9.2. Tratamiento de las adicciones

2.1 Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva

En cualquier intervención terapéutica hay varios objetivos a conseguir y van graduados en función de la propia dependencia.

Esquema general de los objetivos a conseguir en el tratamiento de cualquier conducta adictiva:

Reconocimiento por parte de la persona de que tiene un problema.
Evaluar adecuadamente la conducta adictiva y otros posibles problemas asociados
Desintoxicarlo, si es el caso, de la sustancia
Deshabituarlo psicológicamente
Entrenarlo en prevenir la recaída.
Cambiar a un estilo de vida saludable

Reconocimiento por parte de la persona de que tiene un problema: Tanto en las drogas legales como ilegales hay un proceso de negación en los adictos. Las drogas les producen placer (refuerzo positivo) y les evitan el síndrome de abstinencia (refuerzo negativo). Se sabe que la persona tiene que pasar por distintas fases antes de asumir que tiene que hacer un cambio.

Fase de evaluación: superada la fase de negación hay que delimitar el problema por el que acude, factores relacionados y otros problemas que han causado la dependencia.

Dentro del tratamiento: Se pueden distinguir distintos momentos:

Este se va a orientar inicialmente a que la persona consiga la abstinencia. Según se trate de una persona dependiente del alcohol, la nicotina o de internet, va a variar el abordaje. En unos casos se abordará primeramente la dependencia física y luego la psicológica, en otros sólo la segunda al ser inexistente la primera. En la cocaína, drogas de síntesis, juego patológico y casi todas las adicciones comportamentales, lo más importante es la dependencia psicológica, de ahí que sea el aspecto esencial. El proceso de deshabituación psicológica es el más largo del proceso adictivo. (excepción de los casos de personas que están en un programa de mantenimiento con metadona, en cuyo caso ambos procesos van en paralelo).
La deshabituación psicológica pretende conseguir que la persona dependiente sea capaz de afrontar la abstinencia, por eso se le entrena para afrontar la vida sin drogas. Es una de las partes más complejas de todo el proceso dado que las personas que acuden a tratamiento llevan un buen número de años consumiendo, muchos han descubierto que cuando se encuentran mal pueden ponerse mejor consumiendo drogas. Entrenar adecuadamente al individuo para que adquiera habilidades para vivir sin drogas, que se encuentre bien subjetiva y anímicamente y que tenga apoyo en su ambiente, son algunas de las claves del éxito de un tratamiento. Hay que buscar alternativas de refuerzo para el individuo y para que pueda contraponer las consecuencias negativas del consumo a las ventajas, a nivel personal, familiar, social, etc. que tiene no consumir.

Entrenamiento en prevención de la recaída: el entrenamiento del sujeto en prevenir la recaída es un elemento de gran relevancia una vez superadas las fases anteriores. Desde el modelo de Marlatt y Gordon, la prevención de recaída se ha convertido en un componente más del tratamiento. Con él podemos conseguir que la persona se mantenga abstinente y que, si recae, pueda volver de nuevo a la abstinencia en el menor tiempo posible.

Cambiar a un estilo de vida saludable: Cuando conseguimos un cambio en el estilo de vida relacionado con la abstinencia, es más probable conseguir mantener la abstinencia tanto a corto como a largo plazo. El análisis de la comorbilidad, relacionado con el cambio en el estilo de vida, cobra una gran relevancia. Hacer un seguimiento de ella y poder intervenir en los problemas asociados al consumo de drogas puede ser uno de los factores que facilitan el mantenimiento de la abstinencia.

2.2 El proceso de tratamiento de las adicciones: modelo general

En la siguiente tabla se exponen las técnicas de tratamiento más importantes que se utilizan, prestando especial atención a los aspectos motivacionales antes del tratamiento, a la prevención de recaídas y al mantenimiento a largo plazo.

Tabla 9.3 Esquema general de tratamiento de una conducta adictiva

1. Demanda de tratamiento

Objetivo básico: analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento.

Elementos a considerar: motivación para el cambio, estadios de cambio, recursos de que se dispone, apoyo del medio, tratamientos previos, conocimiento tratamientos disponibles, tratamiento que desea, analizar quién está implicado en la demanda, por qué, etc.

Procedimientos técnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio.

2. Evaluación y análisis funcional

Objetivo básico: conocer áreas donde es más necesario e inmediato realizar cambios, donde hay que realizar cambios a medio plazo y dónde los cambios a través del tratamiento y la reinserción social pueden llevar a una vida normalizada. Con esta información se realizará el análisis funcional de la conducta adictiva y otras conductas asociadas al problema o problemas relacionados.

Elementos a considerar: evaluación individual, familiar, social, etc.

