Motivo de la consulta
En esta sesión debería describir brevemente:
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las razones por las que se envió al paciente para realizar las pruebas
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indicar quién remitió al niño
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cuál es el motivo principal
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dónde se encuentra actualmente el paciente
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en qué curso se halla
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si participa en algún programa especial
Antecedentes generales y evolutivos
Registrar los antecedentes generales y evolutivos es importante por muchas razones.
La historia evolutiva puede ser importante para identificar factores de riesgo durante el embarazo y el parto que se asocian con trastornos neuroevolutivos en la infancia, sean de naturaleza específica (por ejemplo trastornos del aprendizaje) o global (por ejemplo trastornos cognitivos). Puede ayudar a poner de manifiesto traumatismos craneoencefálicos y/u otros factores que afecten a la salud previos (por ejemplo infecciones reiteradas de oídos, fiebres altas o convulsiones febriles).
Una historia clínica detallada es importante para determinar si existen trastornos similares o relacionados en otros miembros de la familia o factores hereditarios que pueden ser útiles para entender la etiología de un determinado trastorno.
La historia de cuándo el niño alcanzó determinados hitos motores y lingüísticos (andar, hablar...) es esencial para determinar la naturaleza y la extensión de aquellos aspectos del problema del niño relacionados con el desarrollo.
La historia de los antecedentes generales es esencial para averiguar si hay trastornos comórbidos (por ejemplo trastornos de conducta, depresión, ansiedad) que afecten a la evolución a largo plazo del niño con diversos trastornos neuroevolutivos. Es importante incluir cualquier antecedente médico y farmacológico que sea pertinente.
Los antecedentes generales esclarecerán las oportunidades educativas, psicosociales y académicas del niño, lo cual pueden ayudar a diagnosticar acertadamente un trastorno (por ejemplo dificultades de lectura).
En esta sección es importante examinar brevemente las intervenciones que se han propuesto y los resultados.
El grado en que los factores ambientales, genéticos y la experiencia afectan al modo en que evolucionan algunos trastornos del SNC o influyen en el enfoque del tratamiento se puede explorar mediante una revisión exhaustiva de la historia del niño.
Esta información es crucial para hacer un diagnóstico diferencial exacto, especialmente cuando el clínico está tratando de determinar si el problema es de carácter neuroevolutivo o se debe a la falta de oportunidades para aprender o de un modelo apropiado de estimulación o de esfuerzo.
Existen varios métodos para obtener información relevante sobre los antecedentes generales como son las entrevistas estructuras y las entrevistas semiestructuradas (las que usan la mayoría de neuropsicólogos), para recoger información y muchos usan cuestionarios destinados específicamente a investigar un determinado trastorno. Los registros médicos y escolares también aportan información crucial para identificar los antecedentes genéticos, de salud y ambientales del niño.
Una revisión cuidadosa de esta información a menudo pone de manifiesto factores de riesgo y circunstancias que pueden predisponer e interactuar con el problema específico del niño. Esta información puede ser útil para planificar intervenciones eficaces.
Observaciones comportamentales
Las observaciones comportamentales permiten a la persona que lee el informe comprender verdaderamente lo que ocurrió como si hubiera estado en la sala de pruebas con el paciente.
Las observaciones comportamentales necesitan describir las capacidades lingüísticas del sujeto, su atención a las tareas, su capacidad de afrontar la frustración así como su estado de ánimo y sus afectos. Esta sesión debería describir cómo se comunicó el niño – adolescente.
La mayoría de los informes también dan información sobre cómo reaccionó el niño al estímulo y a las alabanzas y cómo a la frustración.
Pruebas aplicadas y resultados
En esta sección se enumeran los tests que se aplicaron. Luego se discuten los resultados, generalmente en varias áreas neuropsicológicas.
Un buen informe neuropsicológico no solo proporciona las puntuaciones sino también una interpretación de las mismas que sea inteligible para el lector lego. Cada área o aspecto debería presentarse de forma clara y concisa. Hay que elaborar un breve resumen al final de cada área, que incluya los puntos fuertes y débiles en dicha área. En esta sección se proporciona el eje central del informe y la interpretación de los resultados.
Muchos neuropsicólogos prefieren que el cuerpo del informe refleje los resultados y añadir un apéndice con un resumen psicométrico al final del mismo.
Resumen y recomendaciones
Esta sección es la más difícil de redactar y la más importante del informe. Relaciona todos los aspectos implicados y enlaza los resultados de las pruebas con las recomendaciones.
Algunos neuropsicólogos no incluyen aquí un diagnóstico, mientras que otro sí lo hacen. Se sugiere que cuando sea útil un diagnóstico conforme al formato del eje DSM, se use y se incluya.
El resumen también se describe como la presentación del caso. En esta sección del informe se integran: los antecedentes evolutivos, médicos, escolares y familiares, así como el resultado de las pruebas neuropsicológicas. Además, reanalizan los hallazgos inusuales o difíciles de interpretar y se intenta situarlos en un marco comprensible para quien lo lea.
En esta sección no deberían presentarse puntuaciones y datos estadísticos. El resumen es, también, el aspecto del informe que por lo general interesa más a los especialistas. Algunos profesionales ponen ahora esta sección al principio del informe.
Las intervenciones han de ser apropiadas al caso en cuestión y ser razonables. Las intervenciones deben asimismo guardar relación con el diagnóstico.