Aplicaciones prácticas de la evaluación y tratamiento de los problemas de comportamiento alimentario en la infancia

Vamos a detallar el proceso de evaluación y tratamiento realizado en el caso de un niño de 7 años, con problemas leves de comportamiento alimentario. Se trata de un caso en el que se observa claramente cómo la conducta del niño está mantenida por el comportamiento de los familiares ante dicha conducta, por lo que puede considerarse como un ejemplo adecuado de la intervención conductual en este tipo de problemas.

1. Presentación del caso

Los padres de Mario acuden a consultar sobre los problemas de su hijo, aconsejados por el pediatra. Mario tiene 7 años y, según la madre, desde que dejó de tomar el biberón siempre le ha dado problemas con la comida, porque come muy poca cantidad y, si no le ayuda la madre, tarda mucho tiempo en comer. Además, hay días que parece que la comida le sentase mal y la vomita de inmediato, por lo que los padres han consultado en varias ocasiones con el pediatra quien, tras hacer al niño la exploración médica pertinente, les ha informado que Mario no tiene ningún problema ni con el peso, ni de estómago, por lo que les ha recomendado acudir a un psicólogo que les ayude a orientar su actuación ante los problemas de su hijo con la comida.

Según los padres se trata de un niño muy tranquilo que nunca les ha dado otros problemas aparte de la comida y su lentitud para hacer cualquier cosa (comer, vestirse, bañarse, etc.). Es el primer hijo de Pedro (38 años) y Lina (36), quien al acudir a consulta está embarazada de 5 meses. Ambos son dueños y trabajan juntos en un pequeño comercio cercano a su casa, lo que les permite adaptar sus horarios de trabajo al del colegio de Mario, y realizar juntos las principales comidas. Sólo algunas tardes, cuando tienen más trabajo, es la abuela materna quien recoge al niño del colegio y le da la merienda.

En la escuela Mario no presenta ningún problema; está cursando segundo de primaria en un colegio cercano a su casa, y el informe de la profesora es que tanto el rendimiento como el comportamiento de Mario en clase es normal.

Durante el pasado curso, así como en la enseñanza pre-escolar (que también cursó en el mismo colegio), siempre les informaron que progresaba adecuadamente y nunca tuvieron quejas de su comportamiento.

2. Evaluación

El proceso de evaluación se realiza mediante dos entrevistas, la primera con ambos padres y la segunda con la madre y el niño.

Primera entrevista. En ella los padres aportan muchos de los datos referidos en la presentación, sobre todo los relativos a la historia del problema, a su preocupación por la salud del niño y su motivación por hacer todo lo que fuera necesario. Asimismo, en esta primera entrevista se les instruye para que la madre (ya que ambos así lo acuerdan) cumplimente durante la semana el diario de alimentación. Se trata de un registro adaptado al caso, en el que se debe anotar cada una de las comidas que realiza el niño cada día (en este caso: desayuno, recreo, comida, merienda y cena) así como cualquier alimento que tome entre horas (picoteos). En las comidas en que la madre esté presente, debe anotar la cantidad servida, lo que deja el niño en el plato y el tiempo aproximado que tarda en comer. En las comidas en que no está presente, como en el recreo, sólo debe anotar la cantidad y tipo de alimento que le pone y si trae algo de vuelta a casa. En las dos últimas columnas debe anotar si ha comido él solo o le ha ayudado la madre y si se ha producido el vómito. Un ejemplo del diario cumplimentado por la madre uno de los días de esta primera semana puede verse en la siguiente tabla:

	Hora de inicio	Comida que se sirve	Comida que deja	Tiempo que tarda	Come solo/Ayuda madre	Vomita Sí/No
Desayuno	8:15	1 tazón de leche con cacao y cereales 2 donut	1 donut	40 minutos	Solo	No
Recreo	11	1 Bollycao y 2 mandarinas	1 mandarina		Solo	No
Comida	13:30	1 plato de puré de verduras 6 albóndigas con patatas fritas 1 plátano y 2 mandarinas	Medio plato de puré 3 algóndigas 2 mandarinas	1 hora y 25 minutos	Ayuda	No
Merienda	18	1 sándwich de jamón de york y queso 2 yogures	Medio sándwich 1 yogur	35 minutos	Solo	No
Cena	20	1 plato de sopa 2 rodajas de pescadilla 1 tazón de leche con cacao	1 rodaja de pescadilla Medio tazón de leche	1 hora y 40 minutos	Solo	No
Otros

Segunda entrevista. En esta ocasión acuden Mario y su madre, lo que da oportunidad a la terapeuta de observar las pautas de interacción entre ambos.