Procedimientos técnicos: entrevista clínica, autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisiológicas, etc.

3. Tratamiento

Fase I

Desintoxicación o mantenimiento (ej. heroína)

Objetivo básico: desintoxicación física de la sustancia

Elementos a considerar: tipo de desintoxicación en función de petición del paciente, posibilidades asistenciales, recursos, etc., desde la ambulatoria a la hospitalaria.

Procedimientos técnicos: intervención médica frente a hospitalaria para la consecución de la desintoxicación sin sufrir los síntomas del síndrome de abstinencia de los opiáceos.

Fase II

Deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o dejar de realizar la conducta

Objetivo básico: lograr completa deshabituación psicológica a indicios que conducen al consumo de droga o a realización de la conducta adictiva.

Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase del tratamiento, aceptación del tratamiento propuesto, etc.

Procedimientos técnicos: técnicas conductuales y cognitivas para logro de abstinencia (exposición con prevención de la respuesta, control de estímulos, entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en reducción del estrés, relajación, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de afrontamiento, reestructuración cognitiva, etc.). Se utilizará terapia individual, grupal y familiar.

Fase III

Normalización, cambio del estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas alternativas a la conducta adictiva

Objetivo básico: normalización (adquiriendo más responsabilidades en el trabajo, los estudios, la familia, con amigos, con pareja, etc.) pago de deudas, búsqueda de trabajo, si no lo tiene, etc.

Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja, si está separado, si padece enfermedades físicas (VIH, hepatitis, etc.)

Procedimientos técnicos: planificación de metas y objetivos, entrenamiento en nuevas habilidades, entrenamiento en asertividad, programa psicoeducativo, entrenamiento solución de problemas, etc.

Fase IV

Prevención de recaídas

Objetivo básico: entrenamiento en técnicas de prevención de la recaída para mantenimiento de la abstinencia a lo largo del tiempo.

Elementos a considerar: superación de las fases anteriores, mantenimiento de abstinencia, efecto de la violación de la abstinencia.

Procedimientos técnicos: técnicas de prevención de recaídas. Autoinstrucciones, entrenamiento en solución de problemas, etc.

Fase V

Programa de mantenimiento o de apoyo a corto, medio y largo plazo

Objetivo básico: entrenamiento en estrategias de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo y en cómo mejorar la calidad de vida.

Elementos a considerar. Apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, asistir a asociaciones de autoayuda, etc.

Procedimientos técnicos: entrenamiento en relajación, programación de actividades, procedimientos de manejo del estrés, etc.

Fase VI

Cuando sea necesario: programa de reducción de daños, programa de juego controlado, etc.

Objetivo básico: en el caso de dependencia de la heroína reducir prevalencia de VIH y mejorar problemas causados por las drogas; en el juego patológico reducir conducta de juego a un nivel que no acarree graves problemas.

Elementos a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al tratamiento, problemas psiquiátricos asociados, aceptación de este tipo de programa.

Procedimientos técnicos: intervención mínima, programa psicoeducativo, educación para la salud y prácticas de seguridad ante la transmisión de enfermedades (VIH, hepatitis, etc.), técnica de control de estímulos, educación sobre el juego y la probabilidad, educación a nivel familiar, laboral y de tiempo libre.

4. Seguimiento

Objetivo básico: conocer la evolución de la persona después del alta terapéutica

Elementos a considerar: modo de realización (personalmente, en casa del paciente, teléfono).

Procedimientos técnicos: entrevista, autoinforme, urinoanálisis, etc.

Inicialmente lo que se pretende es la abstinencia, aunque no se debe descartar una mejora en las condiciones de vida manteniendo la conducta a niveles bajos (juego controlado, la metadona) pudiendo ser una meta desde el principio.

Incremento de la motivación para el cambio

La entrevista motivacional, que se lleva a cabo en los primeros contactos entre el terapeuta y el paciente, es el modo más idóneo para incrementar la motivación para el cambio. No todas las personas acuden a tratamiento voluntariamente, es más esto suele ser al excepción. Retener al sujeto en tratamiento, o más bien retenerlo al principio para que luego inicie el tratamiento, es una cuestión fundamental.

