, respuestas concretas ante las diversas demandas ambientales, en suma, movilización de energía ante demandas especificas.
Para evaluar la actividad y, en su caso, ir programando el tratamiento, debe utilizarse en primer lugar la información facilitada en la entrevista. Ella permite adaptarse a las peculiaridades del problema y contextualizar el nivel en la historia reciente del paciente: qué cosas que antes hacía ha dejado de hacer, qué cosas que ahora hace no hacía en el pasado, etc. En suma delimitar la actividad, haciendo un análisis funcional de ésta.
Para ayudar a delimitar actividades, Lewinsohn y cols., proponen utilizar escalas diarias de registro de actividades agradables y desagradables. Dichas escalas recogen actividades muy diversas. El registro de estas actividades puede ayudarnos y orientarnos la evaluación, aunque alguna de esas actividades tiene poco que ver con actividades usuales en España.
La actividad en sí es importante, aun cuando su principal valor reside en su relación con el medio ambiente y el papel funcional que ésta tiene para el paciente. Que la actividad sea percibida como agradable es el primer requisito para que permanezca y sea más frecuente. Esto también es válido para conductas congruentes con el problema. Estas conductas también deben ser objeto de evaluación, puesto que sirven para ir introduciendo otras respuestas más positivas. Debe señalarse, no obstante, que es bueno que existan estas conductas de queja, frente a la mera pasividad y desinterés por comunicar los problemas a los demás.
La búsqueda de estímulos reforzadores útiles para movilizar su comportamiento debe centrarse, básicamente, en su conducta pasada. ¿Qué cosas le gustaban antes? Se trata de hacer un inventario de posibles estímulos reforzadores, “recatándolos” de su merma actual de capacidad reforzadora. Además, en el caso de que este inventario no fuera suficiente, se deben evaluar conductas susceptibles de ser utilizadas como reforzadores, en la aplicación del principio de Premack.
En el análisis del ambiente general actual del paciente debe prestarse atención a su riqueza estimular y a en qué medida ésta es percibida por el paciente. Se trata de identificar la disponibilidad de estímulos positivos: atencionales, sociales, manipulativos, etc.; aun cuando el paciente no haya reparado en ellos ni en el momento presente ni en el pasado.
Las habilidades de la persona es el tercer elemento que es preciso evaluar, atendiendo a habilidades personales y sociales. Se ha de explorar en sus distintos ámbitos: trabajo, aficiones, vida familiar, etc., para identificar de la manera más completa posible sus recursos generales no ligados al problema de la depresión ni a ningún otro problema. Debe prestarse atención también a las habilidades sociales, en su capacidad para obtener refuerzos.
La evaluación de las estrategias de afrontamiento en relación con el problema, constituye un apartado fundamental que va dirigido a los aspectos más directamente relacionados con el origen y mantenimiento del trastorno: la incapacidad para manejar y resolver dicho problema.
4.1.1. Instrumentos de evaluación
La entrevista es, cuando la disponibilidad de tiempo y recursos lo permite, el medio más adecuado para la evaluación de los distintos contenidos relevantes al problema de la depresión. No obstante, la evaluación puede, y en muchos casos debe, ser completada con el uso de distintos autoinformes que facilitan la evaluación de algunos aspectos del problema. De entre ellos y dirigidos fundamentalmente a la evaluación de los aspectos cognitivos caben destacar los siguientes:
- El Cuestionario de Pensamientos Automáticos, que evalúa la ocurrencia de pensamientos negativos y positivos en relación con la depresión
- El Cuestionario de Estilo Atribucional Ampliado, que evalúa el tipo de atribuciones de la persona ante distintas situaciones negativas
- Escala de Creencias, que evalúa las creencias irracionales, de acuerdo con los supuestos de la terapia racional emotiva
- El Inventario de la Tríada Cognitiva, que evalúa los componentes de la triada cognitiva según el enfoque de la depresión de Beck.
De todos los cuestionarios utilizados para evaluar la depresión, el más ampliamente utilizado es el Inventario de Depresión de Beck. Pese a lo extendido de su uso, algunas de las limitaciones que se evidenciaban en esta versión inicial llevaron a sus autores a realizar y publicar una nueva versión de este cuestionario, conocida como BDI-II. El BDI no es un instrumento para diagnosticar depresión, sino para identificar los síntomas depresivos que presenta el paciente y para cuantificar su intensidad. Su utilidad en la práctica clínica reside en valorar el estado del paciente en un momento dado; asimismo, por su sensibilidad al cambio, es de utilidad como variable de pendiente para valorar la efectividad de la intervención terapéutica realizada.
4.2. Diagnóstico Del Trastorno
El rotulo de depresión incluye diversos problemas: tristeza, falta de actividad e interés, sentimientos de culpa, etc. Desde un punto de vista terapéutico basta con identificar, en el paciente concreto, los problemas concretos que presenta, para evaluarlos y tratarlos. No obstante, es preciso conocer el conjunto de problemas posibles, tal y como son recogidos en el DSM-IV-TR, dentro de la categoría de trastorno del estado de ánimo, para mejor evaluar y delimitar el acercamiento al caso.
Además del diagnostico diferencial, con respecto a otros trastornos psicológicos, es preciso considerar la relación con problemas endocrinos. La hiperactividad “hipotálamo-hipófisis-corteza adrenal”, como es el caso del síndrome de Cushing es un ejemplo de ello. También el hipotiroidismo presenta una sintomatología que puede inducir a error. Por todo ello es necesario ser cauteloso en la evaluación de los distintos componentes que habitualmente se encuadran dentro del rotulo de depresión.