Objetivos y estrategias generales de tratamiento
Las diferentes sustancias psicoactivas de abusos presentan diferencias tanto por sus características intrínsecas con sus características extrínsecas. Por otra parte, los sujetos y consumidores de sustancias no forman un grupo homogéneo. A pesar de ello, si se puede identificar unos objetivos y estrategias generales de tratamiento como son:
- abandono del consumo de tóxicos,
- mejorar la calidad de vida, y
- prevención de la recaídas.
Es de gran importancia plantear la meta inicial “alcanzar un grado de motivación y participación que el paciente consiga mantener un tratamiento a medio y largo plazo”, lo que algunos clínicos llaman "un buen enganche". Para ello a veces puede ser necesario pactar objetivos intermedios.
Abandono del consumo de tóxicos: muchos autores consideran que puesto que el consumo de sustancias puede acompañarse de una desinhibición, un aumento del deseo de otras drogas, una mala capacidad de juicio y un mayor riesgo de recaída, los pacientes deben evitar todas las posibles sustancias de abuso. Los pacientes que alcanzan una deshabituación completa de todas las sustancias de abuso son los que tienen un mejor pronóstico a largo plazo.
Mejorar la calidad de vida: Es importante considerar esta posibilidad cuando nos encontramos con pacientes incapaces de alcanzar una abstinencia en consumo. Éstos pacientes deben mantener el objetivo de adherencia tratamiento y un abordaje de reducción del daño que permita aminorar las consecuencias del consumo, como la prevención y tratamiento de problemas somáticos y psicosociales. Incluso en el caso del alcohol, algunos clínicos han elaborado programas de consumo controlado para quienes no desean la abstinencia.
Algunos estudios señalan que los mejores resultados (con programas de consumo controlado) con estos programas se tienen en dependientes leves y de corta evolución. En pacientes no suficientemente motivados para abandonar su droga de abuso pero si para mejorar otros aspectos como estilo de vida, los tratamientos sustitutivos con agonistas podrían ser una opción adecuada.
Prevención de recaídas: los pacientes deben estar preparados para enfrentarse a la posibilidad de recaídas. Una reducción de la frecuencia y gravedad de las recidivas puede constituir un objetivo más realista que la prevención completa de todo episodio posterior. Los pacientes deben contar con la posibilidad de un plan de tratamiento que incluya métodos de detección precoz e intervención en los episodios de recaída, y las situaciones de riesgo que suelen acompañarse de un deseo compulsivo de la droga.
Es de gran utilidad ayudar a los pacientes para identificar las situaciones que comportan para ellos un riesgo elevado de recaída, que desarrollen habilidades de afrontamiento y que encuentren respuestas alternativas al consumo la sustancia. En este proceso juega un papel relevante la mejora de la relaciones familiares, los cambios las actividades de ocio, así como la reestructuración de la relaciones con terceras personas.
Diseño de estrategia general y plan de tratamiento
La elaboración de una estrategia general de tratamiento para pacientes con trastornos de consumo de sustancias debe contemplar diversos factores específicos de cada paciente, será de especial trascendencia para la elaboración de un plan de tratamiento la evaluación del paciente desde un punto de vista global.
Se consideran de especial importancia los siguientes componentes:
- Creación y mantenimiento de una relación terapéutica que favorezca la motivación y la participación
- Control del estado clínico del paciente, tanto desde el punto de vista somático como psicológico
- Elaboración y puesta en marcha estrategias para conseguir una abstinencia completa, o bien reducir los efectos producidos por el consumo
- Elaboración y puesta en marcha de un plan de prevención de recaídas mediante análisis de los factores que predisponen al consumo de la sustancia
- Psicoeducación a pacientes y familiares acerca de los trastornos por consumo de sustancias
Debe insistirse en que los objetivos del tratamiento y la elección de medidas terapéuticas varían en los distintos pacientes y también en un mismo paciente dentro de las distintas fases de la enfermedad por las que este transita. Los pacientes pueden requerir un tratamiento largo plazo, aunque la intensidad los componentes concretos ( del tratamiento) pueden variar a lo largo del tiempo.
Tratamientos farmacológicos
Tratamiento de la intoxicación: los cuadros de intoxicación requieren atención médica como por ejemplo la sobredosis o cuando suponga un riesgo para terceros. En el caso determinadas sustancias existen antagonistas específicos, como la naloxona para los opiáceos y flumacenil para las benzodiazepinas.