El objetivo de la entrevista motivacional es convencerle de que tiene algún problema o que alguien cercano lo tiene, y que se le puede ayudar. Además, de poco sirve incluir a una persona en tratamiento si no quiere realizarlo o no está motivado. La entrevista motivacional permite abordar la cuestión de la falta de motivación en aquellos sujetos en fase de precontemplación (cuando no tienen ningún interés en cambiar su conducta) o contemplación (cuando tienen algún interés en cambiar su conducta pero no en este momento, sino en un futuro cercano). Se utilizan varias estrategias motivacionales que han demostrado ser eficaces:

Dar información y aconsejar. Hay que proporcionar al paciente información clara y objetiva. Identificar su problema y los riesgos que tiene, explicarle el porqué de la necesidad de cambio y facilitarle la opción para hacer el cambio terapéutico.
Eliminar obstáculos. Facilitar que pueda acudir y que no pueda poner excusas para no hacerlo. Una intervención breve y en un periodo corto facilita que se impliquen en un tratamiento.
Dar diversas opciones al paciente para que pueda elegir. Es importante que el sujeto vea que tiene varias opciones disponibles y que puede libremente elegir una de ellas. La sensación de que ha elegido por él mismo, sin coacciones y sin influencias externas, aumentan su motivación personal. Esto facilita asistir al tratamiento y la adherencia al mismo. Igualmente en el tratamiento, es importante discutir con él las distintas posibilidades, metas y objetivos que se pretenden, y que él tenga un papel activo en la elección de la alternativa que se va a poner en práctica.
Disminuir los factores que hacen que la conducta de consumo sea deseable. Hay que identificar las consecuencias positivas del consumo para eliminarlas o disminuirlas. (p.e. toma de conciencia de las consecuencias perjudiciales, analizar los pros y contras, costes y beneficios, etc.)
Promover la empatía. La empatía, la escucha reflexiva, la capacidad de comprender al paciente, favorece que el paciente presente menores niveles de resistencia al cambio.
Dar retroalimentación. Es muy importante que el terapeuta dé retroalimentación continua al paciente, que devuelva la información que recoge, sobre cómo lo ve, su situación actual, sus riesgos y sus posibles consecuencias.
Clarificar objetivos. Si la persona no tiene un claro objetivo, la retroalimentación puede que no sea suficiente. Por ello, los objetivos tienen que ser realistas, alcanzables y aceptados por el paciente.
Ayuda activa. A pesar de que siempre es el paciente quien decide o no cambiar, es importante el papel del terapeuta. Cuando el paciente no acuda a la sesión, si el terapeuta u otra persona del centro se pone en contacto con él por teléfono, las probabilidades de que continúe con el tratamiento serán mayores.

Tabla 9.3 Aspectos más importantes de la motivación para el cambio en la entrevista motivacional (adaptadoo de Miller)

Principios generales de la entrevista motivacional	Expresar empatía Desarrollar la discrepancia Evitar la discusión Eliminar la resistencia Apoyar la autoeficacia
Cómo promover la motivación para el cambio	Hacer preguntas abiertas Escuchar reflexivamente Reafirmación Resumir periódicamente Provocar afirmaciones automotivadoras
Elementos básicos para producir la motivación para el cambio	Proporcionar retroalimentación Hacer énfasis en la responsabilidad y la libertad de elección. Consejo directo y claro de que necesita cambiar y cómo hacerlo. Proporcionar varias alternativas para que pueda elegir entre ellas Ser empático Aumentar la autoeficacia

Exposición con prevención de la respuesta

Es una técnica esencial en el tratamiento de los jugadores patológicos que acuden a tratamiento en España. El problema por el que acuden es básicamente la adicción a las máquinas tragaperras y el bingo, pero esta técnica también resulta esencial en otras adicciones.

Aplicación a la adicción a las máquinas tragaperras:

El objetivo es exponer al jugador a la máquina tragaperras, para que, mediante la presencia de los indicios (estar presente en el bar, mirar la máquina, notar las luces de colores, ver como otra persona introduce dinero a la máquina, comprobar que a un jugador le ha tocado el premio, etc.) que se han ido asociando note las sensaciones molestas que, sin prevención de la respuesta, o con dinero, le llevarían al juego. La prevención de la respuesta tiene como objetivo la imposibilidad de consumar su conducta.
La exposición tiene que realizarse en vivo, bien acompañado por el terapeuta, un coterapeuta o bien realizar el propio jugador autoexposición. En este caso es conveniente que lo acompañe un familiar o persona de confianza. El terapeuta controlaría mejor el proceso pero sería más costoso.

En los últimos años, a partir del programa de Ladouceur, se ha introducido, junto a la exposición con prevención de la respuesta, el procedimiento de pensar en voz alta y la reestructuración cognitiva cuando la persona está jugando. Con ello se pretende no sólo que la persona se exponga a la conducta de juego y no juegue, sino que cambie sus pensamientos y creencias irracionales por otros racionales, lo que le facilitaría a largo plazo no jugar y mantener así más fácilmente la abstinencia.

