9.3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El TDAH implica alteraciones en la atención, la autorregulación, el nivel de actividad y el control de los impulsos. El TDAH está entre los trastornos pediátricos diagnosticados con más frecuencia.

Los estudios recientes han comenzado a aplicar metodologías empíricas para precisar los subtipos diagnósticos de TDAH. Específicamente, el análisis de clase latente es una técnica estadística que clasifica a las personas en grupos fenotípicamente homogéneos sobre la base de perfiles de síntomas ha revelado subtipologías interesantes.

Los estudios mediante análisis de clase latente han encontrado que puede haber hasta 7 perfiles poblacionales de síntomas de TDAH (pocos síntomas, inatento leve, inatento severo, hablador impulsivo, combinado leve, combinado severo e hiperactivo).

Tres subtipos empíricos de TDAH son más pertinentes para la práctica clínica por los niveles de competencias y dificultades que conllevan: inatento severo, combinado leve y combinado severo.

Los niños clasificados en estos 3 grupos muestran dificultades sociales más significativas que los agrupados en las otras 4 clases identificadas. El rendimiento escolar también es significativamente más bajo en estos 3 grupos.

Los estudios recientes de herencia en gemelos sugieren que los subtipos combinado leve y severo de TDAH tienen influencias genéticas distintas.

En el TDAH, además de considerar la clasificación del subtipo, es importante distinguir entre síntomas primarios y problemas asociados.

Los síntomas primarios son la falta de atención o la desorganización y la hiperactividad motora o la impulsividad.

Las dificultades asociadas incluyen rendimiento académico bajo, malas relaciones con los compañeros y autoestima baja.

Otros problemas que también se observan frecuentemente son: trastornos del lenguaje, dificultades en coordinación motora, percepción, rendimiento cognitivo bajo, lesiones accidentales y alteraciones del sueño.

En comparación con quienes padecen SGT, los niños y adolescentes con TDAH muestran un cociente intelectual global y rendimiento en matemáticas significativamente más bajos, tasas significativamente superiores de dificultades de aprendizaje y diferencias casi significativas en lectura.

Las alteraciones del sueño más frecuentes en niños con TDAH consisten en: (presentar) más movimientos durante el sueño, mayor somnolencia diurna e índices más altos de apnea e hipopnéa.

Comorbilidad: TDAH asociado con otros trastornos infantiles

El 87% de los niños con TDAH tiene al menos otro trastorno asociado.

Las tasas de prevalencia de otros trastornos recogidos en el DSM-IV sugieren que los diagnósticos más frecuentemente asociados al TDAH son: trastorno negativista desafiante, (TND), trastorno de desarrollo de la coordinación, trastorno de la lectura y/o escritura, tics y trastornos afectivos.

La persistencia del TDAH infantil en edad adulta varía entre el 50 y el 66% de las personas afectadas que siguen presentando los síntomas.

Las transgresiones continuas de la ley, los problemas de abuso de sustancias, la dificultad para mantener el empleo y los conflictos en las relaciones interpersonales son frecuentes entre adolescentes y adultos con TDAH.

Si se examina la Comorbilidad por subtipo de TDAH, el trastorno negativista desafiante (TND) es el trastorno asociado más frecuente, ya que está presente en el subtipo combinado de TDAH (TDAH-C), en el subtipo hiperactivo-impulsivo de TDAH (TDAH-HI) y en el subtipo inatento de TDAH (TDAH-I). La depresión asociada es algo menos frecuente, pero está presente en niños con TDAH-C, TDAH-HI y con TDAH-I.

Los comportamientos asociados o los trastornos comórbidos complican el proceso de diagnóstico. En un intento por resolver el problema diagnóstico, los investigadores han separado los síntomas relacionados de las características principales del TDAH.

Hay 3 perfiles clínicos distintos de comorbilidad:

  • TDAH asociado con trastornos de interiorización (fundamentalmente ansiedad, TDAH + ANS).

  • TDAH asociado con trastorno negativista desafiante y con trastornos de conducta (TDAH + TND/TC).

  • TDAH con ambos problemas asociados (TDAH + ANS + TND/TC).

Los niños con ansiedad y TDAH respondieron de distinta forma a los tratamientos que los otros 2 grupos. El grupo de TDAH + ANS tuviera o no asociados TND/TC respondió mejor al tratamiento que grupos de TDAH + TND/TC o solo TDAH.

Los niños con TDAH + ANS respondieron positivamente a cualquiera de los 3 tratamientos (conductual, control de la medicación o tratamiento combinado) mientras que el grupo TDAH + ANS + TND/TC se beneficiaba más del tratamiento combinado.

Los grupos TDAH + TND/TC y solo TDHA generalmente respondían exclusivamente a los tratamientos con medicación.

El peor resultado a largo plazo es el de los niños con TDAH y trastornos de conducta en comparación con cualquier otro trastorno infantil.

Estudio neurológico del TDAH

El tiempo de reacción en tareas de vigilancia es muy variable en niños con TDAH en comparación con el grupo de control, lo cual podría deberse al síntoma característico de falta de atención.

