9.9. Tratamiento de la dependencia del alcohol

El modelo de intervención más prevalente en Europa es asimilable al denominado biopsicosocial.

Características del modelo biopsicosocial:

  • La dependencia alcohólica se define como enfermedad crónica con tendencia a la recidiva
  • La dependencia alcohólica no sólo comporta problemas físicos, sino que tiene importante repercusiones psicológicos en lo individual, así como el ámbito familiar y sociolaboral
  • El abordaje terapéutico debe tomar en consideración no sólo al individuo, sino también a la familia y su entorno sociolaboral más inmediato
  • El proceso terapéutico es llevado a cabo por un equipo multidisciplinar
  • La rehabilitación es un proceso de re-aprendizaje lento, en el que el retorno ocasional a las conductas anteriores no es excepcional, y deben entenderse como parte integrante del proceso de recuperación
  • El proceso terapéutico lo realiza el paciente, el terapeuta le corresponde una labor de acompañamiento y asesoramiento, su misión consiste en ayudar al afectado a hacer un buen uso de sus propias capacidades en el proceso de rehabilitación

En el abordaje del paciente alcohólico suele distinguirse entre desintoxicación, deshabituación y reinserción social.

Intoxicación/desintoxicación

El tratamiento de la intoxicación etílica es sintomático y las intoxicaciones no requiere ningún tipo de tratamiento salvo reposo. Tampoco se requiere medidas especiales en los casos de estupor de corta duración, siempre que se mantenga las constantes vitales. El aporte de tiamina se ve como profilaxis en la práctica para evitar encefalopatía de Wernicke. La desintoxicación suele definirse como el conjunto de medidas terapéuticas que tiene por objetivo facilitar la interrupción del consumo de alcohol, previniendo la aparición de un síndrome de abstinencia.

Menos el 10% de los alcohólicos presentan SA grave, pero, a pesar de ello, la utilización de pautas preventivas del síndrome de abstinencia hace más fácil la abstención y facilita el establecimiento de una buena relación Terapéutica. Existe una clara tendencia a intentar realizar la desintoxicación a nivel domiciliario.

Por regla general las pautas farmacológicas de prevención del SA alcohólica se realiza con fármacos que poseen tolerancia cruzada con alcohol, básicamente el clormetiazol y las benzodiazepinas. En todos los casos, permite la supresión de la medicación en un plazo de unos 10 días.

Rehabilitación

La rehabilitación puede ser definida como el proceso en el que el paciente aprende vivir sin consumir bebidas alcohólicas. En los últimos años se ha pasado de poner el énfasis en abstinencia a ponerlo en la calidad de vida. En el curso de la rehabilitación el médico debe autorizar recursos farmacológicos y psicoterapia, ese conjunto de recursos serán eficaces si se utilizan en el marco de una relación terapéutica sólidamente construida. La relación terapéutica con el paciente alcohólico debe construirse sobre la base de los hitos motivacionales que evitan la confrontación, buscando establecer una relación de colaboración. El médico asume que la ambivalencia del paciente es consustancial a su condición de adicto.

Farmacoterapia

Se han ensayado múltiples fármacos para tratamiento de dependencia alcohólica, sólo acamprosato (mantenimiento de abstinencia), naltrexona (antagonista opiáceo), en segundo término el disulfiram, muestran evidencia consistente de eficacia. El disulfiram es el prototipo de los fármacos antidisfóricos o aversivos. Estos fármacos interfieren en el metabolismo del alcohol y provocan un incremento de los niveles plasmáticos de acetaldehído, responsable de la reacción aversiva.

España el dilsufiram se utiliza en dosis este 20 mg diarios en una sola toma y por espacio de seis a 12 meses.

La naltrexona y el acamprosato suelen considerarse como fármacos que disminuyen el deseo, aunque ambos tengan propiedades farmacológicas y mecanismos de acción diferentes. El efecto del acamprosato es consistente en cuanto al mantenimiento de la abstinencia, pero no parece reducir los consumos en aquellos pacientes que empiezan a beber. La naltrexona por su parte es un antagonista opiáceo. La hipótesis más plausible sobre su acción es que al bloquear el sistema opioide endógeno, la naltrexona actúa atenuando el efecto reforzador positivo del alcohol, disminuyendo por tanto el ansia para ulteriores consumos. Algunos estudios sugieren que la combinación de naltrexona y acamprosato en dosis terapéuticas aumenta la calidad del tratamiento.

Dada la elevada prevalencia de la clínica depresiva, es frecuente la utilización de fármacos antidepresivos. Los númerosos estudios realizados hasta la fecha no han podido mostrar un efecto directo de los antidepresivos sobre el consumo de alcohol, aunque es aconsejable su utilización si la clínica depresiva se mantiene una vez que el paciente se haya abstinente un mínimo de tres a cuatro semanas. Tampoco se ha comprobado acción específica del estabilizadores del estado de ánimo.

Psicoterapia

Aunque la psicoterapia en un sentido estricto no sea necesaria todos los enfermos alcohólicos, un correcto abordaje psicoterapéutico que permita el establecimiento de una buena relación terapéutica será indispensable para el éxito de tratamiento. El proyecto Match obtuvo resultados parecidos, y en todos los casos muy buenos, usando tres tipos de abordajes psicoterapéuticos el conductivo-conductual, el motivacional y, orientado los grupos de autoayuda.

Intervenciones breves

Durante años se ha concebido el alcoholismo en términos dicotómicos, pero en las dos últimas décadas se ha consolidado la idea de que los problemas generados por la alcohol deberían entenderse como un continuo. Fruto de esta concepción, apareció el interés por los bebedores de riesgo, y la posibilidad de intervenir precozmente antes desarrollo patología severa. Las intervenciones breves se han utilizado en diversos ámbitos, es en el campo de atención primaria de la salud donde su utilización se ha sistematizado. Son actuaciones limitadas en el tiempo, que deben incluir una evaluación inicial, un consejo breve, algún tipo de seguimiento ulterior.

Autoayuda

Las asociaciones de autoayuda constituyen unas alternativas terapéuticas que se han desarrollado en el mundo occidental. En todos los casos se trata de grupos de autoayuda con programas de intervención centrados en abstinencia absoluta, con un importante componente dogmático, inspirado en buena medida en los denominados 12 pasos de alcohólicos anónimos. A pesar de su popularidad, la evidencia científica sobre la eficacia de los grupos de autoayuda es escasa.