Control de estímulos

Mediante esta técnica restringimos el acceso a aquellos lugares en donde hay más probabilidad de jugar, o de consumir una sustancia. Se logra entrenando a la persona en la búsqueda de alternativas a sus anteriores costumbres o haciendo que lo acompañe alguien en las situaciones que son de mayor riesgo para acudir a jugar o comprar. Es determinante en este caso el control del dinero. Si no tiene dinero su probabilidad de jugar o comprar droga disminuye mucho. Debe recibir sólo la cantidad dinero precisa y justificar los gastos con tickets o facturas.

En el caso de la dependencia a opiáceos ésta técnica es muy útil en las primeras fases del tratamiento. Algunos de los estímulos más relevantes asociados al consumo son la conducta de búsqueda de drogas, amigos consumidores, lugares habituales del consumo, indicios ambientales, material para el consumo, etc. Junto a la restricción del acceso a estos estímulos, la persona debe generalizar dicho control para que en el futuro no recaiga.

Entrenamiento en la solución de problemas

Es un procedimiento por el que se entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones e implantar la mejor solución en la situación donde ocurre el problema, consta de 5 fases:

Orientación general hacia el problema,
Definición y formulación del problema,
Generación de soluciones alternativas,
Toma de decisiones y
Puesta en práctica y verificación de la solución

En el entrenamiento en solución de problemas, para pasar de una fase a otra, hay que superar la anterior. Cuando no hay suficiente información en una fase o la solución elegida no es adecuada, hay que volver a la fase previa. Se ha constituido en un elemento de muchos de los programas de tratamiento por su racionalidad, fácil explicación al sujeto y eficacia de su puesta en práctica. Es una estrategia incluida en casi todos los programas de prevención de la recaída.

Tabla 9.5 Algunos conceptos básicos y pasos para implantar el entrenamiento en solución de problemas

¿Qué es un problema?	Un problema o una situación problemática es una situación real o imaginaria a la que tenemos que buscar una solución pero que no sabemos cómo dársela. El resultado suele ser un aumento en el nivel de estrés y del afecto negativo.
La orientación hacia el problema	Los problemas son normales en nuestra existencia. Unas personas solucionan los problemas mejor que otras. El perfeccionismo, la falta de habilidades, u otras características son barreras importantes para solucionar problemas. Por ello, reconocer que existen problemas y que tenemos que buscar soluciones a los mismos es el primer paso para encontrar dichas soluciones
Definición y formulación del problema	Cuando sabemos que un problema existe debemos definirlo claramente, de modo operativo, específico y concreto, utilizando información relevante sobre el mismo.
Generación de soluciones alternativas	No se debe aceptar únicamente la solución que se daba hasta ahora al problema. Hay que buscar soluciones alternativas al mismo, generando el mayor número posible de ellas. Se recomienda hacer un listado con todas aquellas soluciones que vengan a la mente. La única regla a tener en cuenta es que sean soluciones concretas y no vagas.
Toma de decisiones	De todas las alternativas de solución propuestas, se elige una, en función del valor de la alternativa para solucionar el problema y de las consecuencias personales, sociales, económicas, etc., que la misma implica. La que se selecciones tiene, antes de ponerse en práctica, que ser una posible solución viable al problema. Ya seleccionada se diseñará una táctica concreta para ponerla en práctica.
Puesta en práctica y verificación de la solución	La solución elegida se pondrá en práctica y se comprobará si con ella se soluciona el problema. Se observará si el problema queda resuelto o si es necesario revisar el proceso, en el caso de que el resultado no haya sido el esperado.

Terapia cognitiva

Parte de la premisa de que los trastornos se producen y mantienen debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsionadas y a distintos errores en el procesamiento de la información. El tratamiento se orienta a corregir tanto esas premisas distorsionadas como los errores cognitivos.

Para las sustancias psicoactivas, en el libro de Beck, Wright, Newman y Liese se describe la terapia cognitiva aplicada a las drogodependencias.

La terapia cognitiva en el tratamiento del juego patológico tiene como representante a Ladouceur. Para este autor el error cognitivo central del jugador patológico se apoya en las opciones concernientes al azar o aleatoriedad. Los jugadores intentan controlar y predecir los resultados del juego que son objetivamente incontrolables. La ilusión de control los motiva a elaborar estrategias para ganar más dinero. Ladouceur parte de que las percepciones erróneas y la comprensión de la aleatoriedad en el juego puede ser corregida, junto a las técnicas de reestructuración cognitiva sugiere la utilización de la técnica de solución de problemas y el entrenamiento en habilidades sociales, especialmente para ayudar a restablecer relaciones sociales adecuadas.