Los niños con TDAH generan más falsas alarmas y menos aciertos en tareas de interferencia espacial y control de la inhibición de la respuesta, que a menudo son indicativas de hiperactividad e impulsividad. La velocidad de procesamiento también se ve afectada.

Las técnicas de neuroimagen han encontrado una reducción del metabolismo en las regiones cerebrales prefrontales en niños y adultos con TDAH mientras realizan tareas de atención sostenida.

Los estudios mediante RM en niños con TDAH han puesto de manifiesto que los niños y adultos con TDAH muestran alteraciones en áreas de los núcleos basales, la corteza frontal derecha (el volumen total del cerebro así como el volumen global y parietooccipital posterior de la sustancia blanca es menor), sobre todo en el núcleo caudado (el grado de asimetría del núcleo caudado predice significativamente los comportamientos del subtipo inatento del TDAH, en contraposición con la sintomatología hiperactiva e impulsiva), el cuerpo calloso (las secciones anteriores y posteriores del cuerpo calloso son más pequeñas), y el cerebelo (existe una disminución del volumen en la región del cerebelo).

La tomografía de emisión monofotónica (SPECT) ha mostrado patrones anómalos de flujo sanguíneo en el cerebro de niños con TDAH, específicamente en áreas de la corteza prefrontal (corteza prefrontal lateral derecha, la corteza prefrontal orbital bilateral y el cerebelo).

Las áreas en que se observa un aumento del flujo sanguíneo incluyen principalmente regiones posteriores de la corteza (corteza parietal superior y la corteza parietooccipital izquierda).

En una tarea con efecto Stroop los niños con TDAH mostraban menos activación de la corteza refrontal que el grupo control, tanto en la condición neutra como en la de interferencia. La activación de los núcleos basales, la ínsula y el cerebelo era también menor en los niños con TDAH.

El TDAH es un trastorno de hipofrontalidad (disminución de las funciones frontales) que también puede afectar a estructuras subcorticales, específicamente los núcleos basales y el cerebelo. 

Síntomas primarios

Los síntomas primarios del TDAH son: la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad, que a su vez constituyen las bases para los subtipos identificados en el DSM-IV.

Los modelos cognitivos del TDAH acentúan el déficit en las funciones ejecutivas y los problemas de desinhibición de la respuesta.

Falta de atención o inatención

La incapacidad para controlar y dirigir la atención frente a las demandas de la tarea es una característica fundamental del TDAH. Los problemas de atención podrían ser secundarios a un trastorno de la regulación y de la inhibición del comportamiento. Frecuentemente se habla de tendencia a la distracción para describir un déficit de atención focalizada o incapacidad para centrar la atención.

Las estructuras del cerebro que forman parte de la primera unidad funcional propuesta por Luria, la formación reticular, controlan la vigilancia y la atención básicas, pero las funciones superiores de desinhibición están controladas por la red de conexiones con las áreas cerebrales superiores o corteza cerebral.

Los problemas de distracción son una función del declive en la persistencia o el esfuerzo al responder a tareas que despiertan poco interés intrínseco o tienen consecuencias inmediatas mínimas tras su finalización. Cuando se disponen actividades alternativas que prometen proporcionar refuerzo o satisfacción inmediatos, los niños con TDAH pueden parecer distraídos porque su atención cambia de una tarea a otra para conectar con la alternativa más gratificante. Por tanto, el problema podría ser de falta de inhibición de la respuesta más que de distracción.

Los niños con TDAH pueden centrarse en estímulos específicos, pero son incapaces de resistirse o de inhibir la respuesta frente a estímulos competidores que parecen más interesantes y reforzantes.

La falta de inhibición de la respuesta frente a estímulos novedosos también está implicada en el segundo componente de la atención: la atención sostenida o capacidad para mantener una respuesta conductual durante una actividad continua o repetitiva. Vigilancia es el término que se emplea para describir este tipo de atención.

Las dificultades para mantener la atención mientras se resiste la tentación frente a otros impulsos indican que puede haber un problema de activación de la primera unidad funcional de Luria. Así se explicaría que el uso de estimulantes favorezca la atención, ya que éstos elevarían el nivel de básico de arousal (activación) hasta situarlo dentro del rango normal.

La atención sostenida en tareas más complejas está controlada por los lóbulos frontales, que regulan la conducta. Dado que los lóbulos frontales son las últimas áreas del cerebro en desarrollarse plenamente, es posible que los síntomas hiperactivos sean debidos en parte a un retraso significativo en la maduración de los mecanismos de inhibición de las respuestas motoras controladas por los lóbulos frontales.

Los estudios neurológicos han encontrado una disminución del flujo sanguíneo y del metabolismo en regiones prefrontales (particularmente en la región prefrontal derecha) y en vías que las conectan con el sistema límbico (núcleo caudado del estriado) y el cerebelo.

La atención selectiva requiere el mantenimiento de una respuesta que implica la activación o la inhibición de otra respuesta. Estos mecanismos precisan que se mantenga el arousal que proporciona la primera unidad funcional, así como la capacidad de procesamiento de la información de las zonas primarias y secundarias de la segunda unidad funcional.

