9.5. Trastorno de conducta

Los comportamientos agresivos que no tienen en cuenta los sentimientos de los demás y que llegan a ser peligrosos y lesivos se están haciendo más evidentes en la sociedad actual. El trastorno de conducta (TC) es un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el cual se violan los derechos fundamentales de los demás o las principales normas y reglas sociales adecuadas a la edad.

Estas conductas se organizan conforme a 4 categorías fundamentales:

  • comportamientos agresivos que amenazan o causan daño físico a personas o animales.

  • conductas no agresivas de daño a la propiedad.

  • robo y mentira.

  • trasgresiones graves de las normas.

Estos comportamientos afectan al rendimiento académico y social de los niños. El diagnóstico de trastorno de conducta resulta estable en ambientes distintos y con datos procedentes de informadores diferentes.

Existen 3 subtipos principales de trastorno de conducta en función del momento de su inicio: en la infancia, en la adolescencia e inespecífico. Los niños que comienzan a mostrar agresividad tempranamente tienen mayor probabilidad de presentar problemas antisociales persistentes a lo largo de la vida. Es menos probable que los adolescentes que manifiestan problemas de conducta presenten una psicopatología significativa.

La genética y el ambiente influyen en el TC, por lo que niños que tienen padres biológicos o adoptivos con trastorno antisocial de personalidad (TAP) tienen mayor riesgo de padecer TC. También aumentan el riesgo de TC en los hijos el abuso de sustancias, trastornos emocionales y/o antecedentes familiares de TDAH y de TC.

Incidencia 

El trastorno de conducta es la razón más habitual de remisión a los servicios médicos mentales.

Género 

La frecuencia del TC varía en función del género. Los estudios suelen presentar una incidencia menor de TC en niñas, pero las diferencias de género se reducen en la adolescencia. Es más probable que los varones tengan un TC de inicio temprano y que manifiesten peleas, robos, vandalismo, comportamientos delictivos y los problemas de disciplina escolar, mientras que en las mujeres es más probable la mentira, hurtos, huidas del hogar, abuso de sustancias y prostitución.

Curso evolutivo

Existe una estrecha relación entre los problemas de conducta en la infancia temprana y los trastornos de personalidad antisocial en la edad adulta. El TC de inicio temprano se asocia a una forma más grave del trastorno y aumenta el riesgo de abuso de sustancias y de trastornos de somatización, del estado de ánimo y de la ansiedad.

Los niños podrían presentar comportamientos acordes con el Trastorno Negativista Desafiante (TND) a edad muy temprana (2-3 años o antes), lo cual sería predictor de la aparición del TC.

La aparición del Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) en edad adulta sigue una progresión similar, precedido en la infancia por el TC. Este patrón es extremadamente habitual entre los muchachos, pero es menos probable que las niñas lleguen a manifestar un TAP en edad adulta.

Trastornos asociados

El trastorno antisocial de personalidad (TAP) ocurre en el 8,7% de niños con TC. Los niños con edades comprendidas entre los 7 y los 9 años presentan mayor riesgo de verse implicados en actividades delictivas.

Los niños tienen mayor riesgo de:

  • uso y abuso de sustancias y problemas de salud mental (trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad, trastorno de personalidad antisocial, intentos de suicidio).

  • relaciones interpersonales problemáticas

  • tener múltiples parejas, quedarse embarazada o dejar embarazada a la pareja

  • paternidad y maternidad juvenil, mantener relaciones violentas

  • carecer de formación académica o de cualificación laboral, ausencia de título universitario, desempleo durante más de 12 meses o vivir de las prestaciones sociales.

Estos factores de riesgo siguen existiendo incluso después de controlar el género, el grupo étnico...Aunque la comorbilidad conjunta es alta en niños con TC, la trayectoria que siguen las agresiones físicas en la adolescencia es muy variable.

La mayoría de los niños con problemas de conducta antisocial no manifiestan problemas graves en edad adulta. No obstante, la agresividad severa durante la infancia es predictora de agresividad en adolescencia y la edad adulta.

Influencias genéticas

Aunque las influencias del entorno son importantes, la probabilidad hereditaria parece aumentar con la edad, lo cual sugiere una interacción dinámica entre la genética y el ambiente.

Se ha encontrado que depresión materna después del nacimiento de gemelos estaba asociada a la existencia de comportamientos antisociales y de TC durante la infancia. Sin embargo, la depresión materna previa al nacimiento no era un factor predictor. Las madres deprimidas y con conductas antisociales tenían mayor probabilidad de sufrir problemas múltiples en la práctica de los cuidados de los hijos, de infligirles maltrato físico, de presentar numerosos signos de hostilidad materna y de estar expuestas a violencia de pareja.

Influencias familiares

La desorganización del estilo de apego afectivo se asocia con enemistad familiar, hostilidad y depresión de los progenitores y predice la conducta agresiva en edad escolar.

En familias de niños con TC se vive una tensión considerable y hay una incidencia más alta de psicopatología familiar. Las frecuencias interacciones negativas con los progenitores y la escasez de intercambios positivos son factores predictores del trastorno de conducta infantil. Además el abuso de sustancias es más frecuente en familias de niños con trastorno de conducta que en otras familias.

El abuso parental de sustancias no está relacionado con la delincuencia en los hijos, aunque sí lo está el trastorno de personalidad antisocial de los progenitores.