La entrevista se realiza en varias etapas: primero con ambos, luego a solas con Mario, después a solas con Lina mientras el niño dibuja en la sala contigua y finalmente otra vez juntos. El niño se muestra al principio un poco retraído, pero tranquilo en todo momento. En las interacciones, tanto con su madre como con la terapeuta, se observa que cuando se le pregunta, Mario tarda en contestar y lo hace siempre de forma muy pausada. Su madre, por el contrario, habla muy deprisa y suele apuntillar, e incluso finalizar, las frases que está diciendo el niño. Por ejemplo, ante la pregunta de la terapeuta a Mario sobre si conoce los motivos por los que su madre le ha traído a la consulta, éste contesta: «porque como despacito y llego tarde al colé». Lo que, rápidamente aclara la madre, se ha producido varias veces desde que ha comenzado el curso.

A solas con Mario, se le preguntan sobre sus preferencias y rechazos con las comidas. Conoce perfectamente lo que más le gusta (la sopa, los macarrones, las croquetas, las aceitunas y pepinillos en vinagre, los yogures de sabores y las natillas) y lo que no le gusta nada (las legumbres, el pescado, los filetes de hígado y los de carne dura), aunque reconoce que, a pesar de no gustarle, siempre intenta comer un poquito. Preguntado por los vómitos contesta, también de forma muy pausada, que le ha pasado muchas veces, sobre todo cuando su madre le da muy seguidas las cucharadas de la comida, o cuando le obliga a tragar cosas que no le gustan, como el filete de hígado o la carne dura cuando se le hace bola, porque le dan arcadas y vomita. Finalmente se indagan los posibles reforzadores que pudieran incluirse en un programa de control de contingencias; Mario no elige ningún refuerzo material, y sí varios de actividad (p.ej.: que le cuenten cuentos y cosas de cuando era pequeño, que su madre le haga cosquillas, ver un vídeo, ir al cine, volver al zoo).

La apariencia de Mario confirma la información aportada por el pediatra: se trata de un niño delgado, pero de estatura adecuada para su edad. Su nivel de comprensión y producción verbal es muy alto, aunque es muy evidente la lentitud al hablar de la que se queja la madre. También al andar y moverse se nota que es un niño muy tranquilo, lo que aún contrasta más con el exceso de actividad de la madre.

A solas con Lina, ésta entrega los diarios de comida de la semana anterior.

Se le refuerza por ello y se acuerda seguir realizándolos una semana más. La madre señala que lo que más le preocupa son los vómitos, ya que cada vez se dan más a menudo, sobre todo tras la comida de mediodía. Esta es la situación que peor lleva debido al poco tiempo libre que les queda para comer y volver al colegio. Lina se queja de que su hijo siempre ha sido un «lentorro» para comer, sobre todo lo que no le gusta, por este motivo muchos días cuando ve que no les va a dar tiempo y que le queda mucha comida todavía en el plato, acaba «embuchándole» mientras le distrae con un cuento o con la tele. Cuando la comida le gusta poco, como las judías, suele llegar al límite del tiempo con la comida fría y casi sin empezar. En estas situaciones Lina dice haber probado de todo: primero le recuerda la hora que es y le manda darse prisa, luego se enfada, le ordena que coma y hasta le amenaza con dejárselo para la cena, y al final casi siempre acaba por dárselo para que no se vaya al colegio sin comer.

La mayor preocupación de Lina con este problema es que, a veces, Mario acaba vomitando la comida que con tanto trabajo le ha «embuchado», con lo cual todo se complica, porque además de que llega tarde al colegio, se va sin comer y con mal cuerpo. También comenta la madre que, en varias ocasiones, después de vomitar Mario se ha puesto tan revuelto, que no ha podido ir al colegio y se ha quedado ella toda la tarde en casa o ha tenido que llamar a su madre (la abuela) para que se quedase con él.

