9.4. Modelo transaccional de TDAH

Nuestro modelo conceptual de TDAH tiene carácter transaccional. Se considera que las patologías neuropsicológicas surgen de factores genéticos y/o de variaciones del temperamento. Si bien pueden dar lugar a las características del TDAH, no se considera que los factores ambientales sean causales.

Los lóbulos prefrontales contienen una densa red neural de conexiones recíprocas con la formación reticular y las estructuras diencefálicas que regulan el arousal y la capacidad de suprimir respuestas frente a estímulos irrelevantes.

El déficit para inhibir respuestas inadecuadas y mantener los comportamientos dirigidos a objetivos que se observa en niños con TDAH podría deberse a su incapacidad para suprimir y controlar los reflejos corticales inhibidores de nivel superior. Esta teoría apoyaría la existencia de cambios en función de la edad en algunos de los síntomas del TDAH.

Durante la adolescencia disminuye la intensidad de la hiperactividad y se constatan mejorías en la amplitud de la atención y el control de los impulsos. Aunque el síntoma primario de la hiperactividad puede mejorar, hasta el 80% de los jóvenes diagnosticados de TDAH continúa manifestando este problema durante la adolescencia.

Factores genéticos

Existen datos acerca de la interacción entre la genética y el ambiente en la manifestación que adopta el TDAH.

Las estimaciones de la probabilidad hereditaria derivadas de estudios de gemelos que aplican los criterios del DSM-IV para diagnosticar TDAH han sido extremadamente altas (entre el 90-95%).

Los investigadores argumentan el uso de modelos dimensionales para identificar los problemas de atención. Estos modelos tienen en cuenta la variación fenotípica lo cual reduce las estimaciones exageradas de la probabilidad hereditaria que resultan de los sesgos de los evaluadores al juzgar los síntomas de TDAH en estudios con gemelos. Por ello, los modelos dimensionales permiten determinar mejor la influencia de factores genéticos.

Otros factores de riesgo no genéticos, ambientales (por ejemplo consumo materno de alcohol y tabaco durante el embarazo, exposición elevada al plomo, infección estreptocócica...) también desempeñan un papel importante en la etiología del trastorno.

Las mutaciones en los genes relacionados con la dopamina están asociadas a diferencias en resultados de pruebas de control cognitivo en niños con TDAH. Específicamente, el alelo 7 repetido del gen del receptor de dopamina DRD4 (que transmite señales inhibidoras) está presente en un porcentaje elevado de niños, adolescentes y adultos con TDAH. También la presencia del alelo 10 repetido del gen del transportador de la dopamina DAT1 en niños con TDAH, lo que podría relacionarse con una baja respuesta al metilfenidato.


Alteraciones asociadas al TDAH

Factores biogenéticos No se ha aislado un gen único, probablemente relacionado con el gen del receptor de dopamina.
Factores ambientales: prenatales y postnatales Parece poco probable la transmisión multifactorial, poligénica, cultural y ambiental.
Factores del SNC

Hipoactivación del lóbulo frontal, corteza anterior más pequeña bilateralmente, asimetría invertida de la corteza anterior, asimetría invertida del núcleo caudado, actividad metabólica reducida en la región del caudado derecho, núcleo caudado izquierdo más pequeño, déficit del hemisferio derecho (falta de inhibición el hemisferio izquierdo), hipoactivación del hemisferio izquierdo, rodilla del cuerpo calloso más pequeña y parte rostral del cuerpo calloso más pequeña.

Intelectual Rango del cociente intelectual, codificación baja.
Memoria Verbal baja y menor eficiencia.
Atención Sostenida, selectiva, alterna o dividida.
Razonamiento Inhibición de la respuesta, esfuerzo sostenido, solución de problemas complejos, funciones ejecutivas y habilidades de organización.
Académicos/conductuales Problemas de motivación, rendimiento escaso, Comorbilidad con dificultades de aprendizaje y finalización de tareas.
Psicosocial Se le rechaza, se le ignora, Comorbilidad con trastornos de interiorización y exteriorización y agresión comórbida.
Familia Exacerba el trastorno, psicopatología progenitores y relacionado con trastornos de conducta y TDAH.

