12.4. Tratamiento de la hiperactividad

Qué síntomas deberían ser tratados primero?

Primero se trata el TDAH, y quizás aisladamente, sin evaluar comorbilidades posibles hasta que no logran una respuesta eficaz al tratamiento con estimulantes. En adultos puede ser tan difícil tratar el abuso de sustancias, los trastornos del humor y los trastornos de ansiedad que la atención terapéutica nunca se centra en el TDAH, ni por supuesto en la dependencia de la nicotina.

Una vez alcanzado el diagnóstico adecuado lo primero es tratar todos los trastornos convenientes, empezando por los que causen una mayor limitación. En algunos pacientes lo primero será estabilizar el abuso de alcohol, y en otros puede que los síntomas del TDAH sean más discapacitantes que el trastorno de ansiedad subyacente. Además, algunas medicaciones empleadas para tratar estos trastornos podrían exacerbar la dolencia comórbida. Así hay que tener cuidado para elegir el tratamiento adecuado. Hay que establecer un plan individualizado para cada paciente, dependiendo de su cartera sintomática.

Tratamiento del TDAH con estimulantes

Para tratar estos síntomas es necesario reforzar la producción de señal ajustando la liberación de DA y NE hasta que alcance niveles óptimos. Se cree que el refuerzo prefrontal cortical es beneficioso para recuperar la capacidad del paciente y para poder permanecer sentado y concentrado. La teoría es que en un primer momento el estrés añadido del hecho de padecer TDAH, más otros factores de estrés ambiental, puede incluso ajustar más al alza el ruido y reducir la señal, resultando en una alta liberación de NE y DA, y todavía provocando señales y un procesamiento de información ineficiente.

Los tics en los niños suelen ser difíciles de tratar, representan un exceso de activación de DA. Los estimulantes pueden ayudar a tratar el TDAH, pero hace que los tics empeoren.

Los trastornos que resultan de una excesiva de DA sigieren tratamiento con un antipsicótico atípico, sin embargo el TDAH sugiere tratamiento con un estimulante.

Para adultos con TDAH y ansiedad, puede ser difícil intentar tratar la ansiedad con SSRI/SNRI, mientras se administra simultáneamente un estimulante para mejorar el TDAH.

Metilfenidato

La administración oral bloquea los transportadores de NE y DA. La dopamina es liberada y después recogida de vuelta en las neuronas dopaninérgicas por el DAT, y finalmente almacenada en la vesícula sinóptica por el VMAT. Esta disponible en muchas combinaciones diferentes, como comprimidos de liberación inmediata normales y masticables, comprimidos nuevos y antiguos de liberación prolongada, nuevas cápsulas de liberación prolongada y soluciones orales, así como en parches trasdémicos.

Anfetamina

Las anfetaminas, especialmente la D-anfetamina y la metanfetamina, tienen potentes efectos farmacológicos en la neurona dopaminérgica. Su acción predominante es liberar dopamina, aunque también tienen acciones liberadoras más débiles en las sinapsis noradrenérgicas, y algunos derivados de la anfetamina liberan también serotonina.

Recientemente se ha descubierto un nuevo sistema de neurotransmisores, denominado péptidos transcritos regulados por la cocaína y la anfetamina (CART). Se trata de un sistema neurotransmisor peptídico, identificado primero como un ARNm (transcrito), que se incrementa tras la administración de estas sustancias y que probablemente desempeñan un papel en el abuso de drogas y en el control de estrés y el comportamiento alimentario. Sus receptores podrían ser uno de los objetivos de futuras terapias para el abuso de drogas.

Los efectos clínicos de la anfetamina y sus derivados son muy parecidos a los de la cocaína, si bien la euforia que producen puede ser menos intensa, aunque de más larga duración. Los signos de intoxicación, toxicidad, sobredosis, sensibilización por producción de una psicosis paranoide aguda y síndrome de abstinencia causados por las anfetaminas son similares a los que se han descrito antes para la cocaína.

Estimulantes de liberación lenta vs liberación rápida y el misterioso DAT

Los niveles de ocupación del DAT rápidos y altos por estimulantes pueden causar euforia y dar lugar a abusos, mientras que el inicio lento y grados menores de ocupación del DAT corresponden más bien a acciones antidepresivas y mejoras de la atención en TDAH. La diferencia entre estimulantes y tratamiento del TDAH reside en el mecanismo de la acción, que tiene respuestas clínicas muy diferentes a diferentes rutas de administración y dosis. 

Tratamiento noradrenérgico del TDAH

Atomoxetina

Es un inhibido selectivo de la recaptación de norepinefrina, o NRI selectivo; tienen propiedades antidepresivas. Es el único agente aprobado para el uso del TDAH, pero otros agentes tiene acciones SNRI, incluyendo antidepresivos SNRI.

Agonistas α2A adrenérgicos

Los receptores α2A, están distribuidos por el SNC, con elevados niveles en el córtex y en el locas coeruleus. Estan en concentraciones elevadas en el tálamo y podrían ser importantes para mediar las acciones sedantes de NE.

Los receptores de α2 adrenérgicos están presentes el algunas concentraciones en el córtex prefrontal, pero en bajas concentraciones en el núcleos accumbens. Hay dos agonistas de acción directa para los receptor Alfa 2, empleados para tratar el TDAH, la guanfacina y el clonidina.

Futuros tratamientos para el TDAH

Antagonistas H3, esta siendo probado para reforzar la función cognitiva en el TDAH.

Agonistas del receptor α7-nicotínico.

AMPA-quinas, que estimulan la neurotransmisión del glutamato, antagonistas 5HT6, inhibidores de fosfodiesterasa 4.