El apoyo social en la intervención comunitaria

Si la evidencia empírica ha vinculado repetidamente el apoyo social con la salud y el bienestar, no es de extrañar que los investigadores y profesionales de la intervención social dirigieran su atención hacia las posibles aplicaciones prácticas de este recurso como una nueva herramienta en los programas y estrategias de prevención e intervención. Esta nueva forma de entender la intervención social en la que los sistemas de apoyo social pueden desempeñar un rol fundamental en el logro de los objetivos de la intervención, define a la segunda tradición que caracteriza el campo de estudio del apoyo social y que tuvo a Gerard Caplan como uno de sus principales impulsores. Una segunda tradición desde la que se enfatiza la importancia de los sistemas de apoyo social para la intervención social, y el rol que el profesional puede desempeñar en su creación, estímulo y movilización.

Para Caplan, los sistemas de apoyo desempeñaban un papel fundamental en el mantenimiento del ajuste y bienestar, puesto que una de sus funciones es suministrar las provisiones psicosociales que permiten satisfacer las necesidades (psicológicas, emocionales, instrumentales ... ) de las personas. Unas provisiones que adquieren una mayor importancia ante condiciones, situaciones o transiciones vitales estresantes. Si los sistemas de apoyo no son capaces de satisfacer las necesidades psicosociales que surgen ante esas situaciones, se incrementa la probabilidad de que se generen situaciones de riesgo y aparezcan problemas de ajuste psicológico y social. De ahí la importancia del apoyo social en las intervenciones de carácter preventivo.

El concepto de apoyo social iba a proporcionar una nueva perspectiva y un conjunto más amplio de opciones para la intervención al utilizar el potencial de los vínculos sociales para responder a condiciones vitales cambiantes. Un punto de vista que quedaría reforzado por los resultados de un estudio realizado por iniciativa de la Asociación Americana de Psicología con el objetivo de identificar programas de prevención efectivos para grupos de riesgo a lo largo del ciclo vital que pudieran servir como modelos para los profesionales, en el que se destacarían aquellos que se centraban en el fortalecimiento de las redes informales de apoyo y en la provisión del apoyo social (Price y cols., 1989).

La idea de que los sistemas de apoyo, tanto en el grupo primario como en la comunidad, proporcionan las provisiones psicosociales necesarias para mantener el bienestar y el ajuste psicosocial se refleja en las conceptualizaciones y análisis posteriores de este constructo, así como en la justificación de la necesidad de incorporar el apoyo social en las estrategias de intervención social. Así, para Nan Lin y sus colaboradores, el apoyo social es el proceso por el cual los recursos en la estructura social (relaciones íntimas, red social y comunidad) permiten satisfacer necesidades (instrumentales y expresivas) en situaciones cotidianas y de crisis. Una idea que también recoge el modelo propuesto por Kahn y Antonucci, según el cual el convoy que rodea a la persona (círculo íntimo, intermedio y externo), en la medida en que es capaz de satisfacer las necesidades de apoyo social, permitirá superar las dificultades y retos que aparecen a lo largo del ciclo vital de las personas. Desde ambas perspectivas, en la medida en que estas necesidades no son satisfechas por la estructura de relaciones sociales, se incrementa el riesgo en la salud y el ajuste psicosocial.

Benjamin Gottlieb (1988, 1992, 2000), uno de los autores que recogería el testigo de Caplan en subrayar la importancia del apoyo social como herramienta en la intervención social, asumiría este conjunto de ideas, para proponer una definición general de las intervenciones basadas en el apoyo social. Para este autor, las intervenciones basadas en el apoyo social, independientemente de la estrategia que se adopte, difieren de otro tipo de intervenciones en que su objetivo fundamental es la creación de un proceso de interacción con el entorno social que sea capaz de satisfacer las necesidades psicosociales de las personas. Este proceso de interacción que pueden ocurrir en situaciones cotidianas o en situaciones estresantes, tiene como propósito optimizar el ajuste entre las necesidades psicosociales de la persona o grupo (que surgen de las distintas demandas o condiciones de que motivan la intervención) y las provisiones psicosociales y recursos (en los diversos niveles de las relaciones sociales) que se necesitan movilizar o crear para satisfacer esas necesidades.