Factores familiares

Es probable que las predisposiciones o vulnerabilidades biológicas interactúen con las variables ambientales (por ejemplo psicopatología de los progenitores y estilos de educación parentales) en la aparición de los tipos más severos.

La psicopatología parental suele estar relacionada con las discapacidades en los hermanos siendo el conflicto familiar la variable mediadora. En la mayoría de los casos, el hermano mayor es el más vulnerable a un ambiente negativo en la familia. Por ellos, niños con TDAH que tienen padres y madres con TDAH o con psicopatología comórbida, que viven en un ambiente caótico presentan el riesgo más alto no solo de padecer el trastorno, sino también trastornos comórbidos.

Dado que la incidencia de psicopatología parental en familias de niños con TDAH es elevada, los ambientes caóticos y/o conflictivos no hacen más que exacerbar los signos del trastorno.

Los estudiantes con TDAH no solo mantienen interacciones negativas con sus compañeros, sino que experimentan las mismas dificultades en el hogar. Se han descrito patrones disfuncionales de interacción en familias de niños con TDAH, donde padres y madres emplean con frecuencia estilos muy directivos y controladores, además de mantener intercambios negativos con los hijos.

En sentido contrario, en estas familias se han descrito pocas situaciones de refuerzo y sensibilidad frente a las necesidades de los hijos. Estas interacciones tienden a mejorar cuando los niños comienzan a tomar medicación, lo cual favorece las relaciones entre padres e hijos.

Factores psicosociales

Las disfunciones en el ámbito social también se relacionan frecuentemente con el TDAH, sobre todo en lo que respecta a competencia social y/o habilidades sociales escasas.

Existen diferencias significativas en adaptación social entre los niños que son hiperactivos y muestran falta de atención y los que muestran falta de atención pero no son hiperactivos. Además, los estudiantes con TDAH con problemas de agresividad es más probable que sean rechazados por sus compañeros.

Aunque los niños con TDAH y agresividad no siempre muestran déficit en habilidades sociales, tienen muchas dificultades para transmitir sus intenciones en situaciones sociales. En cambio, es frecuente que los niños con TDA y más conductas de retraimiento se marginen y carezcan de las habilidades básicas necesarias para las interacciones sociales. Este último grupo también presenta mayor riesgo de padecer trastornos emocionales, ansiedad y depresión.

La existencia de depresión complica las interacciones y aumenta la falta de adaptación social. Un estudio encontró que quienes presentan comorbilidad de TDAH + depresión tenían más dificultades en el funcionamiento social que los que solo padecían TDAH. Dado que los síntomas de falta de atención explican casi toda la varianza de la depresión, hay que pensar que la conexión entre TDAH y depresión no es una simple asociación.

En el contexto social, se ha observado que las personas con hiperactividad tienen una cantidad significativamente menor de amigos íntimos, menor duración de las relaciones de pareja, mayor número de problemas sociales, inicio más temprano de las relaciones sexuales y mayor número de parejas sexuales. Las relaciones sociales de los niños con TDAH presentan diversos resultados, entre los cuales destacan la sensación de aislamiento y rechazo que a largo plazo puede aumentar la depresión.

Funciones intelectuales, de percepción, atención y memoria

Los niños con TDAH tienen niveles inferiores de rendimiento intelectual que sus compañeros sin TDAH. Este déficit puede estar relacionado en parte con las dificultades que abarcan limitaciones en el funcionamiento de la memoria operativa, el discurso interiorizado y el retraso del desarrollo del pensamiento verbal. La coexistencia de dificultades de aprendizaje se relaciona con puntuaciones inferiores en inteligencia. Barkley sugiere que los niños con TDAH tienen un desarrollo intelectual que abarca todo el espectro, desde los especialmente dotados hasta los que presentan un déficit leve.