Resumen de los datos más relevantes de la evaluación. De la información facilitada por los padres en las dos entrevistas y en los diarios de comida y la aportada por el niño en la segunda entrevista, destacan los siguientes aspectos:

1. Según los registros de comida, se puede deducir fácilmente que Mario, aunque no come todo lo que le sirven, sí come una buena proporción de alimento en cada una de las comidas.
2. La cantidad de alimento que consume parece ser suficiente para su edad, ya que según el pediatra tiene un buen estado de salud, y aunque está delgado, su peso y talla son normales.
3. Es evidente, por tanto, que se le ofrece una cantidad de comida muy superior a la que Mario necesita comer, por lo que es normal que se deje comida en el plato.
4. Se comprueba que come de todo tipo de alimentos, aunque de algunos, como las legumbres (que le gustan poco) o los filetes (que le cuesta esfuerzo masticar), la cantidad de alimento consumido es muy pequeña.
5. El tiempo que tarda en comer es excesivo en todas las comidas. El tiempo medio por comidas es: desayuno = 30 minutos; comida = 1 hora y media; merienda = 40 minutos; cena = 1 hora y media.
6. En algunas ocasiones, sobre todo en la merienda que no hay un límite de tiempo establecido, el tiempo entre las dos comidas consecutivas (merienda y cena) es inferior a dos horas.
7. En las tres comidas principales (desayuno, comida y cena) Mario come sentado a la mesa de la cocina, con sus padres. Mientras comen suelen tener la TV encendida (depende de la hora: dibujos, concurso, telediario).
8. La merienda suele hacerla en su dormitorio o en el salón, mientras juega o ve un vídeo.
9. Normalmente come él solo en todas las comidas, excepto en la del mediodía que, debido al tiempo limitado, le suele acabar ayudando su madre.
10. En los 14 días sólo se han producido dos episodios de vómitos, los dos en la comida de mediodía: uno tras comer lentejas (medio plato, ayudado por su madre); el otro comiendo un filete (al intentar tragar la bola).
11. Tras los dos episodios de vómito, Mario no ha ido al colegio, y la madre se ha quedado con él toda la tarde.

3. Tratamiento

A la vista de los datos de la evaluación, es evidente que la intervención en los problemas de alimentación de Mario, debe comenzar por la modificación de muchos de los aspectos del comportamiento de sus padres, y especialmente de la madre que es quien habitualmente controla todo lo relacionado con la comida. Para ello, al inicio de la primera entrevista de tratamiento, se comenzó por ofrecer a la madre una explicación tranquilizadora sobre la naturaleza aprendida y modificable, de los problemas de su hijo. Asimismo, se fueron analizando los aspectos relevantes para la intervención, estableciéndose los objetivos a conseguir y las estrategias que se iban a adoptar para conseguir dichos objetivos.

Objetivos de la intervención:

1. Modificar la sobreestimación de la madre de las necesidades de alimentación de su hijo.
2. Disminuir el tiempo que Mario tarda en comer:
   1. Limitando progresivamente el tiempo de cada comida.
   2. Suprimiendo las actividades distractoras durante las comidas.
   3. Utilizar las actividades distractoras como premio cuando come en el tiempo pre-fijado.
3. Comer sin ayuda de la madre en todas las comidas.
4. Entrenarle para que coma la carne sin llegar a formar bola.
5. Eliminar las consecuencias reforzantes de la conducta de vómito.

Secuencia del tratamiento: El tratamiento se desarrolló a lo largo de seis sesiones, durante un periodo de ocho semanas, ya que las cuatro primeras sesiones se realizaron semanalmente y las dos restantes quincenalmente. Asimismo se realizó una entrevista de seguimiento, solo con la madre, a los tres meses de finalizado el tratamiento. El principal peso del tratamiento, por haberlo acordado así los padres, recayó en la madre ya que era la que se encargaba de todos los aspectos relacionados con la comida. La presencia del niño en las sesiones de tratamiento sólo fue requerida en dos ocasiones: en la segunda sesión de tratamiento para explicarle los pormenores de la intervención, pedirle su colaboración y pactar los refuerzos a conseguir y posteriormente en la cuarta sesión.

