11.2. Insomnio e hipnóticos

Qué es el insomnio?

Es un estado de activación excesiva tanto por la noche como por el día. es un trastorno e un síntoma.

El insomnio es una queja, no una enfermedad. Las causas del insomnio se clasifican tanto en el DSM-IV como en la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño. El insomnio puede ser un problema primario, o bien puede ser secundario a trastornos médicos o psiquiátricos, o a determinadas medicaciones.

Un tratamiento crónico para el insomnio crónico?

Clasificación del Insomnio:

Insomnio primario, con una fisiopatología del sueño subyacente; 

Insomnio secundario

  • A un trastorno psiquiátrico.

  • A una medicación o al abuso de drogas.

  • A una enfermedad médica general, especialmente con dolor o respiración que perturben el sueño.

El insomnio también puede deberse a factores psicofisiológicos como el estrés o a trastornos de los ritmos circadianos como el jet lag.

Antes de prescribir los fármacos resulta muy útil comprender el diagnóstico diferencial del insomnio para utilizar estos sedantes hipnóticos de manera apropiada. Así, si un trastorno de sueño es secundario a un trastorno psiquiátrico, el tratamiento definitivo del trastorno del sueño consiste en tratar el trastorno psiquiátrico. Lo mismo se aplica a aquellos trastornos médicos que constituyen la causa primaria de un trastorno del sueño. Ejemplos de ello son el reflujo gastroesofágico, los trastornos respiratorios (apneas del sueño central y obstructiva) y las enfermedades médicas que causan dolor. Si un trastorno del sueño se debe a una medicación o abuso de drogas, cambiar la medicación o poner fin a dicho abuso puede aliviar el problema. Si el problema de sueño se debe a narcolepsia, a parasomnias o a un trastorno motor periódico de los miembros o el síndrome de las piernas inquietas, el tratamiento orientado a dichas afecciones puede aliviar los trastornos del sueño.

Asimismo, algunas quejas sobre el sueño se deben a una escasa higiene en relación a éste, y se pueden tratar mediante simples cambios de comportamiento, como practicar ejercicio regular a horas del día no demasiado avanzadas, evitar la cafeína, evitar la siesta y limitar el uso de la cama exclusivamente al sueño o la actividad sexual.

Aun teniendo en cuenta estas consideraciones sigue habiendo una elevada frecuencia de insomnio primario, así como de insomnio secundario cuya causa primaria no se puede tratar satisfactoriamente.

El insomnio se puede clasificar también de acuerdo con su duración como síntoma:

Insomnio transitorio: aparece en durmientes normales que ha viajado a otra zona horaria (jet lag), que duermen en un entorno no familiar, o que se encuentran sometidos a un estrés situacional agudo. A menudo no requiere tratamiento y revierte por sí solo con el tiempo.

Insomnio a corto plazo: puede ser experimentado por alguien que en general duerme normalmente, pero que se encuentra sometido a un estrés que no se resuelve en pocos días, como un divorcio, una quiebra o un pleito. Estos individuos pueden no cumplir más criterios de trastorno psiquiátrico que los de un trastorno adaptativo, y, pueden requerir un alivio sintomático a corto plazo de los síntomas del insomnio para poder funcionar óptimamente.

Insomnio a largo plazo: no sólo es persistente sino también incapacitante. Los estudios demuestran que estos pacientes presentan asociado al insomnio un trastorno psiquiátrico, un problema de uso, abuso o abstinencia de drogas, o una enfermedad médica. Si el trastorno subyacente no es tratable o si se requiere aliviar el síntoma del insomnio antes de que pueda aliviarse la afección subyacente, puede ser necesario tratar sintomáticamente el insomnio como un agente sedante-hipnótico.

La práctica clínica sugiere que los síntomas del insomnio clínicamente significativo pueden persistir durante meses o incluso durante muchos años en muchos pacientes. Aunque en los períodos largos de tiempo existe el riesgo de desarrollar dependencia, no hay evidencias de que los sedantes-hipnóticos pierdan su eficacia en dichos períodos. En los pacientes con síntomas de insomnio constantes es posible que se deba ampliar el tratamiento más allá de los 4 meses. En tales casos, la necesidad continuada de sedantes-hipnóticos se debería reevaluar cada varios meses.