Partiendo de que la mayoría de los jugadores no son conscientes de sus percepciones erróneas sobre el azar, el autor sugiere que el tratamiento se oriente a incrementar la conciencia de la actual manera en que los eventos de juego ocurren. Para ello, se pide al jugador que describa la evolución de sus hábitos de juego, cómo fueron sus apuestas al principio, los cambios en sus apuestas, cuándo llegó a estar familiarizado con los juegos y hasta qué punto sintió que tenía algún potencial de control sobre ciertos juegos. El terapeuta pedirá al cliente que describa lo que él se dice así mismo cuando juega. El objetivo principal de estas cuestiones es clarificar el hecho de que el jugador está utilizando algún tipo de información para predecir un evento que es independiente de todos los otros eventos y esencialmente impredecible más allá de su probabilidad de azar. El terapeuta se centrará en las estrategias utilizadas por el jugador en su juego preferido y prestará atención a las estrategias específicas que implican la creencia en una relación secuencial entre resultados o en que las probabilidades de resultados específicos puedan ser alteradas. Asimismo, el terapeuta prestará atención a cualquier verbalización hecha por el jugador que sugiera la existencia de lazos entre los resultados de los juegos (se pueden grabar estas sesiones).

Otra manera útil. “Lanzar una moneda al aire”. Se pide que prediga si el siguiente evento será cara o cruz, y que explique y justifique cada elección. Este ejercicio, llevado a cabo varias veces, servirá para demostrar que todos los resultados de la tirada son independientes.

La noción de aleatoriedad será explicada en detalle, ilustrada con ejemplos de los juegos jugados por el paciente. El error fundamental es la creencia de que la información puede ser utilizada para establecer nexos entre resultados, y para obtener ganancias en las apuestas. Esta ilusión de control explica que la gente apueste más dinero cuando llega a estar familiarizada con un juego, y crea firmemente que ha desarrollado algunas habilidades que pueden ser usadas exitosamente.

Al jugador patológico se le pedirá que identifique sus propias percepciones erróneas (que describa que se dice a sí mismo cuando juega, como elige sus apuestas, que piensa cuando lo hace), si se han grabado las sesiones, se le pide que escuche las grabaciones en casa y que identifique las percepciones erróneas. Es importante apuntar que el error cognitivo básico implica la unión de eventos independientes.

La última fase implica la corrección de las verbalizaciones inadecuadas y de las falsas creencias. Los pacientes:

identificarán las percepciones erróneas,
evaluarán y pondrán a prueba la adecuación de estas percepciones,
reemplazarán estas cogniciones inadecuadas por verbalizaciones adecuadas,
evaluarán la fuerza de su creencia en las nuevas cogniciones.

Para Ladouceur, otros componentes terapéuticos son ineficaces a menos que el jugador tenga la noción de azar y la aplique a su propia conducta. Si se permite que la ilusión de predecibilidad de los eventos de juego persista, probablemente ocurrirá la recaída.

Entrenamiento en la reducción de la ansiedad y el estrés

Al ser uno de los problemas asociados a la abstinencia del consumo de sustancias y de la conducta de juego, es necesario evaluar esta problemática y aplicar técnicas para su control. Los programas específicos pretenden alterar la percepción del grado de amenaza que se le atribuye al estresor, cambiar el estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los estresores externos y capacitar a los pacientes para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las respuestas de estrés incapacitantes.

Como técnica de intervención, se puede utilizar cualquiera de las existentes para este problema: entrenamiento en manejo del estrés, técnicas de relajación, técnicas cognitivas, biblioterapia, el cambio del estilo de vida, etc.

En la práctica, el entrenamiento en relajación es una técnica ampliamente utilizada junto a las de tipo cognitivo, para cambiar las creencias erróneas sobre las causas de la ansiedad o el estrés.

Entrenamiento en habilidades sociales

Cuando los pacientes carecen de habilidades interpersonales e intrapersonales adecuadas, de habilidades para controlar su estado emocional sin acudir a jugar o a consumir la sustancia y de habilidades para manejar su relación de pareja, con los hijos, en el trabajo, etc. este entrenamiento es imprescindible. Con ello además se conseguirá disponer de una estrategia de prevención de la recaída para el futuro, ya que las situaciones de recaída se dan cuando existe frustración e incapacidad de expresar ira, incapacidad de resistir la presión social, estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intrapersonal, entre otras.

Algunos jugadores necesitan entrenamiento en asertividad para mejorar su habilidad para rechazar las invitaciones de sus amigos a jugar. El juego de roles puede ser utilizado para mejorar las habilidades de comunicación. Este entrenamiento se centra en las consecuencias negativas de jugar y como la carencia de habilidades sociales contribuyen al problema.