Signos fisiológicos

Jóvenes con comportamiento antisocial tenían una frecuencia cardíaca significativamente más baja tanto en reposo como en condiciones estresantes. Estos resultados eran estables incluso cuando se hicieron comparaciones en función del género, la cultura o el país de origen. También se observaron resultados similares en padres y madres jóvenes con comportamiento antisocial. Este dato apoya una transmisión o predisposición genética.

Las respuestas fisiológicas al estrés y la frecuencia cardíaca en estado de reposo pueden ser un marcador específico de comportamiento antisocial. Se han observado reacciones fisiológicas significativamente más bajas frente a estímulos aversivos en jóvenes con TC. Esta respuesta fisiológica es menor a la que se encuentra en otros trastornos infantiles tales como TDAH.

El ritmo cardíaco bajo puede ser una consecuencia de la disfunción del hemisferio derecho. El hemisferio derecho controla el ritmo cardíaco y otras funciones autonómicas y se ha demostrado que está afectado en poblaciones antisociales y con un funcionamiento noradrenérgico reducido.

Correlatos neuropsicológicos

En general los niños con TC tienen un CI más bajo que el grupo de control, sobre todo en lo que respecta al CI verbal.

El déficit de lenguaje podría ser la base de las dificultades que tienen para entender las consecuencias de sus comportamientos y la incapacidad para supervisar y controlar adecuadamente la conducta. Además de las dificultades de lenguaje, el déficit de las funciones ejecutivas también aparece a edad temprana y es el más pronunciado en niños con trastornos de conducta y TDAH comórbido. Estos niños presentan puntuaciones más altas de impulsividad que otros grupos.

Los niños con predisposición para padecer un trastorno de conducta y un desarrollo escaso de las habilidades linguísticas y/o menor capacidad cognitiva tienen mayor riesgo de manifestar comportamientos antisociales en la adolescencia y la edad adulta.

El rendimiento era significativamente peor en casi todas las medidas de las funciones ejecutivas de inhibición e impulsividad, flexibilidad cognitiva, planificación y organización.

La prueba de la figura compleja de Rey-Osterrieth (ROCF) fue particularmente sensible para discriminar entre grupos y mostró que quienes tenían trastornos de conducta presentaban dificultades de organización y construcción viso-motora-espacial, estrategia de planificación y mantenimiento de la atención.

Factores predictores de los trastornos de conducta por orden de importancia:

  • gran cantidad de síntomas de TDAH

  • rendimiento bajo en la ROCF

  • antecedentes de castigos parentales

  • nivel socioeconómico bajo

Los niños con TC y deficiencias verbales y ejecutivas asociadas tienen mayor riesgo de manifestar comportamientos agresivos y antisociales graves.

Rendimiento intelectual y académico

Los niños con TC tienen una capacidad intelectual significativamente más baja que quienes no tienen este trastorno. Tanto el rendimiento académico como la conducta delictiva estaban influidos por el efecto conjunto de problemas tempranos de comportamiento y CI bajo.

Los niños con TC son extremadamente sensibles al refuerzo e incapaces de inhibir la respuesta en situaciones que mezclan incentivos. En ellos se observan conductas de perseveración. Es decir, estos niños seguían mostrando patrones de conducta inadaptativos a pesar de que estas respuestas daban lugar a la pérdida de refuerzos. Los niños con TC manifiestan un sesgo negativo de respuesta e interpretan estímulos ambiguos como si fueran negativos y hostiles hacia ellos esto conlleva dificultades en las habilidades de solución de problemas, un estilo de respuesta rígido y respuestas estereotipadas frente a las situaciones conflictivas.

La conducta inadaptada en el primer grado escolar predice rendimiento académico bajo en los grados medios y la adolescencia. Los estudiantes con TC padecen el rechazo de sus compañeros.

Implicaciones para la evaluación

El TC no suele diagnosticarse antes de los 6 años de edad, por lo que la mayoría de los preescolares con dificultades de este tipo recibe el diagnóstico de trastorno negativista desafiante. El diagnóstico de TC requiere que las dificultades se hayan prolongado durante 6 meses y la existencia de 3 de los síntomas siguientes:

  • crueldad hacia personas y/o animales

  • robo o allanamiento de morada

  • mentir y engañar en actividades escolares

  • agresión

  • provocar incendios

  • absentismo escolar

  • haber escapado al menos 2 veces del hogar

Una entrevista clínica estructurada es el método de análisis preferido para el diagnóstico del TC. Los elementos pertinentes para diagnosticar la gravedad del trastorno son:

  • inicio temprano de los problemas de conducta

  • existencia de los comportamientos problemáticos en distintos contextos

  • mayor frecuencia, intensidad y severidad de los TC

  • existencia de diversos tipos de conductas disfuncionales

  • problemas de comportamiento encubierto tales como robar y mentir

  • características de la familia

Implicaciones para la intervención

Cuanto antes aparecen los problemas de conducta, más graves son. Sería adecuado la intervención temprana que permitiera que padres, madres y profesores modificaran las conductas que se plantean como objetivo antes de que se produzca el rechazo de los compañeros.

Un buen ejemplo de intervención que se ha centrado principalmente en el adiestramiento de padres y madres es la formación en habilidades parentales que se logra mediante una metodología de análisis de la tarea, que consiste en descomponerla e ir avanzando en el manejo de estrategias sucesivas basándose en las que ya se dominan.

Se enseña directamente a los padres a reforzar los comportamientos apropiados y a modificar los inadecuados, además de procedimientos disciplinares, de supervisión de los hijos y técnicas de negociación y solución de problemas.

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