Las intervenciones basadas en el apoyo social generalmente implican la interacción directa con el entorno social de la persona y sus efectos positivos son resultado de los recursos que se intercambian durante esa interacción (información, ayuda tangible, cuidado, compañía, apoyo emocional, educación ... ). El reto para el profesional radica, por tanto, en la capacidad para ajustar los recursos del entorno social a las necesidades psicosociales de la persona en situación de riesgo social. Es precisamente el énfasis en la movilización del entorno social para satisfacer las necesidades psicosociales lo que, según Gottlieb (2000), distingue a las intervenciones basadas en el apoyo social de otras intervenciones clínicas o comunitarias.

1. Formatos y características de las intervenciones basadas en el apoyo social

Desde las primeras formulaciones de Caplan, se han propuesto distintas tipologías de intervenciones basadas en el apoyo social (ver, por ejemplo, Gottlieb, 2000). Estas tipologías habitualmente identifican un conjunto de niveles donde puede tener lugar la intervención y que habitualmente incluyen el nivel individual, diádico, grupal, comunitario y sistémico (cambios en la estructura y políticas institucionales). En este apartado, sin embargo, nos centraremos en dos de estos niveles, el diádico y el grupal, por tres razones.

En primer lugar, las intervenciones que tenían como objetivo la enseñanza de habilidades de ayuda a figuras importantes de la red social, o a miembros relevantes de la comunidad, se han ido abandonando progresivamente puesto que esta estrategias no tenían en consideración la numerosas contingencias que pueden influir en la expresión y aceptación del apoyo social. Por otro lado, las iniciativas que tratan de producir cambios estructurales y organizacionales en el sistema social con el objetivo de mejorar el acceso y recepción de apoyo social, son escasas y carecen de evaluaciones sólidas. Por último, y desde el punto de vista de la evaluación científica de sus resultados, las iniciativas más prometedoras y que han demostrado un mayor potencial son las intervenciones diádicas y los grupos de apoyo facilitados por profesionales. Estos formatos de intervención, no sólo permiten un control más estrecho (características de los participantes, la articulación y dosificación del programa, el control temporal), sino que también facilitan la evaluación de sus resultados mediante la utilización de diseños de investigación (Cohen y cols., 2000).

De acuerdo con Gottlieb (2000), las intervenciones en el nivel diádico involucran la movilización del apoyo social de un miembro clave de la red social existente o bien implican la introducción de un nuevo miembro en la red social de la persona con el objetivo de establecer una relación de apoyo. En el nivel grupal, las intervenciones se dirigen bien a la optimización de la red social de las personas ya existentes o a la creación y movilización del apoyo de nuevos vínculos sociales (ej. mediante la creación de grupos de apoyo). En general, las intervenciones grupales tienen como objetivo la creación de un sistema de apoyo más robusto y duradero, aunque serán las propiedades del grupo como su composición, estructura, normas, liderazgo y otros aspectos los que determinarán el que los procesos de apoyo se materialicen o fracasen.

2. Intervenciones diádicas

Las mayoría de intervenciones diádicas se dirigen a grupos de riesgo de la población donde existen claras necesidades psicosociales que tratan de compensarse mediante la inserción temporal de una relación en la red social de la personas objeto de la intervención. Estos programas de intervención habitualmente identifican a personas con importantes déficits de apoyo social como resultado de la perdida o carencia de relaciones sociales relevantes, o de la incapacidad de la red social disponible para satisfacer las necesidades que generan nuevas transiciones o estresores vitales. Este tipo de programas se suelen llevar a cabo desde servicios sociales, centros de salud mental u hospitales, son voluntarios y gratuitos, tienen una duración determinada e involucran la introducción de un profesional en la red social de la personas, generalmente mediante programas de visitas a los usuarios del servicio, y se complementan buscando la complicidad de otros vínculos sociales, y la utilización de otros recursos comunitarios disponibles (Eckenrode y Hamilton, 2000).