Control de la ira y la agresividad

En ocasiones la persona con dependencia de opiáceos tiene problemas asociados de ira y agresividad, que le acarrean distintos problemas de tipo familiar, social o policial. Esto puede incrementar más el problema inicial de dependencia de opiáceos, por no tener un modo de solucionar los otros problemas asociados. Tanto la ira como la agresividad están asociadas a la caída y a la recaída, como estados emocionales negativos.

Cuando éste es el caso, es necesario utilizar estrategias de control de la ira y de la agresividad tales como: técnica de inoculación de estrés, el juego de roles, el entrenamiento asertivo, el entrenamiento en relajación, la solución de problemas o la reestructuración cognitiva.

Manejo de contingencias

El consumo de drogas se mantiene por reforzamiento positivo que la sustancia produce (euforia, placer) y por el reforzamiento negativo (evitación de las consecuencias negativas del síndrome de abstinencia) Así, el consumo de drogas está influenciado por el aprendizaje y por el condicionamiento. Luego podemos cambiar esta conducta mediante los mismos principios: manejo de contingencias, reforzamiento positivo y negativo, castigo positivo y negativo y las distintas técnicas derivadas de los mismos. (extinción o control de estímulos).

Desde la perspectiva operante, el abuso y la dependencia se deben tanto al poder reforzante de la droga como de otros factores, como los biológicos, ambientales y variables conductuales.

Técnicas como la aplicación de estímulos aversivos, reforzar conductas incompatibles con las drogas, extinción o varias al mismo tiempo, facilitan el cambio de conducta de consumo. Otras técnicas son los contratos de contingencias o las estrategias de prevención de recaídas.

Especialmente para que la persona lleve a cabo conductas alternativas al consumo de drogas, el manejo de contingencias a veces es la técnica principal para que la persona mantenga su abstinencia.

Técnicas de autocontrol

Esto puede hacerse una vez que la persona ha aceptado participar en un tratamiento orientado a la abstinencia, cuando tiene dificultades en conseguirla o cuando su objetivo es el juego controlado o la reducción de daños. En ocasiones, el autocontrol se pone en marcha en la parte media del tratamiento, cuando ya se han conseguido los objetivos mínimos para que se mantenga la adherencia.

Las técnicas de autocontrol se orientan a que la persona conozca su problema y sea capaz de afrontarlo mediante dichas técnicas. Con el autocontrol se enseñan estrategias para controlar o modificar la propia conducta en distintas situaciones, con el propósito de alcanzar metas a largo plazo. Para ello, se lleva el entrenamiento del paciente en distintas técnicas para que no juegue, para que aplace sus ganas de jugar o, en caso de que se produzca la conducta de juego, para que lo haga de un modo poco problemático, y con la idea de poder llegar a conseguir la abstinencia total.

El terapeuta ayuda al paciente a establecer condiciones favorables para el cambio, le entrena en técnicas para conseguirlo y le refuerza por los avances conseguidos. También se le entrena en la aplicación de autorrefuerzos, en buscar apoyo en otras personas para mantener las ganancias conseguidas y en lograr que las personas de su ambiente le refuercen por su abstinencia. Existen una serie de técnicas que se utilizan sistemáticamente cuando se aplica un programa de autocontrol.

Tabla 9.6 Técnicas que se aplican en un programa de autocontrol

Técnicas de motivación para el cambio	Autoobservación Contratos conductuales Programación de tareas entre sesiones
Técnicas de control estimular	Restricción física Eliminación de estímulos Cambiar los estímulos discriminativos Cambiar el medio social Modificar las propias condiciones físicas y fisiológicas
Técnicas de programación conductual	Autorreforzamiento Autocastigo Procedimientos encubiertos
Técnicas cognitivas	Autoinstrucciones Reatribución

Para un buen diseño del mismo hay que hacer una evaluación conductual adecuada del problema del sujeto y adaptar el tratamiento a los avances que se van produciendo a lo largo del mismo y a la consecución de los objetivos iniciales e intermedios. También dan una gran importancia al mantenimiento de cambios, especialmente a través de la utilización del autorrefuerzo, cuando la conducta es adecuada, y autocastigo, cuando se lleva a cabo la conducta indeseada.

El tratamiento de los problemas de cormobilidad

Aproximadamente el 90% de las personas con dependencia de opiáceos tiene un diagnóstico psiquiátrico adicional, y el 15% intentan suicidarse al menos una vez. No menos de un 25% de las personas jugadoras tiene un problema de depresión mayor, y de un 15 a un 20% presentan problemas de dependencia del alcohol. También pueden presentar trastornos de ansiedad y de personalidad.

