Rourke ha planteado el concepto del síndrome de las dificultades de aprendizaje no verbal (DANV) sobre la base de la presencia de un hemisferio izquierdo intacto a la vez que disfunciones en los sistemas del hemisferio derecho.
Los niños con DANV suelen mostrar un patrón de puntos fuertes y débiles distinto al de los niños con DDA:
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Leen y deletrean bastante bien palabras aisladas.
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Tienen problemas significativos de cálculo matemático y tienen dificultades para aprender los principios matemáticos básicos. Sus limitaciones se acentúan al tener que recordar información compleja o novedosa, pero funcionan muy bien frente a información que se puede recordar mediante la mera repetición o mediante estrategias verbales.
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Presentan retrasos en el desarrollo de la motricidad fina y gruesa que se plasma en problemas para saltar, atarse los zapatos y escribir de forma legible.
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Tienen dificultades para comprender la información no verbal en situaciones sociales y por ello, suelen mantenerse socialmente aislados. Se relacionan mejor con los adultos.
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Tienen tendencia a mostrar dificultades de atención, hasta el punto de reunir los criterios para un diagnóstico adicional de TDAH, subtipo inatento.
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Tienen dificultades especiales para comprender situaciones novedosas y complejas, para el razonamiento de causa y efecto y para generar soluciones a los problemas.
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Las habilidades linguísticas básicas están generalmente bien desarrolladas, pero presentan limitaciones en la comprensión del lenguaje más complejo, el sentido figurado, las frases hechas y las ambigüedades habituales en el humor.
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Las dificultades para conversar socialmente y para establecer reciprocidad en las relaciones con los demás afectan significativamente a la capacidad de escolares con DANV.
Rourke describe las principales características del trastorno de DANV:
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Déficit tácto-perceptivo bilateral.
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Problemas de coordinación bilateral.
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Problemas con las capacidades visual, espacial y de organización.
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Problemas de adaptación a situaciones novedosas y complejas.
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Dificultades en la solución de problemas más evidentes con materiales y situaciones no verbales que verbales.
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Limitaciones para beneficiarse de las correcciones tanto positivas como negativas.
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Un sentido distorsionado del tiempo.
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Memoria verbal literal bien desarrollada.
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Verbalización muy prolija y mucha repetición de ideas ya expresadas previamente.
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Entonación deficiente del habla (prosodia).
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Problemas de cálculo matemático con habilidades relativas en lectura y deletreo.
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Problemas en diversos aspectos sociales: juicio, percepción y habilidades de interacción.
Rourke resumen 2 diferencias funcionales y anatómicas importantes entre los hemisferios. El hemisferio izquierdo tiene mayor representación cortical de modalidades sensitivas específicas (en áreas temporales, occipitales y parietales) y en la corteza motora, mientras que el hemisferio derecho tiene más corteza de asociación (áreas temporo-parietal y prefrontal). El hemisferio izquierdo tiene más conexiones intrarregionales, mientras que el derecho tiene más conexiones interregionales. El hemisferio derecho tiene mayor capacidad para ocuparse de la “complejidad informativa”.
Rourke propone que el hemisferio derecho es más importante que el izquierdo para la activación de toda la corteza, el procesamiento de la información novedosa y compleja y el desarrollo de nuevos sistemas descriptivos. El hemisferio izquierdo es más adecuado que el derecho en la aplicación de sistemas descriptivos ya aprendidos que usan unidades de información discretas (como el lenguaje) y para almacenar códigos compactos.
Factores genéticos
No hay estudios que aborden la base genética del síndrome de DANV. Existen indicadores de que algunos síndromes genéticos tienen perfiles similares a los descritos para las dificultades de aprendizaje no verbal, incluyendo el síndrome de Turner y el síndrome velocardiofacial.
Síndrome de Turner
Consiste en la pérdida total o parcial del cromosoma X. No suele observarse en varones. Las mujeres con este síndrome carecen de estrógenos y presentan a menudo degeneración ovárica e infertilidad. Problemas significativos en el procesamiento de la información social y visoespacial y discapacidades matemáticas severas. EL CI manipulativo suele estar 15 puntos por debajo del CI verbal, que tiende a situarse en el rango promedio. Suelen estar afectados la memoria operativa, el procesamiento de caras, la rotación mental, el razonamiento espacial y el procesamiento de emociones. Muestran mayor volumen en los lóbulos temporales, la amígdala y la sustancia gris orbitofrontal.
El hallazgo de un desarrollo patológico de la amígdala es similar al descrito en el autismo. Emiten respuestas anómalas al reconocer el miedo y otras expresiones faciales negativas relacionadas con las regiones amigdaloides y orbitofrontales.