Adaptación académica y escolar

Los escolares con TDAH obtienen puntuaciones típicas significativamente inferiores que sus compañeros en rendimiento en comprensión lectora, deletreo, matemáticas y lectura. El rendimiento académico se relaciona con las dificultades para terminar los trabajos y la productividad y los comportamientos de falta de atención, impulsividad e inquietud en el aula.

Barkley encontró una frecuencia significativamente más alta de: repetición de curso, suspensos, educación especial y notas medias inferiores, y una menor frecuencia de: matrícula en la universidad, años cursados de educación y graduación escolar. Los problemas persisten en la edad adulta con índices más altos de despidos laborales (más del doble que el grupo de control), deudas a otras personas (el doble que el grupo de control), impago de facturas, tasas más altas de arrestos policiales y encarcelamientos en personas con TDAH que en el grupo de control.

Los mejores predictores de:

  • La graduación en la escuela superior ⇒ la gravedad de la hiperactividad infantil, la cantidad de síntomas de trastorno de conducta a lo largo de la vida y haber repetido curso.

  • La estabilidad en el empleo ⇒ eran los síntomas totales de TDAH y la gravedad de los síntomas del trastorno negativista desafiante.

  • El rendimiento laboral actual ⇒ eran los síntomas de TDAH.

  • La edad de inicio de la actividad sexual ⇒ los síntomas del trastorno de conducta a lo largo de la vida, la gravedad del trastorno de conducta infantil y el CI.

  • La severidad de la hiperactividad infantil, la severidad del TDAH y de la hiperactividad actual son ⇒ el número de amistades íntimas y los problemas sociales.

  • La delincuencia adolescente y de comportamientos delictivos en la edad adulta son ⇒ las tendencia agresivas tempranas y el retraso neuropsicológico durante la primera infancia.

Implicaciones para la evaluación

La evaluación del TDAH consiste generalmente en tomar diversas medidas del comportamiento mediante entrevistas clínicas con padres, madres y profesores, escalas de evaluación (globales y específicas) para el TDAH y los métodos de observación. La evaluación clínica incorpora múltiples técnicas y medidas del comportamiento, pero no estima adecuadamente el déficit de atención y de control ejecutivo asociado al TDAH.

Lograr la validez ecológica conlleva dificultades. Muchas tareas no son lo suficientemente complejas como para plantear demandas serias a los sistemas de atención o de funciones ejecutivas de los lóbulos frontales.

La evaluación de los procesos de atención y funciones ejecutivas precisa tareas en que exista ⇒ una demora entre el estímulo y la respuesta, requieran una representación interna de la tarea, exijan la inhibición y la eficacia de la respuesta y demanden estrategias activas y flexibles para lograr las soluciones.

Una persona que sufre una disfunción frontal podría mantener un funcionamiento totalmente normal de funciones basales posteriores, incluida una inteligencia normal o incluso alta, pero no podría usar estas capacidades intelectuales con eficacia.

Las tareas más complicadas plantean mayores demandas de planificación, organización y regulación ejecutiva del comportamiento. Los niños con TDAH presentan menores problemas de atención y de conducta en ambientes novedosos o desconocidos o cuando las tareas son inusualmente diferentes, coloristas o muy estimulantes.

Los síntomas de TDAH se hacen evidentes cuando ⇒ las demandas del ambiente o de la tarea exceden la capacidad para mantener la atención, regular la actividad y/o refrenar los impulsos. La falta de inhibición y regulación de la respuesta pueden parecer un déficit de atención, pero se explican mejor como una disfunción de la inhibición del comportamiento.

Además de los problemas de atención, en el TDAH existe un déficit de autorregulación generalizado que afecta a varias modalidades sensoriales en lo que respecta a procesamiento de la información, inhibición de la respuesta, activación y vigilancia, planificación, funciones ejecutivas, metacognición y habilidades de autoobservación.