Estos problemas precisan de un abordaje específico sea de tipo cognitivo-conductual o farmacológico o una combinación de ambas modalidades. El problema es si los tratamientos se realizarán de forma integrada por un mismo equipo terapéutico (modelo integracionista), si se debe iniciar el tratamiento de un trastorno y posteriormente el de otros (modelo secuencial), o si, se deben abordar a la vez. En los últimos años se ha hecho hincapié en que para el tratamiento de los trastornos duales se debe adoptar un modelo integracionista, esto es, que los tratamientos de ambos trastornos se deben hacer de modo simultáneo y por el mismo equipo terapéutico.

El tratamiento de problemas maritales y familiares: Terapia de pareja y Terapia familiar

Ésta es una de las áreas más afectadas. Si el proceso adictivo se ha mantenido en el tiempo, estas personas han sufrido directamente el desapego, el deterioro físico, los problemas con amigos, con la justicia, etc., de ese miembro de la familia o pareja.

La terapia de pareja es un tipo de terapia específica que pretende incrementar la comunicación entre ambos, conseguir un incremento en el intercambio de refuerzos entre los dos miembros de la pareja y solucionar entre ellos los problemas que les vayan surgiendo, entrenándolos en técnicas de solución de problemas, y también, si es necesario en el manejo de los hijos, problemas sexuales, etc.

La terapia familiar tiene su aplicación cuando hay una afectación de toda la familia ante un miembro problema y por las relaciones peculiares que se establecen entre el adicto y uno o más miembros de la familia. Suele partir mayoritariamente del concepto de sistema, esto es, la conducta de un miembro no se puede entender aislada de la de los demás. La terapia familiar conductual, se dirige:

al entrenamiento de los miembros de la familia en técnicas de manejo de contingencias,
en habilidades de solución de problemas y de comunicación,
intercambio de conductas, observación de la propia conducta y la de los demás,
intercambio de refuerzos entre los distintos miembros de la familia,
cambio de expectativas y atribuciones negativas,
reducción de los estados emocionales negativos.

Tener comprometida a la familia en el tratamiento puede evitar la recaída del paciente, junto a un adecuado manejo de los conflictos subyacentes o manifiestos en la familia y a la existencia de adecuadas habilidades de comunicación y de solución de problemas. Los problemas que hay que manejar adecuadamente: Falta de unas normas claras de convivencia, de jerarquía y de comunicación dentro de la familia. Falta de implicación del padre en la familia y en el problema que tiene su hijo, dejando todo el peso a la madre y desentendiéndose del problema.

Terapia de grupo

Es una modalidad que se utiliza con frecuencia para el tratamiento de las personas con distintas adicciones. De gran relevancia en varios de los tratamientos específicos para las adicciones, especialmente en las personas que acuden a los centros de drogodependencias a las asociaciones de autoayuda.

El objetivo es el mismo de la terapia individual pero en un formato de grupo y con las dinámicas propias que se van desarrollando dentro de cada grupo. Permite al paciente compararse con otros, tener apoyo, aprender estrategias y técnicas de control, adquirir habilidades y asumir normas de funcionamiento del grupo. Los objetivos centrales son solucionar problemas y realizar tareas que lleven a la abstinencia o permitan mantenerla para, finalmente, poder cambiar el estilo de vida.

Prevención de la recaída

El primer consumo de la sustancia o tener un episodio de juego después de dejarlo no tiene por qué representar una recaída, puede ser sólo una caída o un desliz puntual.

Tabla 9.7 Algunos conceptos importantes en prevención de recaída

Caída	Es un retorno breve a la conducta adictiva en un momento concreto del tiempo, es decir, una pérdida de control puntual sobre la conducta, que puede llevar al sujeto a realizar la conducta de forma esporádica
Recaída	Es la vuelta a la conducta adictiva anterior de forma regular
Situación de alto riesgo	Es cualquier situación que representa una amenaza para la sensación de control de la persona abstinente y que aumenta su riesgo de recaída
Programa de prevención de recaídas	Es un programa de autocontrol diseñado con el fin de ayudar a los individuos para que sean capaces de afrontar las situaciones de alto riesgo.

La recaída en las adicciones se puede manifestar de distintas formas: volver al estilo de vida antiguo, consumir drogas sustitutivas, realizar actividades de azar o sexualidad compulsiva, etc. En el caso del juego la forma más común de manifestarse es volver a jugar de forma regular. Lo mismo ocurre con las sustancias psicoactivas.

Un concepto fundamental para comprender el proceso de recaída es el llamado efecto de violación de la abstinencia. Este efecto se compone de dos elementos cognitivos clave: la disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atribución personal (culparse a sí mismo como causa de la recaída), así como, algunas veces, la anticipación de los efectos positivos en relación a la droga o al juego. La combinación de estos tres componentes predisponen al paciente a una recaída total.