Síndrome velocardiofacial
Deficiencias en habilidades visoespaciales, procesamiento social y razonamiento matemático. Se produce debido a mutaciones en el cromosoma 22.
Los estudios mediante neuroimagen han encontrado diferencias en la sustancia blanca, sobre todo en las regiones parietales del cerebro.
Agenesia del cuerpo calloso
No es realmente un trastorno genético. Se produce durante la gestación cuando el cuerpo calloso (el gran paquete de fibras que conectan los dos hemisferios) no se desarrolla en absoluto o lo hace de forma incompleta.
Los niños presentan capacidades intelectuales que abarcan desde el retraso mental hasta un rendimiento medio. Muestran dificultades en solución de problemas novedosos y comprensión social. Tienen limitaciones para entender el lenguaje figurado y el afecto que se expresa a través de la entonación del habla. Estos resultados sugieren una semejanza con las DANV.
Factores prenatales y postnatales
El síndrome de dificultades de aprendizaje no verbal (DANV) se describe como un trastorno neuroevolutivo. Está presente desde o poco después del nacimiento. Aunque que algunas lesiones por traumatismo craneoencefálicos pueden dar lugar a un patrón similar.
Una de las teorías sobre DANV propone que implica la disfunción del hemisferio derecho. Se ha sugerido que el desarrollo del hemisferio derecho está afectado por muchos factores como son los hormonales durante la gestación, el nacimiento prematuro y las complicaciones durante el embarazo y el parto.
Se postula que durante el desarrollo, el hemisferio derecho crece en primer lugar, seguido del hemisferio izquierdo, y finalmente, la conectividad entre los dos hemisferios y la especialización hemisférica.
Correlatos neuropsicológicos
Rourke enumera las competencias neuropsicológicas de los niños con DANV: percepción auditiva, habilidades motoras simples, recuerdo literal, memoria verbal y auditiva, atención a la información verbal y auditiva y procesamiento y mantenimiento de las asociaciones verbales.
Alteraciones neuropsicológicas del síndrome de DANV asociadas al hemisferio derecho: dificultades de percepción táctil y visual, limitaciones en las habilidades psicomotoras complejas, falta de atención a la información táctil y visual, mala memoria para la información táctil y algunos problemas de habilidades verbales por ejemplo de prosodia, semántica y contenido.
Las puntuaciones de estos niños también están por debajo del promedio en los subtests de la escala manipulativa del WISC-R en la prueba de rendimiento táctil con la mano izquierda.
Factores académicos y escolares
La interacción entre los puntos débiles del hemisferio derecho y los puntos fuertes del hemisferio izquierdo se manifiesta en niños diestros en buenas habilidades grafomotoras, de decodificación de palabras, de deletreo y de “memoria literal”.
Dado que el rendimiento de los alumnos con DANV se basa en gran medida sobre las funciones intactas del hemisferio izquierdo, suelen alcanzar niveles excelentes de lectura, decodificación y de deletreo. Estos niños realizan bien tareas escolares que requieren recuerdo verbal literal.
Las dificultades académicas incluyen el rendimiento bajo en razonamiento y cálculo matemático. Estos niños muestran inicialmente buen reconocimiento de la lectura, pero en cursos posteriores, a medida que la extracción del significado de lo leído cobra más importancia, se observan problemas significativos de comprensión lectora. Estas áreas académicas están particularmente afectadas por las dificultades de razonamiento abstracto y deducción.
Quienes tienen DANV no desarrollan adecuadamente las capacidades complejas de formación de conceptos y solución de problemas necesarias para materias avanzadas como por ejemplo física.
Aunque los niños con DANV comienzan con un desarrollo lento de las habilidades grafomotoras tempranas, consiguen mejorarlas con la edad. En lo académico se ven perjudicados por sus dificultades extremas tanto en la comprensión de las relaciones de causa y efecto como en la generación de estrategias de solución de problemas adecuadas a su edad.
Estas limitaciones son particularmente evidentes en tareas novedosas, lo cual afecta al aprendizaje posterior.
Capacidad visoespacial
Las habilidades visoespaciales, la memoria operativa visual y la imaginación son áreas en que los niños con DANV presentan dificultades significativas. La imaginación visual y la memoria operativa se conectan a la capacidad de procesar información social, un área que plantea complicaciones a quienes tienen DANV. Estos niños tienen problemas para recordar tanto información visual y espacial, como las imágenes mentales que generaría la información verbal y visual. Los problemas graves se observan en la memoria operativa visual. La habilidad para integrar la información visual constituye una dificultad primaria para los niños con DANV que presentan mas deterioro de integración visomotora y visoespacial a diferencia de lo observado en casos con TDAH o con desarrollo normal.
