En una investigación sobre los efectos de un terremoto en Perú se encontraron los siguientes tipos de víctimas o afectados: las víctimas físicas directas, las víctimas contextuales (traumatizadas por las condiciones físicas y socioculturales después del impacto), víctimas periféricas (no residentes que han sufrido pérdidas) y las víctimas de “ingreso” (voluntarios y agentes de ayuda, que sufren del estrés psicosocial y de las condiciones físicas post–catástrofes) -Oliver–Smith, 1996-.
Fases sociales del impacto traumático
Según las investigaciones longitudinales sobre las respuestas a catástrofes puntuales (erupción de un volcán, terremotos, etc.), inmediatamente después del impacto se produce una fase de emergencia, que dura entre 2–3 semanas tras del hecho. En ella se observa alta ansiedad, intenso contacto social y pensamientos repetitivos sobre lo ocurrido. La importancia de esta dinámica es sub–valorada por una muestra de personas en formación de ayuda humanitaria: un 26% pensaban que hablar mucho sobre la catástrofe ocurría poco o nada (caracterizaba al 0– 10%), otro porcentaje similar pensaba que ocurría con cierta frecuencia (11–49%), aunque un 30% percibía correctamente que sucedía muy frecuentemente (50–75%).
Luego emerge una segunda fase de inhibición, que dura entre 3 y 8 semanas. Esta fase se caracteriza por una importante disminución en el modo de expresar o compartir social sobre lo ocurrido. Las personas buscan hablar sobre sus propias dificultades, pero están “quemadas” para escuchar hablar a otros. En esta fase aumenta la ansiedad, los síntomas psicosomáticos y los pequeños problemas de salud, las pesadillas, las discusiones y las conductas colectivas disruptivas (Pennebaker y Harber, 1993). De forma parecida a estas reacciones post–desastre, en el caso de la masacre de Xamán (Guatemala, 1995) después de las primeras semanas de movilización y expresión del duelo, las reacciones de las familias afectadas fueron de mutismo, aislamiento e intentos de olvidar lo sucedido (Cabrera, Martín Beristain y Albizu Beristain, 1998). Una encuesta a un grupo de 40 expertos (psicólogos, monitores de salud mental, médicos, juristas, etc.) latinoamericanos (esencialmente centroamericanos vinculados a catástrofes políticas en El Salvador, Nicaragua y Guatemala) confirmó la realidad de esta dinámica: un 45% estaba totalmente de acuerdo con que el recuerdo de los hechos traumáticos es frecuente en una primera etapa, luego se opta por evitar hablar, se da un silencio y una “quemazón” de hablar sobre el tema –un 38% estaba parcialmente de acuerdo con esta afirmación–.
Impacto psicológico
La fuerza del impacto de catástrofes o desastres naturales se estima, según una revisión meta–analítica, en una r= .17, lo que quiere decir que se incrementa en un 17% el porcentaje de población que presenta síntomas en relación con la situación anterior, o en comparación con una población control que no ha sufrido el desastre colectivo (Rubonis y Bickman, 1991; Bravo, Rubio, Canino, Woodbury y Rivera, 1990). Las investigaciones epidemiológicas confirman que la participación en masacres y combates de guerra, ser víctima de catástrofes o violencias extremas, torturas y violaciones provoca cuadros sintomáticos en alrededor de un 25–40% de las víctimas y victimarios. Este porcentaje se incrementa en un 60% en el caso de las víctimas de violaciones (Janoff–Bulman, 1992; Davidson y Foa, 1991; Echeburua, 1992).
Aunque en gran medida no pueden compararse al impacto de una catástrofe es importante destacar que entre el 40% y el 70% de la población general sufre o ha sufrido en algún momento de su vida un suceso traumático (Amor, 2000). Por ejemplo, en una muestra de 4.008 mujeres norteamericanas el 69% había experimentado un suceso traumático a lo largo de su vida. En concreto, el 33% había sufrido algún suceso traumático casual y el 36% había sido víctima de algún tipo de delito provocado por el hombre. Al comparar ambos grupos se constata que las víctimas de delitos presentan con más probabilidad el trastorno de estrés postraumático (Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders y Best, 1993).
Una revisión del impacto de los hechos traumáticos confirmó, en 16 de 19 investigaciones revisadas, que a mayor intensidad de los hechos, mayor presencia de síntomas psicológicos. Además de esta relación entre la intensidad y la fuerza del impacto, se ha confirmado que las siguientes características provocan mayor impacto psicológico, a saber: el daño físico, la muerte de la pareja, la participación en atrocidades y el haber sido testigo de muertes (Davidson y Foa, 1991).
