9.4. Tratamiento cognitivo conductual de la drogadicción

Introducción

De acuerdo con el modelo biopsicosocial, el consumo de drogas se inicia y se mantiene por unas complejas interacciones entre la vulnerabilidad del individuo, el contexto, la conducta y sus consecuencias. Una clara implicación de esta formulación es que requiere con frecuencia un abordaje de modo igualmente multimodal.

Tratamientos conductuales de la drogadicción

En la actualidad, los tratamientos basados en el condicionamiento operante y respondiente (condicionamiento clásico) son los que cuentan con mayor soporte empírico sobre manejo de contingencias, en especial el programa denominado aproximación de reforzamiento comunitario (CRA), y la terapia de exposición a pistas.

Manejo de Contingencias: los procedimientos de reforzamiento de la abstinencia se fundamentan en un cuerpo extenso de datos que demuestran que el uso de droga es una conducta operante que es mantenida y puede ser modificada por sus consecuencias.

Sustancias:

  • alcoholismo: Los resultados de este tipo de terapias para el alcoholismo ofrece resultados prometedores
  • heroina: En el caso de la adicción a la heroína, las técnicas operantes se ha mostrado relativamente efectivas en la mejora de la retención y de la abstinencia, tanto en programas de agonistas opiáceos (metadona) como de antagonistas (naltrexona). Básicamente han sido dos los formatos utilizados para reforzar la abstinencia, las dosis de metadona y los vales canjeables por bienes o servicios
  • cocaina: ha sido utilizado con éxito en cocainómanos puros, en el contexto de programas ambulatorios libres de drogas
  • politoxicomania: Una versión particular del empleo de manejo de contingencias con politoxicomanos en programas de metadona es el denominado Terapeutic Workplace. Este programa utiliza el salario como reforzador contigente a la abstinencia de cocaína y heroína

En definitiva, el manejo directo de contingencias es una terapia de probada eficacia para reducir o eliminar el consumo de drogas, sobre todo en combinación con tratamiento farmacológicos.

Aproximación de reforzamiento comunitario (CRA): es un programa pionero de tratamiento de alcohólicos severos mediante métodos operantes que tiene como objetivo reducir el consumo de alcohol es incrementar el comportamiento funcional. La CRA se aplica en grupo o individualmente tanto con pacientes externos como hospitalizados.

Posee un fuerte soporte empírico.

Componentes de la CRA:

  • Uso de disulfiram
  • Entrenamiento en habilidades de comunicación
  • Establecimiento del club social del abstemio
  • Actividades recreativas no relacionadas con el alcohol
  • Entrenamiento para enfrentarse las urgencias y deseos de beber

En el caso de la cocaína, el manejo de contingencias, en particular los programas de reforzamiento comunitario más terapia de incentivos, CRA + vouchers, se ha probado como un tipo de tratamiento muy efectivo.

Integra la aproximación de reforzamiento comunitario con un programa de manejo de contingencias. El subcomponente de la terapia incentivo es un procedimiento de manejo de contingencias mediante el que se refuerza sistemáticamente la retención y la abstinencia. Los vouchers son canjeados por determinados reforzadores que contribuyen a reforzar los objetivos del tratamiento. El procedimiento no sólo incluye recompensa por cada muestra negativa, sino que se contemplan incentivos mayores por largos periodos de abstinencia continuada.

En lo que se refiere otras sustancias como por ejemplo la heroína existe todavía una escasa evidencia empírica en el tratamiento.

Terapia de exposición a pistas (CET): La terapia de exposición a pistas invoca el condicionamiento respondiente, clásico, para explicar el uso de drogas. Esto es, estímulos originalmente neutrales que preceden dicha conducta pueden, después de repetidos apareamientos, llegar a ser capaces de provocar respuestas condicionadas de consumo del alcohol. Éstas técnicas están orientadas a reducir la reactividad de las señales, mediante procedimientos de control estimular y exposición. Esta estrategia ha tenido mayor implantación en los problemas de adicción a los opiáceos y, aunque estos estudios muestran resultados esperanzadores, aun existen bastantes dudas sobre los parámetros del exposición.

Además, en muchos de sus trabajos es referencia la dificultad que supone la generalización de los estímulos fuera del marco del tratamiento. Así, la exposición pasiva constituiría la primera fase de la intervención, la cual debería ser completada por estrategias de activas de intervención, es decir exposición activa, por ejemplo, el entrenamiento en habilidades sociales.

Tratamientos cognitivo conductuales

Los programas cognitivos-conductuales se centran en el entrenamiento de determinadas HS para responder de forma adecuada a los antecedentes y consecuentes ambientales individuales que mantiene la conducta de beber.

Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento: entrenamiento en HS es un procedimiento cognitivo conductual de amplio espectro que cuenta con gran arraigo, sobre todo en el tratamiento del alcoholismo. El objetivo principal de este tipo de intervenciones esta el trasladar al paciente las suficientes habilidades de afrontamiento y autocontrol para poder manejar las situaciones de riesgo producidas por los estímulos que desencadenan el deseo intenso de beber.

En los últimos años también han proliferado los trabajos en los que se emplea una variante de la terapia cognitivo-conductual junto con la terapia farmacológica (naltrexona o a camposanto).

Prevención de recaídas (PR): El modelo de prevención de recaídas de Marlatt y Gordon cuenta hoy en día con eficacia demostrada, por lo que puede ser catalogado como un tratamiento de primera elección.

La PR contiene 3 componentes fundamentales:

  1. Estrategias de entrenamiento en habilidades, que incluyen tanto estrategias cognitivas como conductuales para afrontar situaciones de riesgo
  2. Procedimientos de reestructuración cognitiva diseñados para proporcionar al paciente pensamientos alternativos a los que empujan a consumir, estrategias de imaginación para detectar situaciones de riesgo y estrategias para afrontar el efecto de violación del abstinencia
  3. Estrategias de reequilibrio de estilo de vida, para incrementar las actividades alternativas a la bebida

En la actualidad, se dispone de suficiente evidencia empírica que certifica que la eficacia de la prevención recaídas en el tratamiento del alcoholismo, en comparación con el no tratamiento, con el control placebo, o el consejo médico ocasional. En lo que se refiere a la cocaína, la terapia cognitiva- conductual de habilidades de afrontamiento, basada en la prevención de recaídas cuenta con suficiente apoyo empírico.

Terapia familiar conductual y de pareja: La terapia conductual familiar o de pareja se centra en el entrenamiento en habilidades de comunicación y en el incremento de la tasa de reforzamiento positivo la relaciones familiares. Se trata de programas multicomponentes que incluyen técnicas como análisis funcional, la identificación de relaciones conflictivas que provocan la bebida, asignación de tareas, el control estimular, el contrato conductual, el manejo de contingencias o el entrenamiento en habilidades de comunicación y de solución de problemas. Éste procedimiento se ha empleado sobre todo en el tratamiento del alcoholismo, y en la mayoría de los estudios han encontrado resultados positivos.