Los resultados de comparación indican que el grupo con DANV obtiene las peores puntuaciones en pruebas de integración visomotora y que el grupo con DDA obtiene puntuaciones más bajas que el de desarrollo normal.
Los niños con DANV tienen dificultades para integrar correctamente la información visual, lo cual les conduce a reaccionar inadecuadamente en contextos sociales. Sus respuestas muestran que reaccionan de forma inflexible en situaciones sociales. Los jóvenes con DANV tienen dificultades de integración visoespacial que posiblemente están relacionadas con los problemas frecuentemente observados en el procesamiento social.
Es probable que las limitaciones en la comprensión de acontecimientos novedosos, el procesamiento rápido de materiales y en la habilidad para aunar distintos aspectos de una situación con el fin de entender el significado subyacente interfieran su rendimiento social.
Atención
La habilidad para atender plantea problemas a los niños con DANV, y por ello muchos son diagnosticados con TDAH, subtipo inatento. Prestar atención a la información compleja y novedosa les resulta particularmente difícil y por ello, estos niños están más atentos a las tareas simples y repetitivas que a las de carácter verbal o auditivo. Este sesgo de atención complica el aprendizaje de materiales novedosos y se agudiza con la edad. Los escolares con DANV suelen parecer demasiado activos inicialmente, pero esta hiperactividad aparente no persiste en el tiempo.
Funciones ejecutivas
Las dificultades de la memoria operativa, del procesamiento de materiales complejos y novedosos y de la comprensión de los motivos y sentimientos de los demás están relacionadas con el déficit en las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas son las que permiten que una persona contemple su comportamiento, determine su conveniencia y realice los cambios pertinentes.
Los niños con DANV muestran mejores habilidades en medidas de procesamiento secuencial que en las de procesamiento simultáneo. La dificultad para comprender la globalidad de una tarea o del intercambio social probablemente interfiere la habilidad para las interacciones sociales. Las limitaciones que se observan en las interacciones sociales pueden ser una combinación de las dificultades de atención, funciones ejecutivas y percepción.
Funcionamiento social y psicológico
El déficit para integrar aspectos complica la comprensión conjunta de las expresiones faciales, los gestos y el lenguaje que les acompañan. Los niños con DANV usan inevitablemente la narración verbal para deducir el significado. Por ello, a menudo no entienden el sarcasmo o el humor y tienden a interpretar estos mensajes literalmente. Además, hacen las inferencias sobre la base del lenguaje, lo cual les lleva a interpretar la situación usando detalles que no hacen referencia al contexto. De ahí, que si su procesamiento de la información no es adecuado al contexto en el que aparece, tampoco lo sea su comportamiento posterior, porque estará basado en interpretaciones erróneas.
El déficit de memoria operativa presente en DANV también limita la capacidad de aplicar inferencias emocionales apropiadas a la situación.
Neuroimagen en las dificultades de aprendizaje no verbal
Las imágenes obtenidas muestran una reducción en la sustancia blanca del hemisferio cerebral derecho y del cerebelo.
Implicaciones para la evaluación
La identificación del síndrome de DANV requiere de una evaluación neuropsicológica infantil exhaustiva. Se ha recomendado un modelo evolutivo de evaluación, en que las medidas se repiten a lo largo del tiempo para conformar la base de los programas de intervención. Es aconsejable incluir pruebas de atención, funciones ejecutivas y rendimiento académico.
Además es también imperativo evaluar las capacidades sociales infantiles.
Existen pocas medidas directas de calidad del funcionamiento social. Una de ellas es la prueba de percepción social en niños y adolescentes (CASP). La prueba proporciona dos puntuaciones típicas, una de las señales no verbales y otra de reconocimiento de la emoción.
Otro instrumento más reciente es el cuestionario de comunicación social (SCQ). Los padres y las madres responden al SCQ y así se obtiene una puntuación total que indica la probabilidad de autismo. Aunque es una herramienta de cribado del autismo. También puede aplicarse a niños con DANV para establecer áreas problemáticas.
La escala de sensibilidad social analiza el funcionamiento en un contexto social natural y evalúa áreas de rendimiento social como son comunicación recíproca, ansiedad y evitación.
Implicaciones para la intervención
De acuerdo con Rourke, cuando existen disfunciones en los sistemas del hemisferio derecho mientras los sistemas del hemisferio izquierdo están relativamente intactos, los niños tienden a emitir respuestas perseverantes o estereotipadas debido al uso excesivo que hacen de la información que ya conocen.
Frecuentemente, los afectados comienzan a elaborar habilidades compensatorias de carácter verbal y a evitar situaciones novedosas. Debido al déficit táctil y a la maduración lenta de las habilidades psicomotoras tempranas, los niños con DANV tienen tendencia a evitar la exploración activa del ambiente.