Uno de los ejemplos más característicos de este tipo de intervención son los programas de visitas al hogar para madres e hijos en situación de riesgo social.

Estos programas se dirigen generalmente a madres jóvenes con bajos ingresos y con una red social inadecuada para satisfacer las necesidades que exige el cuidado de los hijos durante el embarazo y primeros años de vida. Estos programas asumen, precisamente, que la red social de estas madres no posee el conocimiento experiencia! necesario, ni los recursos y conocimientos sobre cuestiones de salud personal y perinatal, de forma que pueda convertirse en una fuente de apoyo. Además, los miembros de la red social de estas madres pueden ser inaceptables como fuente de apoyo, si su influencia puede contribuir a promover o alentar prácticas parentales inadecuadas, que supongan un riesgo para la salud y el bienestar de los menores (Gracia y Musitu, 2003).

De entre las intervenciones basadas en el apoyo social mediante visitas al hogar con el objetivo de prevenir el riesgo social en familias destaca, sin duda, por su efectividad, prestigio y rigor científico el programa para el periodo prenatal y la primera infancia desarrollado por David Olds y conocido actualmente como "The Nurse-Family Partnership".

Este programa, basado en visitas al hogar (realizadas fundamentalmente por profesionales de la salud) tiene como objetivo la prevención de un amplio rango de problemas en el ámbito de la salud maternal e infantil asociados con la pobreza, la exclusión y el riesgo social. El programa se dirige a madres adolescentes y jóvenes en su primer embarazo y en situación de riesgo social (el objetivo de seleccionar futuras madres en situación de riesgo, era intentar maximizar el beneficio que se pudiera obtener de la participación en el programa). El programa se estableció para mejorar los hábitos de salud en el período prenatal, mejorar los resultados del embarazo y parto, mejorar la competencia en el cuidado del recién nacido, su salud y desarrollo, proveer el apoyo social necesario (emocional, informativo e instrumental), mejorar el desarrollo personal mediante la inserción laboral y la mejora en el ámbito educativo, romper el ciclo de dependencia de los servicios de protección social, la prevención de conductas delictivas y antisociales, así como reducir nuevos embarazos no deseados. Las visitas al hogar se realizan durante el embarazo y los dos primeros años de vida. El contenido del programa de intervención se dirige simultáneamente a aquellos factores que deterioran los hábitos de salud y el cuidado de los hijos, e incrementan el riesgo social. El objetivo es lograr una reducción significativa en los problemas de salud infantil, como nacimientos prematuros o bajo peso al nacer, problemas en la nutrición y el crecimiento, accidentes, enfermedades infecciosas, retrasos en el desarrollo cognitivo, problemas de conducta y malos tratos físicos y negligencia.

El programa asume un acercamiento ecológico en la comprensión de estos problemas. Desde esta perspectiva, estos problemas tienen su origen no sólo en la familia sino también en la comunidad más amplia en la que estas familias viven, incluyendo los recursos sociales y materiales disponibles en la comunidad para ayudar a los padres en el cuidado de los hijos, así como aquellos factores como el desempleo, la pobreza, ser madre soltera o la discriminación social o racial. El programa, de acuerdo con un planteamiento ecológico, asume tres fuentes principales de influencia en el bienestar de los hijos: los padres, otros miembros de la familia y amigos, y los servicios que proporciona la comunidad donde esa familia vive. En sintonía con ese planteamiento, durante las visitas al hogar se llevan a cabo tres actividades principales:

  1. un programa de educación parental,
  2. se involucran miembros de la familia y amistades y,
  3. se vinculan a los miembros de la familia con otros servicios sociales y de la salud disponibles en la comunidad