Tratamiento de la abstinencia/desintoxicación: puede emplearse fármacos específicos o sintomáticos. Tanto para tratar a pacientes que presentan clínica de abstinencia como para prevenir la aparición de síntomas de resistencia durante los tratamientos programados de desintoxicación.
Diversos estudios señalan que sólo una minoría de pacientes con dependencia al alcohol precisa tratamiento farmacológico de abstinencia o para la desintoxicación. Sin embargo, es habitual el uso de fármacos que minimicen la probabilidad de complicaciones abstinenciales graves, con ello se busca mantener que el paciente conserve la motivación y su participación en el plan de tratamiento.
Tratamiento de Desabituación: mediante tratamiento sustitutivo y fármacos agonistas. En determinadas situaciones, se planteará el empleo de medicaciones agonistas con el fin de reducir el consumo de drogas ilegales o sustituir dicho consumo, puede emplearse tanto programas que prevén su utilización transitoria como programas de mantenimiento indefinido bajo planteamiento de reducción del daño.
Tratamiento contra los efectos reforzantes: con fármacos antagonistas que bloquean o contrarrestar los efectos objetivos de la droga de abuso, el ejemplo prototípico sería el uso de naltrexona en el caso de la adicción a los opiáceos.
Tratamiento contra la compulsión del consumo: con anticraving. Los fármacos como la naltrexona y del acamprosato, que actúan en el alcoholismo disminuyendo la compulsión al consumo asociado con la exposición a estímulos ambientales condicionados.
Los fármacos de acción serotoninérgica, utilizados con este propósito en la deshabituación del alcohol y otras sustancias no parecen haber mostrado eficacia salvo que exista asociado un componente afectivo.
Tratamientos con fármacos disuasorios: los ejemplos más destacados de este grupo son los utilizados en el alcoholismo y la y concretamente el disulfiram y la cianamida cálcica. Que en presencia de alcohol dan lugar a la acumulación de concentraciones tóxicas acetaldehído. Esto se acompaña de signos y síntomas desagradables se puede ser peligrosos y que excepcionalmente pueden resultar mortales. Nunca han de utilizarse sin conocimiento y autorizaciones.
Intervenciones psicosociales
Diversos resultados sugieren que principalmente las terapias cognitivo - conductuales, son útiles, especialmente la realizadas por equipos terapéuticos multiprofesionales, coordinados y adaptados a las decisiones de cada paciente.
Las terapias cognitivo conductuales (terapias cognitivas) se centran en:
- modificar procesos cognitivos que generan las conductas de consumo,
- intervención en la cadena de fenómenos cognitivos que conducen al consumo la sustancia,
- ayudar a resolver situaciones el deseo agudo o crónico del tóxico,
- fomentar y reforzar el establecimiento de capacidades y conductas sociales compatibles con el mantenimiento de la abstinencia de la droga.
La terapia conductua se basa en la recompensa por las conductas deseables, o el castigo por las indeseables. La recompensas pueden ser de refuerzo social. La terapia de exposición a estímulos con prevención de respuesta consiste en la exposición del paciente a los estímulos que inducen el deseo de consumir la droga, a la vez que se impide consumo real de la misma. Esto permite facilitar los procesos de extinción del deseo de ver de la droga. Las terapias de exposición aversiva asocian el consumo de tóxico una experiencia desagradable, pero apenas se utilizan la actualidad.
En cuanto a las terapias psicodinámicas, globalmente, en los pacientes con trastorno de personalidad antisocial y con alto grado de psicopatía, los resultados de la psicoterapia psicodinámica no han sido buenos.
En cambio, algunos autores consideran que la terapia de grupo es la modalidad de tratamiento psicoterapéutico preferible para pacientes con dependencia de sustancias.
Por su parte, las terapias familiares son intervenciones que suelen centrarse en la familia nuclear, el paciente y su cónyuge, el tratamiento es simultáneo tanto para pacientes como cónyuges y hermanos, en grupos multifamiliares y en redes de relación social.
Así mismo, la experiencia clínica sugiere que la participación en grupos de autoayuda puede ser beneficiosa para el tratamiento de algunos pacientes con trastornos por consumo de sustancias. Es posible que los grupos de autoayuda sean útiles para algunos pacientes y no para otros.