Los programas de intervención temprana implican a padres, madres e hijos. Los métodos para aumentar el conocimiento social, enseñar habilidades de solución de problemas, favorecer la generalización de estrategias y mejorar destrezas verbales deben formar parte del plan de intervención.
Las técnicas para fortalecer áreas de debilidades visoespaciales, interpretar estímulos simultáneos, aprender comportamientos no verbales, construir una estructura para la exploración, usar ayudas concretas, enseñar a autoevaluarse y favorecer habilidades para la vida cotidiana son herramientas fundamentales en cualquier intervención.
El currículo de habilidades sociales diseñado para otras patologías infantiles ha demostrado ser una intervención acertada sin necesidad de adaptarlo al caso de las DANV.
Los programas han de estar basados en la enseñanza de la percepción social mediante la práctica, la presentación de modelos y la escenificación de situaciones. Descomponer la percepción social en fases discretas y enseñarles las reglas que permitan que procesen la información verbalmente son estrategias que aprovechan las competencias que los niños con DANV aportan al tratamiento. Emparejar estímulos auditivos y visuales también constituye el tipo de ayuda que necesitan para la comunicación social no verbal.
Para que estas intervenciones resulten provechosas, es importante que el programa comience lentamente y de forma muy estructurada y avance gradualmente hacia actividades más complejas que requieren el establecimiento de un vínculo de confianza con los niños. Es importante practicarlas e incluso llegar al “sobreaprendizaje”. La implicación de padres y madres facilita la generalización.
Las intervenciones suelen ser de 3 tipos: programas para padres y madres, currículo de habilidades sociales y una intervención en grupo basada en el aprendizaje sobre emociones y aplicaciones sociales.
Otro método que ha dado buenos resultados consiste en contar con compañeros o adultos como entrenadores.
Intervenciones con padres y madres
El programa de adiestramiento de la eficacia de padres y madres (PET) ayuda a que los niños manejen mejor sus relaciones con los demás. Una observación clínica frecuente es que los progenitores de niños con DANV (o trastornos del espectro autista) también experimentan dificultades en las interacciones sociales.
Padres y madres que prestan apoyo mediante actividades organizadas, un ambiente tranquilo y un lugar para relajarse están proporcionando la mejor ayuda a sus hijos. También resulta útil organizar situaciones para emparejar a los niños con amigos que se muestren tolerantes a sus comportamientos. Las situaciones que no proporcionan una estructura suelen generar ansiedad y son menos constructivas cara a que los niños logren entretener a su amigo o amiga.
Valerse de entrenadores
Emparejar a los niños con DANV con otros que sean más tolerantes en su estilo de socialización también es útil. Aunque esta forma de “hacer amigos” resulta un poco artificial. Sirve para proporcionar un ambiente seguro en que practicar las habilidades aprendidas en la clínica. Es una técnica cuyo éxito requiere mucho tiempo y ayuda de padres, madres y profesores. Estos programas se aplican en ambientes infantiles en que los adultos inicialmente son observadores. Probablemente este método es muy útil para ayudar a los niños a aprender conductas apropiadas en contextos naturales.
Programa de intervención en competencia social
El programa de intervención en competencia social (SCIP) está diseñado para trabajar con niños con DANV y síndrome de Asperger. SCIP es una intervención de carácter multisensorial dirigida a los problemas de percepción social.
En SCIP se han adaptado ejercicios de las clases de interpretación creativa y teatro infantil para practicar los procesos fundamentales de la competencia social. Los ejercicios están diseñados para avanzar desde el aprendizaje de la percepción de emociones diversas hacia la interpretación adecuada de las mismas y posteriormente ayudar a elegir la mejor respuesta a la situación.
El adiestramiento comienza con emociones fácilmente reconocibles, tales como felicidad y tristeza y avanza hacia emociones más abstractas tales como vergüenza, confusión y frustración. La sesión inicial incluye la enseñanza directa del reconocimiento de las expresiones faciales así como de la entonación de la voz, la intención de los hablantes y la interpretación del lenguaje corporal.
A medida que los participantes avanzan en el programa se introduce la escenificación de ejemplos y se les expone a situaciones de complejidad creciente.
El programa SCIP proporciona experiencias nuevas que cambian con el tiempo pero se construye sobre contextos familiares, que no provocan tanta ansiedad como si fueran completamente novedosos. Uno de los problemas de los niños con DANV es su exposición limitada a otros compañeros. SCIP les permite vivir la experiencia de estar con otros niños mientras trabajan hacia un objetivo común: la comprensión de las interacciones sociales. Los resultados observaron mejorías en la capacidad de los participantes para reconocer correctamente expresiones faciales, señales vocales y comportamientos sociales.