En la evaluación de la efectividad de este programa se observó una importante mejoras en las conductas de salud de las madres (por ejemplo, consumo de tabaco y dieta), en los resultados del embarazo (duración del período de gestación y peso del recién nacido), en la calidad del cuidado maternal (menor uso del castigo, mayor utilización del juego, menores problemas de salud de los hijos y menor número de accidentes), en el apoyo social informal experimentado, en el uso de los recursos formales de apoyo existentes y en las perspectivas para el futuro (menor número de embarazos, más oportunidades de trabajo). Uno de los aspectos más importantes que reveló le evaluación de este programa fue su impacto en la reducción de las tasas de casos de maltrato infantil. Para el grupo de madres en situación de riesgo (madres solteras en situación de pobreza) se observó una reducción del 79% en la incidencia de casos verificados de malos tratos. De este programa destaca no sólo su efectividad, sino cómo se demuestra esa efectividad mediante ensayos clínicos (con grupo experimental y control asignados aleatoriamente) y diseños longitudinales, lo que convierte a este programa de intervención social en uno de los más rigurosos científicamente y en una inspiración y estímulo para el desarrollo riguroso de nuevos programas de intervención en este y otros ámbitos.

3. Grupos de apoyo

Los grupos de apoyo, también llamados grupos de intervención psicosocial, son probablemente la modalidad de intervención basada en el apoyo social utilizada más ampliamente. Cientos de grupos de apoyo has sido utilizados en la intervención y rehabilitación psicosocial, para una amplísima variedad de problemas, condiciones vitales y grupos de riesgo, que incluyen problemas conductuales y sociales (riesgo social en familias, prevención del maltrato infantil, adicciones, prevención de la conducta antisocial. .. ), transiciones vitales (paternidad, pérdida de seres queridos, divorcio ... ) problemas de salud mental (trastornos afectivos, enfermedad mental, familiares y cuidadores de enfermos crónicos ... ), problemas asociados al ámbito médico (cáncer, diabetes, enfermedades coronarias, SIDA, esclerosis múltiple ... ). La importancia de este recurso para la intervención social viene además avalada por un conjunto de estudios que demuestran los efectos beneficiosos en el ajuste, bienestar y calidad de vida de los participantes en estos grupos (ver Hagan y cols., 2002, para una revisión).

Los grupos de apoyo constituyen un término genérico que incluye un amplio rango de modalidades de intervención promocionadas o iniciadas por profesionales y que se basan en los beneficios terapéuticos que se producen al compartir experiencias similares en un grupo de iguales. Es precisamente la similitud de las experiencias estresantes y los procesos de ayuda mutua que éstas impulsan, el eje principal alrededor del cual giran los grupos de apoyo.

Típicamente, un grupo de apoyo esta compuesto por personas con problemas, hábitos, estresores o transiciones vitales similares y que cuentan con el conocimiento experto, entrenamiento y supervisión de un profesional que, además, facilita la comunicación y cohesión grupal, y ayuda a canalizar los procesos de apoyo y ayuda mutua con el objetivo de mejorar los procesos de afrontamiento, cambio conductual o ajuste psicosocial de los miembros del grupo (Gracia, 1997).

Los grupos de apoyo pueden, sin embargo, variar sustancialmente en el énfasis que los profesionales pongan en la provisión de información, la facilitación de los procesos grupales, o el estilo de relación entre los miembros del grupo. Estos grupos generalmente combinan la educación y el apoyo social entre iguales, aunque ninguna función es desempeñada exclusivamente por el facilitador o los participantes. Por ejemplo, el apoyo emocional o la información sobre la naturaleza de un estresor, sus secuelas, o los recursos de afrontamiento necesarios, pueden ser proporcionados por los profesionales o por los participantes, en diferente medida según se enfatice el conocimiento experiencia! o el conocimiento experto (Hombradas y Martímportugués, 2006).