El primer objetivo, la modificación de la sobreestimación que Lina hacía de las necesidades de alimentación de Mario, se comenzó a abordar ya en la primera sesión de tratamiento. Al revisar los auto-registros la madre pudo darse cuenta de que, en todas las comidas, la cantidad de alimento que servía a Mario era muy superior a la que en realidad comía el niño. A este respecto, Lina reconoció que prefería servirle más comida de la que sabía que se iba a comer, porque tenía la creencia de que si le servía poco, como siempre se dejaba algo en el plato, comería mucho menos de lo que necesitaba, y ésta siempre había sido una de sus mayores preocupaciones durante toda la crianza. Para abordar estos aspectos se fueron contrastando las creencias distorsionadas de Lina con los datos de la realidad: por una parte el informe del pediatra en el que se resaltaba el buen estado de salud de Mario y la adecuación de su peso y talla para su edad; y por otra, las anotaciones de los auto-registros de las dos semanas previas, en las que era evidente que el niño nunca llegaba a comer todo lo que se le servía. Asimismo, y para comprobar la veracidad de su creencia, se acordó realizar durante la próxima semana una prueba: ofrecer al niño sólo la cantidad de comida real que solía comer (según los auto-registros de las semanas anteriores), y comprobar si en estas circunstancias se comía toda la cantidad o seguía dejando algo en el plato.

Pasada una semana, se pudo comprobar a través de los auto-registros, que la madre había ajustado adecuadamente las cantidades de comida que servía a Mario, y que éste había comido toda la cantidad servida en la mayoría de las comidas. Tras reforzar a Lina por su esfuerzo, se le dieron instrucciones de que continuara con esta pauta de comportamiento. Asimismo debía seguir con el auto-registro de alimentación, anotando la cantidad de comida servida y lo que dejaba en el plato, para así poder controlar, (bajo la supervisión del pediatra), la cantidad real de comida que ingería el niño.

El segundo objetivo, la disminución del tiempo dedicado a la comida, se comenzó a abordar desde la primera sesión de tratamiento. Antes de fijar los plazos temporales a conseguir en cada comida, se acordó con la madre la conveniencia de no reducir excesivamente dichos plazos, considerando la forma tranquila en que Mario realizaba cualquier actividad y el hecho de que comer despacio es una pauta deseable de comportamiento en todos los casos.

Aunque el objetivo final era que Mario tardara menos tiempo en todas las comidas, se comenzó la intervención limitando sólo el tiempo de la merienda, por ser la comida en la que menos tardaba y a la que más atención podía prestar la madre; además, y dada su proximidad con la hora de la cena, se pretendía que al limitar el momento final de la merienda se incrementara el intervalo temporal entre la merienda y la cena. Para disminuir el tiempo dedicado a la merienda, se instruyó a la madre para que, siempre a la misma hora, pusiera la merienda a Mario en la mesa de la cocina, controlando que no tuviera ningún juguete a su disposición ni conectada la televisión. Asimismo se pidió que situara sobre la mesa, bien a la vista del niño, un reloj en el que le debía señalar la hora que era (dónde estaba la aguja grande) y la que marcaría el reloj cuando sonara la alarma y se diera por acabada la merienda (donde llegaría a estar esa aguja). Mientras el niño estaba comiendo su madre le debía ir indicando cómo lo estaba haciendo y recordarle el tiempo que todavía le quedaba. Estas pautas de control del tiempo fueron acordadas con la madre y el niño, y entrenadas con el niño, en la segunda sesión de tratamiento.

La reducción del tiempo de merienda fue gradual, comenzando por un tiempo inicial de 35 minutos (5 minutos menos de la media que él empleaba), y disminuyendo 5 minutos cuando consiguiera acabar a la hora dos días seguidos, hasta realizar la merienda en un tiempo de 20 minutos.

Respecto a la reorganización de las actividades distractoras y su utilización como premio, se acordó con Mario que si acababa de merendar antes de que finalizara el plazo de tiempo, podría ver los dibujos animados, poner un vídeo o jugar con la consola; pero si cuando sonase la alarma todavía le quedaba algo de comida, esa tarde no podría encender ni la televisión, ni el vídeo, ni la consola.