En lo referente a las características del trauma se ha confirmado que si el suceso es intenso, severo, implica oscuridad o ruido, es rápido, no previsible, incontrolable y conlleva pérdidas personales va a producir un mayor impacto (Hodgkinson y Stewart, 1991).
Comparando víctimas de catástrofes sociopolíticas (refugiados en Chipre tras la invasión turca) con víctimas de catástrofes –principalmente de inundaciones, terremotos y hambrunas– se han detectado algunas experiencias similares entre ambos tipos de supervivientes, como son:
-
la conmoción provocada por la desorganización rápida y violenta de la vida cotidiana,
-
la importancia de los duelos por las pérdidas y
-
sentimientos de culpabilidad que surgen al reconocer la incapacidad de salvar a amigos y parientes (Loizos, 1981).
Además, las catástrofes colectivas provocan un mayor impacto psicológico que los hechos traumáticos individuales. Comparando las respuestas de entrevistas abiertas de guatemaltecos que vivenciaron diferentes formas de represión (desapariciones y amenazas; asesinato individual, masacre colectiva y masacre colectiva más asesinato individual) se confirmó que las catástrofes colectivas provocaban mayor impacto psicológico, es decir: más tristeza, miedo, enojo, desesperanza, sentimiento de injusticia y duelo intenso (Martín Beristain, Giorgia, Páez, Pérez y Fernández, 1999).
Efecto psicopatológico: PTSD
Las catástrofes y los hechos traumáticos provocan generalmente ansiedad y depresión, además de un conjunto de síntomas específicos que se han unificado en el denominado síndrome de estrés postraumático (PTSD).
Asimismo son características las emociones de miedo, tristeza, enfado o agresividad. Muchas de las reacciones y efectos que presentan las poblaciones afectadas, y que a menudo se describen en términos de síntomas o problemas psicológicos, pueden ser reacciones frecuentes frente a situaciones anormales (Perren–Klinger, 1996). Esto no significa negar los problemas, sino que muestra que no se puede reducir la experiencia de las personas a un conjunto de síntomas.
Según Amor (2000), aunque los hechos traumáticos afectan entre el 40 y 70% de la población general, la presencia del conjunto de síntomas del PTSD tiene una prevalencia entre el 1 y el 14% en la población. En una muestra aleatoria de 1.007 sujetos jóvenes–adultos, de los cuales el 39% de los individuos que habían sufrido algún incidente, sólo el 24% de ellos desarrollaron el PTSD en algún momento de su vida (Breslau, Davis, Andreski y Peterson, 1991). Por lo que se puede considerar que el trastorno de PTSD tras un suceso negativo es más bien la excepción que la regla.
Por otra parte, la prevalencia del estrés postraumático crónico oscila entre el 47% y el 50% en víctimas de catástrofes sociopolíticas –como son los prisioneros de guerra y los supervivientes de campos de concentración–.
Por ejemplo, el 50% de niños camboyanos sometidos a trabajos forzados y que habían sido testigos de ejecuciones presentaban el trastorno de PTSD a los 5 años de seguimiento (Kinzie, 1989).
Los hechos traumáticos provocan el síndrome de estrés postraumático y en éste se pueden diferenciar varias dimensiones:
-
Primero, una hiperreactividad psicofisiológica o respuesta de alerta exagerada que se manifiesta en hipervigilancia, respuestas de sorpresa exageradas, irritabilidad, dificultades de concentración y de sueño. Esta hiperreactividad, a estímulos parecidos a los de la catástrofe, es específica en las personas que sufren de PTSD y no estaba presente antes del hecho, según una serie de investigaciones realizadas con veteranos de Vietnam (Davidson y Foa, 1991; Janoff–Bulman, 1992). En otras palabras, los hechos traumáticos provocan en ciertas personas un estado de preparación excesiva ante estímulos que se traducen en una hiperactivación fisiológica.
-
Segundo, las personas sufren de reminiscencias, tienden a recordar repetitivamente (en flashback diurnos y sueños) la experiencia traumática y suelen revivirla fácilmente cuando algo exterior se las recuerda. Los pensamientos y recuerdos intrusivos son los síntomas que se mantienen durante más tiempo. Por ejemplo, alrededor del 40% de personas afectadas por una catástrofe colectiva seguían rumiando sobre el tema 16 meses después de ésta (Horowitz, 1986; Steinglass y Gerrity, 1990).
-
Tercero, la evitación cognitiva y conductual: las personas que han sufrido hechos traumáticos tienden a evitar pensar o sentir en relación a lo ocurrido. Por ejemplo, 13 años después una víctima de torturas en los años 73–76 en Chile evita quedarse sola, situación que le recuerda las circunstancias en las que la raptaron y torturaron (Lira y Castillo, 1991).