La disfunción de la atención selectiva afecta al rendimiento académico, especialmente cuando la información presentada es compleja y de cierta longitud porque requiere simultáneamente de la atención sostenida y del procesamiento de la información.

Existe evidencia a favor de la hipótesis que postula que los niños con TDAH tienen dificultades en la atención sostenida, en tanto que la atención selectiva se relaciona con el TDA.

Existen diferencias entre los subtipos del TDA en control de los impulsos:

  • Los niños con TDA son tan impulsivos como aquellos con TDAH en la primera parte de una tarea de selección.

  • Los niños con TDA muestran una mejoría significativa a medida que el adiestramiento continúa, mientras que quienes tienen TDAH no muestran ninguna disminución de la impulsividad.

  • Los niños con TDA muestran índices más lentos de velocidad de procesamiento y más dificultades en la atención selectiva que aquellos con TDAH.

Las formas más complejas de atención son la atención alternativa y la atención dividida. Ambas implican la capacidad de compartir el tiempo preciso para realizar las operaciones mentales cuando existe competencia por la atención.

La atención alterna puede evaluarse mediante el Test de Clasificación de tarjetas de Wisconsin y el test de categorías. Actualmente no existe una prueba para evaluar la atención dividida. Estos procesos dependen del funcionamiento ejecutivo que controlaría la tercera unidad de Luria, organizado y coordinando las respuestas complejas asociadas.

Barkley sugirió la existencia de subtipos diferenciados de TDAH:

  • Los niños con TDA de tipo combinado no suelen mantener bien la atención aunque su capacidad de hacerlo mejora frente a estímulos novedosos.

  • Quienes tienen TDAH de tipo inatento también muestran problemas de atención sostenida que se asemejan a un trastorno de tipo más cognitivo que conductual.

Barkley sugiere que la evaluación de la atención tiene que determinar la relación entre el ambiente en que los niños están inmersos y su comportamiento. Existe una relación funcional entre el comportamiento y el ambiente, porque su influencia es mutua. Para él, los problemas de atención son deficiencias en la facilitación, el mantenimiento o el abandono de estos comportamientos con respecto al ambiente.

Hiperactividad (falta de inhibición motora)

La hiperactividad suele describir “los niveles excesivos o evolutivamente inadecuados de actividad” y se expresa generalmente como “intranquilidad, inquietud y movimientos corporales obvios generalmente innecesarios”.

El exceso de actividad puede ser circunstancial (ocurre en un ambiente) o permanente (ocurre en la mayoría de los ambientes por ejemplo en el hogar y en la escuela). La hiperactividad se observa a menudo en situaciones que no son estimulantes, novedosas o interesantes y es particularmente problemática en situaciones sociales, escolares o laborales en que el autocontrol es necesario y valorado.

Los estudios de TDAH en edad adulta demuestran que la hiperactividad se experimenta más a menudo como sensación de intranquilidad, verbalización excesiva e inquietud.

Nigg indica que, además de la falta de inhibición motora, los niños con TDAH tienen dificultades para controlar y sincronizar la motricidad. Quienes tienen TDAH manifiestan problemas de coordinación motora, tales como torpeza, dificultades de motricidad fina, percepción del tiempo y procesamiento de la información temporal. El retraso en el control motor es distinto a otros problemas de motivación, cognitivos o de autocontrol.

Impulsividad (funciones ejecutivas o control cognitivo)

Barkley describe 2 aspectos importantes de la impulsividad:

  • escasa inhibición del comportamiento que incluye la hiperactividad

  • escaso control ejecutivo (por ejemplo incapacidad para aplazar la satisfacción, esfuerzo bajo, autorregulación bajo, planificación deficiente)

La disfunción del control ejecutivo se plasma en una disminución de las estrategias complejas a la hora de solucionar problemas, habilidades de organización y estrategias mnémicas menos eficientes características de los niños con TDAH.

El funcionamiento ejecutivo o control cognitivo es un proceso múltiple que abarca la regulación del comportamiento, la supresión de la respuesta, la memoria operativa y la atención o el control de la interferencias. El déficit de la memoria operativa interfiere las funciones ejecutivas.

Los mecanismos neurales de las funciones ejecutivas incluyen:

  • las regiones prefrontales que están implicadas en muchas, pero no en todas las funciones ejecutivas.

  • los núcleos basales, el tálamo y el cerebelo también desempeñan un papel en la inhibición del comportamiento.

La disfunción del control ejecutivo tiene efectos profundos en la adaptación global de los niños que pueden ser más devastadores que las consecuencias de la hiperactividad o de la falta de atención.

Teoría de la autorregulación del TDAH

Barkley presenta una teoría integral de la autorregulación para explicar los mecanismos cognitivos subyacentes al TDAH. La teoría se apoya sobre el constructo de las funciones ejecutivas que se basa en la falta de inhibición del comportamiento.

Describe 4 funciones ejecutivas: memoria operativa no verbal, memoria operativa verbal, autorregulación de las emociones, motivación y activación y reconstrucción o análisis del comportamiento.

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