Además del refuerzo verbal y de actividad que Mario recibía de forma contingente, se pactaron, mediante un programa de economía de fichas, una serie de refuerzos demorados que Mario podría conseguir en función de unos criterios que se acordaron entre ambas partes. Para controlar el programa se le entregó una ficha dividida en pequeñas cuadrículas, en las que la madre le firmaría tras cada comida que realizara en el tiempo establecido. En el dorso de la ficha se detallaron los premios a los que Mario tendría acceso según fuera acumulando firmas. Estos premios coincidían con las actividades que él había elegido, y fueron valorados según la graduación que él mismo hizo en la consulta. La economía estaba calculada de forma generosa, para que pudiera conseguir un premio extra cada día (un cuento, una historia, cosquillas - 2 firmas), un premio de más valor cada semana (alquilar un vídeo, ir al cine - 10 firmas) y al final del programa, la actividad que más deseaba (ir al zoo - 30 firmas).

La disminución del tiempo de merienda se logró muy rápidamente, en una semana, por lo que se decidió continuar abordando las otras tres comidas que Mario realizaba en casa, siguiendo con la cena, después el desayuno y finalmente la comida. En todos los casos se seguía el mismo procedimiento indicado para la merienda, comenzando con un plazo de tiempo ligeramente inferior a la media que indicaban los auto-registros, y disminuyendo progresivamente de cinco en cinco minutos. En todas las comidas se cuidaba especialmente que Mario no tuviera acceso durante la comida a las actividades distractoras, y sin embargo que pudiera disponer de ellas, como recompensa, sólo en el caso de haber finalizado la comida antes de que sonara la alarma.

Tanto el objetivo de disminución del tiempo como el conseguir que comiera sin la ayuda de la madre fue fácil de conseguir en el desayuno, la merienda y la cena, no así en la comida del mediodía. En dicha comida se unían algunas circunstancias que hicieron necesaria un reajuste de las estrategias de intervención, ya que se trataba de la comida en la que la cantidad de alimento servido solía ser mayor y frecuentemente se trataba de los platos que menos gustaban a Mario, como las legumbres o el pescado, o los que más trabajo le costaba tragar, como los filetes. Por ello, a partir de la cuarta sesión de tratamiento, se tuvieron que utilizar algunas estrategias complementarias, que se comentaron y entrenaron durante dicha sesión.

Para que Mario comiese las legumbres él solo y en el tiempo indicado, se utilizó una de las estrategias habituales en el tratamiento de los problemas de rechazo de alimentos: por cada pequeña cantidad de dicho alimento (legumbre o pescado) que tomase se le dejaba comer una pequeña cantidad de uno de sus alimentos favoritos (un trocito de croqueta, una aceituna o un pepinillo en vinagre). Los padres siempre debían reforzarle verbalmente y de forma sistemática, por cada intento de comer estos alimentos, aunque fuera muy poca cantidad. En todo caso el niño debía siempre comer él solo, sin la ayuda de la madre. Si cuando finalizaba el tiempo le quedaba comida en el plato, se le debía retirar la comida restante sin ningún comentario, y cuidando que no pudiera tener acceso a la actividad reforzante. En ningún caso la madre debía ayudarle a terminar la comida.

El segundo de los problemas para el que se dieron instrucciones específicas en dicha sesión, fue conseguir que Mario comiera la carne, él solo, y sin llegar a formar bola. Para ello se instruyó a la madre para que, comenzando con una carne muy tierna (por ejemplo pollo), entrenase con Mario la siguiente secuencia: cortar el filete en porciones muy pequeñas; introducir sólo un trozo de cada vez en la boca; masticar y tragar antes de introducir el siguiente bocado; reforzar con elogios cada vez que el niño tragase una porción de filete. Al igual que con las legumbres o el pescado, la madre no debía ayudarle a terminar de comer; asimismo, si cuando finalizaba el tiempo le quedaban trozos de carne en el plato, se le retiraba éste sin ningún comentario y no se le permitía acceder a la actividad reforzante.