-
Cuarto, se suele presentar un embotamiento o anestesia efectiva, lo que les dificulta captar y expresar emociones íntimas. Por ejemplo, los excombatientes de Vietnam tenían dificultades para establecer relaciones íntimas (Davidson y Baum, 1986).
Los análisis estadísticos de factores subyacentes a los síntomas de estrés postraumático en EE.UU. y España han encontrado dos dimensiones. Una primera que tiene en un polo la anestesia afectiva y en el otro la hiperreactividad psicofisiológica. Y una segunda que reúne reminiscencias con la evitación cognitiva y conductual.
Es decir, estos dos factores representan por un lado, una respuesta de alerta exagerada con una tendencia a enfrentarla mediante la inhibición emocional, y por otra parte repeticiones de imágenes negativas sobre el hecho traumático que se intentan controlar mediante la evitación de pensar, sentir y aproximarse a los lugares que recuerden al suceso (Taylor, Kuch, Koch, Crockett y Passey, 1998; Amor, 2000).
Según un reciente meta–análisis que analizó 49 investigaciones y un conjunto de personas que oscilaban entre las 1.150 y 14.000 conforme a las variables objeto de estudio. Los factores de riesgo que predicen una mayor probabilidad de padecer PTSD están vinculados con las características de los hechos y las circunstancias posteriores, como son:
a) Falta de apoyo social, con una asociación de r=0,4.
b) Los sucesos vitales estresantes (r=0,3) y
c) La severidad del trauma, r=0,4 –aunque el efecto de este elemento de riesgo varía mucho según las poblaciones–.
Los factores medios de riesgo son:
d) Influencia adversa, r=0,19.
e) Bajo nivel intelectual (r=0,18) y socioeconómico (r=0,14).
Finalmente, los factores de menor importancia que predicen en algunas sociedades la prevalencia de PTSD y no en otras son:
f) Historia psiquiátrica familiar con una correlación de r=0,13. g) Antecedentes personales de problemas psiquiátricos (r=0,11).
h) El sexo y la edad, así el ser mujer muestra una r=0,11 y el ser niño presenta una asociación de r=0,06. Aunque hemos de indicar que la vulnerabilidad de las mujeres varía mucho según la población (Brewin, Andrews y Valentina, 2000).
A largo plazo, otros efectos psicológicos de las catástrofes son: “la marca de la muerte” y la estigmatización del sobreviviente.
El estudio psicológico de Lifton (1983) muestra que los hibakusha (supervivientes de la bomba atómica en Hiroshima y Nagasaki) se hallaban “inmersos” en la muerte. Nadie entendía lo que había pasado, era incomprensible la causa de aquella destrucción total, el horror al ver a familiares y amigos tirados en el suelo sin vida y en condiciones escalofriantes o clamando ayuda que nunca llegó. Esta es una experiencia demasiado espantosa para ser curada con el tiempo. El instinto de supervivencia sufrió un colapso, así muchos hibukusha pasaron el resto de sus vidas atormentados por los sentimientos de culpa al haber tenido que abandonar a sus seres queridos para salvar sus propias vidas. La descomposición absoluta del entorno afectivo les ha hecho asumir, junto con los efectos psicológicos duraderos, que el suyo ha sido “un encuentro permanente con la muerte”, a la cual están sujetos para toda la vida. Además, los hibakusha no han recibido ningún reconocimiento oficial o han tenido un reconocimiento insuficiente de su sufrimiento durante años, convirtiéndose en un grupo estigmatizado y aislado (Hodgkinson y Stewart, 1991).
Por último, otro efecto psicológico a largo plazo es la “culpa del sobreviviente”. Muchos supervivientes de catástrofes colectivas se cuestionan porqué él o ella han sobrevivido, mientras otros no lo han hecho. Se habla de una culpa existencial cuando la persona, de forma general, reflexiona: ¿por qué a mi?, ¿por qué yo? o ¿por qué Dios me eligió?. En segundo término, se habla de una culpa más focalizada en acciones reales: ¿por qué no salvé a más gente? o ¿por qué no realice esta acción que hubiera permitido que mi hijo no muriera? (Hodgkinson y Stewart, 1991).