La incapacidad para inhibir el exceso de estimulación y la respuesta repercute negativamente sobre la capacidad para aprender en clase. Como no logran dirigir la atención, los estudiantes con TDAH se fijan tanto en los detalles pertinentes como en los irrelevantes. La interacción entre falta de atención y desinhibición influye negativamente en el procesamiento de la información y por tanto en el rendimiento escolar.

Estas complicaciones también dependen del tipo de situación a que se enfrentan los alumnos:

  • Para los escolares con TDAH, los problemas de atención se hacen más evidentes cuando tienen que mantener la atención durante una tarea repetitiva.

  • En tareas novedosas o cuando las consecuencias del comportamiento son inmediatas, muestran una gran capacidad de contención de los problemas de atención.

Si los niños con TDAH no consiguen planificar, organizar y evaluar su propio aprendizaje, es probable que afronten muchos más problemas de rendimiento académico a medida que crezcan.

La atención y la regulación personal y de los demás no son características dicotómicas del TDAH, mantienen una relación estrecha y recíproca. Por ello, una vez que se controla el exceso de actividad, los niños que presentan un alto grado de actividad motora no siempre muestran problemas significativos de atención ni déficit de aprendizaje. Estos niños responden bien a la medicación y quizá sean quienes posteriormente consiguen “superar” la hiperactividad.

Género

Se han descrito diferencias de género en un rango de proporciones que varía entre el doble de varones que de mujeres con TDAH y 10 varones por cada mujer (10:1) con TDAH. Estas diferencias son atribuibles a los sesgos al derivar los casos, debido a que los varones suelen presentar índices más altos de agresividad y de comportamientos antisociales.

Las niñas con TDAH tenían mayor riesgo de padecer depresión, ansiedad y trastorno bipolar que los varones. Las niñas también presentaban un índice más bajo que los varones de trastornos de conducta externos, con incidencia menor de trastornos de conducta y de negación desafiante. Las niñas con TDAH mostraron puntuaciones inferiores en inteligencia, lectura y matemáticas que sus compañeras, pero no se diferenciaban de los varones con TDAH en estas medidas.

Implicaciones para el tratamiento

Existe la necesidad de un enfoque multimodal que incluya formación y apoyo a padres y madres, servicios educativos apropiados y manejo y control adecuados de la medicación.

El estudio del tratamiento multimodal de TDAH (MTA) informó de resultados mejores en niños que recibían una combinación de tratamientos conductuales (es decir, adiestramiento de padres y madres, programa intensivo de la escuela de verano y asesoría permanente de TDAH en la escuela) y medicaciones cuidadosamente controladas (es decir, estudios de doble ciego y control del efecto placebo).

En cualquier paradigma terapéutico, es importante considerar la edad y la fase de desarrollo infantil. Siempre es aconsejable que durante la infancia se favorezca el establecimiento de relaciones positivas entre padres, madres e hijos. Un estilo afectivo cálido y sensible a la vez que flexible es la mejor respuesta que padres y madres pueden dar a sus hijos con TDAH.

El adiestramiento de padres y madres tenía la misma eficacia en la reducción de la agresión y la mejora de habilidades sociales en el hogar en niños pequeños con TDAH que las intervenciones con componentes múltiples.

Sus progenitores tienen que aprender habilidades parentales eficaces a la hora de establecer límites y adaptar las consecuencias tanto a los  comportamientos apropiados como a los inadecuados. Además hay que colaborar con los niños para que establezcan las habilidades sociales apropiadas, el autocontrol y las técnicas de organización en la solución de problemas a lo largo de toda su vida académica.

Se aconseja que en la adolescencia se facilite formación adicional sobre juicios sociales, solución de problemas y manejo de preocupaciones típicamente adolescentes como abuso de sustancias, sexo y presión de los compañeros.

Se constató que la percepción que los adolescentes tienen de la estigmatización que supone el TDAH afecta a la aceptación del tratamiento. Por ello, es conveniente que en la terapia del TDAH con adolescentes se aborde la estigmatización y la aceptación del tratamiento.

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