Para motivar a Mario por el esfuerzo que estaba realizando, estos nuevos objetivos se incluyeron en la economía de fichas, de modo que a partir de la cuarta semana, además de las cuatro firmas que podía obtener al día por hacer cada una de las comidas en el tiempo fijado, podía acumular firmas extra por comer las legumbres y el pescado él solo y por masticar y tragar adecuadamente la carne.

Con el conjunto de medidas que se habían adoptado se esperaba una disminución en la frecuencia de aparición de los vómitos, ya que éstos se suponían funcionalmente relacionados con los problemas sobre los que se estaba interviniendo. De todos modos, por si todavía aparecía algún episodio, se instruyó a Lina para eliminar las consecuencias reforzantes que seguían a dicha conducta, haciendo que Mario acudiera a la escuela, aunque previamente hubiera vomitado. Desde el inicio del tratamiento sólo en dos ocasiones apareció el vómito, siempre en la comida del mediodía. En ambos casos la madre siguió las instrucciones de la terapeuta, no prestando al niño ninguna atención especial y haciendo que por la tarde fuera al colegio.

4. Resultados y consideraciones finales

Al final de las ocho semanas de intervención, tanto los datos aportados por los auto-registros como los expresados verbalmente por los padres, mostraban que los problemas de Mario con la comida habían remitido prácticamente del todo. A continuación se resumen los resultados más significativas, obtenidos principalmente de las comparaciones entre los datos de los auto-registros de la línea base y los obtenidos durante el tratamiento, y especialmente con la última semana de tratamiento:

1. Mario ha acabado todo el alimento que le han servido en el plato, en 25 de las 28 comidas realizadas la última semana, incluso en las comidas en que le han servido alimentos difíciles de masticar o que le gustan poco.
2. Desde la 4ª semana, en todas las comidas Mario siempre ha comido él solo, sin ayuda de la madre.
3. Desde la 6ª semana (5ª sesión de tratamiento), todas las comidas se han realizado en el límite de tiempo fijado.
4. El tiempo medio empleado en comer se ha reducido considerablemente al final del tratamiento: desayuno = de 30 a 20 minutos; comida = de 1 hora y media a 50 minutos; merienda = de 40 a 20 minutos; cena = de 1 hora y media a 50 minutos.
5. Aunque el tiempo empleado por Mario sigue siendo superior al que suelen necesitar sus padres, éstos han aceptado e integrado en las rutinas familiares este nuevo horario, de modo que ahora no representa un problema.
6. No se ha producido ningún episodio de vómito desde la 4ª semana de tratamiento.

A los tres meses de finalizada la intervención se realizó una sesión de seguimiento, a la que sólo acudió la madre (con el bebé de un mes). Lina estaba muy satisfecha con el comportamiento de Mario durante las comidas. Según ella, aunque seguía siendo un «lentorro» y siempre acababa el último, ahora comía en un tiempo prudencial, no solía dejarse nada en el plato y comía de todo, incluso de lo que no le gustaba; además, no había vuelto a tener ningún episodio de vómitos.

Finalmente señalar que, aunque la intervención realizada en este caso puede considerarse bastante representativa de las que normalmente se realizan en problemas similares, algunos datos merecen un comentario final. En primer lugar comentar cómo el primer objetivo de la intervención, en vez del problema por el que acudían los padres, tuvo que ser la modificación de la sobreestimación materna de la cantidad de comida que debía ingerir el niño. Como señalan Godoy y Cobos (1990; 2002) en una intervención similar a ésta, es imprescindible comenzar por detectar y modificar las creencias poco realistas de la madre, ya que si no se hace así, estas creencias pueden interferir en la buena marcha del tratamiento y provocar su abandono.

Asimismo, comentar que, aunque es normal que este tipo de intervenciones se realicen sólo con los padres y sin la presencia del niño en la consulta, en este caso los contactos mantenidos con Mario fueron muy positivos tanto para la evaluación del caso como para fomentar su motivación y conseguir su colaboración en el tratamiento. De hecho, la economía de fichas que se instauró para regular la administración de los refuerzos demorados, fue una forma de premiar y potenciar su implicación en el tratamiento.