El modelo de prevención de la recaída considera las adicciones como un hábito adquirido que puede cambiarse aplicando los principios del condicionamiento clásico, operante y vicario. Las estrategias de prevención de la recaída forman un programa de autocontrol donde se enseña a los pacientes a anticipar y a afrontar eficazmente los problemas que aparezcan después del tratamiento o en el seguimiento. Por ello la prevención de la recaída se puede aplicar como estrategia de mantenimiento, para prevenir la recaída, o con un enfoque más general para cambiar el estilo de vida.

Las causas principales de la recaída en las adicciones son los estados emocionales negativos (frustración, ira, ansiedad, depresión o aburrimiento), conflicto interpersonal (matrimonio, relaciones de trabajo) y presión social (otra persona presiona para involucrarlo de nuevo en el consumo).

Si la persona es capaz de ejecutar una respuesta de afrontamiento eficaz en una situación de alto riesgo, la probabilidad de recaída disminuye, aumentando la autoeficacia. En cambio, si no es capaz de afrontar con eficacia la situación, y si tiene una expectativa positiva de volver a consumir la droga o de volver a realizar la conducta adictiva, aumenta la probabilidad de recaída.

Hay tres estrategias para utilizar en los procesos de prevención de recaída:

Aproximación de apoyo social. Se centra en aumentar el apoyo emocional de los miembros de la familia y de los amigos junto a la reducción de los conflictos interpersonales y el estrés.
Aproximación de cambio de estilo de vida. Se orienta al desarrollo y mantenimiento de una nueva identidad social con individuos no consumidores y desarrollando nuevos intereses y contactos sociales y aprendiendo nuevos métodos de afrontar las emociones negativas.
Aproximación cognitivo-conductual. Se centra en identificar los indicios internos y externos asociados con las urgencias y la recaída y en aprender cómo evitarlos o, si ocurren, cómo prevenir que se produzca una recaída completa.

Las técnicas cognitivo-conductuales para prevenir la recaída son de las más eficaces. Se orientan a aumentar la autoeficacia, mejorar el control de impulsos, favorecer la reestructuración cognitiva y mejorar las estrategias de toma de decisiones. Las estrategias, globales y específicas, de prevención de la recaída pueden agruparse en tres categorías fundamentales:

Entrenamiento en habilidades: respuestas comportamentales y cognitivas para afrontar situaciones de alto riesgo.
Reestructuración cognitiva: proveen a los pacientes de cogniciones alternativas para manejar los impulsos y señales iniciales y reestructurar las reacciones que se produzcan en la primera caída.
Estrategias dirigidas al cambio en el estilo de vida: Se centran en el fortalecimiento de la capacidad global de afrontamiento del paciente y en la reducción de la frecuencia e intensidad de los impulsos y deseos irresistibles de jugar que a menudo son el producto de un estilo de vida desequilibrado.

Dentro de las técnicas de prevención de recaídas están los programas de reestructuración cognitiva, control de estímulos, exposición a estímulos en vivo o en imaginación, detención del pensamiento, programas de refuerzo externo, etc. Es muy importante que los sujetos identifiquen sus emociones y aprendan que éstas les pueden llevar a recaer.

Si en una situación de alto riesgo el paciente anticipa lo que le puede ocurrir (Ej.: cuando pasa delante de un bar) y tiene una sensación extraña semejante a cuando consumía, puede poner en marcha distintas estrategias para afrontarla (Tabla 9.8) especialmente cuando tiene urgencias (Tabla 9.9).

Tabla 9.8. Estrategias básicas en las que hay que entrenar al paciente para prevenir la recaída

Evitar situaciones de alto riesgo (especialmente en las primeras semanas después de la abstinencia)
Escape (abandonar la situación de riesgo)
Distracción	Estrategias cognitivas Imaginación (asociar la adicción con las consecuencias aversivas que ha producido en el pasado) Reestructuración cognitiva (cambio de percepción de la situación) Autoinstrucciones (darse instrucciones para mantenerse abstinente)
	Estrategias conductuales Relajación, Actividad física, conductas alternativas más adecuadas, habilidades asertivas
Retrasar el deseo de realizar la conducta adictiva
Recordar caídas o recaídas que se han tenido en el pasado

Tabla 9.9. Estrategias para afrontar las urgencias y evitar la recaída

Estrategias conductuales	Abandonar la situación Usar habilidades de relajación Repetirse afirmaciones automotivadoras en voz alta Apuntar los pensamientos y sentimientos en un diario Llamar al terapeuta o a otra persona para que le dé apoyo Ensayar la conducta a realizar a través del juego de roles
Estrategias cognitivas	Revisar las razones para dejar de consumir Pensar en los progresos hecho hasta la fecha Utilizar imágenes mentales positivas