Como señalan Helgeson y Gottlieb (2000), una de las principales diferencias entre las contribuciones del profesional facilitador y las de los miembros del grupo es la carga afectiva y el nivel de la personalización de la comunicación. Así, mientras que los mensajes del líder del grupo tienden a caracterizarse por su naturaleza más general y objetiva, las interacciones entre los componentes tiende a ser más personalizada y poseer una mayor carga emocional. Para estos autores, los grupos de apoyo constituyen un formato de intervención distinto a las terapias de grupo y a los grupos de ayuda mutua, aunque, en parte, pueden considerarse un híbrido de los dos. Por una parte, aunque como en las terapias de grupo el profesional ejerce el liderazgo, provee información y guía los procesos grupales, en los grupos de apoyo el profesional no utiliza prácticas clínicas como la evaluación de diagnóstico o la interpretación psicológica, y no se asignan los miembros al grupo en función de unas categorías diagnósticas. Por otra parte, y aunque comparten con los grupos de ayuda mutua una cultura compartida entre los iguales basada el conocimiento mutuo de las experiencias personales, en el apoyo y la ayuda mutua y el sentimiento de comunidad y pertenencia, los grupos de apoyo tienden a ser limitados en el tiempo y su existencia depende del interés y disponibilidad del líder o de la organización que los promueve. Al ser iniciados por profesionales su naturaleza es más formal en comparación con los grupos de ayuda mutua, puesto que no surgen de las acciones voluntarias de sus componentes. Su formación, composición y, en cierta medida, su dinámica y procesos dependen de la orientación de los profesionales. Si al finalizar un grupo de apoyo que ha sido iniciado y dirigido por un profesional, sus componentes deciden continuar por decisión voluntaria, este grupo puede entonces ser considerado como un grupo de ayuda mutua.

Desde el punto de vista de la intervención social, el formato de grupo de apoyo ofrece ventajas sobre los acercamientos más individualizados. De acuerdo con Gottlieb (1983), estos grupos proporcionan un acercamiento más efectivo, en términos de costos, al ser numerosas las personas que reciben un servicio simultáneamente. En segundo lugar, el formato grupal ofrece provisiones de apoyo únicas. El hecho de contactar con personas que comparten un mismo problema o condición, significa que no se es "especial" o que los problemas son debidos a algún tipo de fracaso personal, puesto que otras persona también experimentan esos sucesos estresantes y comparten las reacciones emocionales. Además en el proceso de comparación social que tiene lugar en los grupos, no sólo se contrastan los cambio personales que éstos producen, sino también se pueden comparar e intercambiar estrategias de afrontamiento que han demostrado ser más o menos efectivas. La experiencia colectiva también permite ajustar las expectativas con respecto a los cambios que pueden operarse en un período de tiempo determinado, así como observar los progresos que tienen lugar como resultado de los esfuerzos de ajuste. Finalmente, además de las funciones normalizadoras, de apoyo y de modelado, la experiencia de grupo también provee de un sentido psicológico de comunidad, que no se obtiene a través de intervenciones individuales tradicionales. Además, la participación en grupos de apoyo también permite lograr objetivos sociales más amplios.

Para Gottlieb, una virtud de los grupos de apoyo es que no transfieren la responsabilidad del cambio al profesional o a la institución. El poder del grupo descansa en el colectivo de participantes que tienen el conocimiento experiencia! (no el conocimiento técnico) sobre el que se basa los intercambios de ayuda. De hecho, cuando se inician grupos de apoyo, los profesionales pueden ser más efectivos estimulando los procesos de grupo que potencian estos aspectos. Por ejemplo, pueden reforzarse cambios concretos de los participantes que son el resultado de las sugerencias del grupo, reforzando los sentimientos de eficacia personal, estimulando a los miembros a actuar como figuras de apoyo para nuevos miembros o haciendo conocer el trabajo del grupo en la comunidad u otros servicios de salud mental.

También en algunos casos, los participantes pueden involucrarse en actividades de acción social con el objetivo de conseguir cambios en programas o políticas institucionales que afectan a su problemática. Otro objetivo social señalado por este autor, que puede lograrse a través de la participación en grupos de apoyo, es la progresiva asimilación de los miembros del grupo en sus respectivas redes sociales y la introducción de las normas de apoyo en esa red (lo que puede incrementar el impacto del grupo al extender las actividades y decisiones fuera del grupo). Además, desde un punto de vista psicosociológico, la participación en grupos de apoyo pude incrementar la autoestima, puede promover el uso de otras prácticas de autocuidado, y puede proporcionar a sus miembros un mayor sentimiento de control personal sobre su bienestar emocional.

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