Diferencias culturales en la frecuencia y expresión de los síntomas del PTSD
También se han realizado estudios de PTSD en países en vías de desarrollo. La investigación de Lima y colaboradores que identificó síntomas del estrés postraumático, después del desastre en Armero (Colombia), encontró que el 54% de los afectados reunía los criterios para el trastorno de PTSD. De la misma forma, en el terremoto en ciudad de México, evaluado a las 10 semanas, el 32% de los damnificados presentaba síntomas de PTSD (Marsella, Friedman, Gerrity y Scurfield, 1997). Esto evidencia que el trastorno por PTSD tiene cierta validez transcultural. Sin embargo, no todos los síntomas que forman el denominado Síndrome de estrés postraumático, tienen la misma validez transcultural. Una de las críticas frecuentes al PTSD es que generaliza el síndrome encontrado en poblaciones occidentales a poblaciones de América, Africa y Asia. La hiperreactividad y las reminiscencias se encuentran en poblaciones occidentales, orientales y de mayas latinoamericanos. La evitación y la anestesia afectiva sin embargo no se encuentran de forma general, ya que estas manifestaciones son menos automáticas y dependen más de las formas de afrontamiento culturalmente dadas. La anestesia afectiva y la evitación, tras la catástrofe, eran menos frecuentes en poblaciones mayas y asiáticas. Lo mismo ocurría con la culpabilidad del sobreviviente, la cual era mucho menos intensa en estas poblaciones (Martín Beristain, Valdoseda y Páez, 1996).
La hiperactividad y las reminiscencias parecen tener una base neurobiológica y son respuestas emocionales más simples, mientras que la anestesia afectiva y la evitación son síntomas más complejos. Estos últimos probablemente se ven más afectados por cómo las personas evalúan e interpretan los hechos en cada cultura y muestran una menor generalidad (Friedman y Jaranson, 1994).
La expresión del estrés socio–psicológico posterior al desastre se ve fuertemente influenciada por la cultura. Por ejemplo, después de una catástrofe en Puerto Rico la alteración emocional se categorizó y expresó bajo la forma de “ataque de nervios”. Los síntomas más típicos del “ataque de nervios” son periodos o sobresaltos de llanto y gritos. Así un 16%, de la muestra representativa de la catástrofe puertorriqueña, informó de haber sufrido “ataque de nervios”. 6 sobre 10 de las personas que informaron haber sufrido “ataque de nervios” recibieron un diagnóstico psiquiátrico del DSM–III–R, incluyendo depresión, trastornos de ansiedad y PTSD (Green, 1997).
Las culturas colectivistas tienden a expresar de forma somática las alteraciones psíquicas, por ejemplo; los latinoamericanos tienden a presentar más síntomas somáticos que los estadounidenses. Finalmente, hay que destacar que la frecuencia de síntomas puede ser más alta en una sociedad que en otra no únicamente por normas culturales (referentes a evaluación de la situación, vivencia, expresión y afrontamiento emocionales), sino por las características de las catástrofes y la mayor vulnerabilidad estructural. Comparando las personas afectadas por un terremoto en California (intensidad según la escala de Richter de 6,8 grados) y otro en Santiago de Chile (8,2) se encontró tasas similares de depresión, aunque seis veces más PTSD en Chile que en EE.UU. (N=400, el 19% de los chilenos frente al 3% de los californianos fueron diagnosticados de estrés postraumático según los criterios del DSM–III–R, las personas fueron entrevistadas en el periodo comprendido entre los 14 y 24 meses después del suceso). La explicación más coherente de esta diferencia se puede atribuir a la mayor intensidad, cercanía temporal e impacto del terremoto en Santiago de Chile –todas las personas interrogadas en Chile habían tenido que cambiar de alojamiento, mientras que sólo lo había hecho un tercio de los californianos– (Green, 1997).
Efectos psicosociales a largo plazo
Los resultados generales de un número de estudios sobre los desastres producidos por el hombre y por la naturaleza muestran que en el primer año el nivel de alteración (reflejado por los niveles de estrés postraumático, ansiedad y depresión) es del 45% para la población directamente afectada y en el segundo año esta medida baja a un 20–40%. Esta tendencia a la disminución puede venir alterada por contextos desfavorables, por ejemplo en un estudio llevado a cabo por un equipo de psiquiatras (en la ciudad de Santacruz, citado en Saavedra, 1996) a los siete meses de la catástrofe de Armero, un 50% de los supervivientes, que se encontraban en centros de acogida y campamentos, se mostraba afectado por síntomas de PTSD. En evaluaciones posteriores, al año y medio y dos años, ese porcentaje aumentó, en vez de disminuir, hasta un 67% y 70%, respectivamente. Según Saavedra (1996) la explicación se encuentra en la situación de los supervivientes que permanecieron en campamentos y carpas hasta los dos años, con ausencia de privacidad, sin incentivos y con trato asistencial y paternalista.
La información para los siguientes años es limitada, aunque lo que se conoce es que esta alteración puede ser elevada en ciertas circunstancias. Estos datos sugieren que es clara la necesidad de apoyo, ya que para mucha gente los niveles de estrés no se desvanecen con el tiempo, aunque un 60% de las víctimas no presentan alteraciones graves tras el periodo de dos años (Hodgkinson y Stewart, 1991).