Tratamientos farmacológicos para el insomnio

Estos tratamientos pueden se controvertidos si se abusa de ellos, o si al tratar el insomnio sintomáticamente se elimina el acicate para diagnosticar y aliviar cualquier afección subyacente. No se puede negar, sin embargo, la amplia incidencia de queja del insomnio en la población general, la perturbación de funcionamiento percibida y la incapacidad que este síntoma produce, y la fuerza de las demandas por parte de los pacientes de tratamientos farmacológicos para esta afección.

Hipnóticos benzodiazepínico

Las benzodiacepinas siguen siendo el grupo de fármacos más ampliamente recetados para el tratamiento del insomnio. Su mecanismo de acción en el insomnio es el mismo que en la ansiedad. El que una benzodiacepina se use para la sedación o para la ansiedad se basa, en gran medida, en su vida media, ya que en el insomnio se prefiere utilizar fármacos de vida media más breve debido a que resulta más probable que éstos hayan desaparecido de la sangre por la mañana. Sin embargo, en la práctica casi todas las benzodiacepinas se utilizan para el tratamiento del insomnio.

Idealmente, el sedante-hipnótico debería corresponderse con la pauta de sueño, especialmente teniendo en cuenta que existen numerosas opciones acerca de cómo personalizar una terapia para un paciente en particular. Si un paciente tiene dificultades para quedarse dormido, se debería considerar el uso de un agente de inicio rápido y duración breve. Si un paciente tiene insomnio durante la noche, lo mejor podría ser una benzodiacepina de inicio intermedio y duración intermedia, especialmente si los agentes de duración breve no resultan efectivos. Si un paciente tiene problemas tanto para quedarse dormido como para seguir durmiendo, podría ser necesario un agente e inicio rápido y duración intermedia.

Las dificultades a corto plazo asociadas con el uso de las benzodiacepinas para el insomnio se relacionan generalmente con la administración de una dosis demasiado elevada para un paciente determinado. En estos casos existen unos efectos residuales a la mañana siguiente de la administración, que no sólo incluyen una sensación de “estar drogados” y la persistencia de sedación cuando el paciente desea estar alerta, sino también la interferencia con la formación de recuerdos cuando el paciente está despierto.

Las dificultades a largo plazo asociadas con el uso de las benzodiacepinas en el insomnio se derivan de las observaciones de que muchos pacientes desarrollan tolerancia a estos agentes, de tal modo que éstos dejan de actuar después de una o dos semanas.

La interrupción de las benzodiacepinas como sedantes-hipnóticos en pacientes que han estado tomándolas durante un período de tiempo prolongado, puede producir un estado denominado insomnio de rebote.

El tratamiento de aquellos que se han vuelto tolerantes al uso de las benzodiacepinas sedantes-hipnóticas requiere un programa de retirada gradual.

Antidepresivos con propiedades sedantes-hipnóticas

Existen numerosos antidepresivos que poseen propiedades sedantes-hipnóticas. Algunos de estos antidepresivos son sedantes debido a las acciones anticolinérgicas-antihistamínicas. Ejemplos:

Los sedantes-hipnóticos más recientes que no son benzodiacepinas se están convirtiendo rápidamente en el tratamiento de primera línea para el insomnio. Estos agentes no sólo presentan grandes ventajas farmacológicas sobre las benzodiacepinas en cuanto a mecanismo de acción, sino también –y quizás más importante- presentan ventajas farmacocinéticas. Tres agentes sedantes-hipnóticos no benzodiacepínicos actualmente disponibles son el zaleplon, la zopiclona y el zolpidem.

El zaleplon y el zolpidem actúan selectivamente en los receptores benzodiacepínicos omega 1 implicados en la sedación, pero no en los receptores benzodiacepínicos omega 2 concentrados en las áreas del cerebro que regulan la cognición, la memoria y el funcionamiento motor. Teóricamente, tales agentes presentarían menos efectos secundarios no deseados cognitivos, de memoria y motores que las benzodiacepinas, que actúan tanto sobre los receptores omega 1 como sobre los receptores omega 2.

Son de inicio rápido y duración breve, con lo que se consigue un efecto rápido y evitar efectos secundarios residuales al día siguiente y una acumulación de efectos residuales después de varios días. Quizás por esta razón el insomnio de rebote (es decir, el insomnio causado por la retirada del fármaco), la dependencia, los síntomas de abstinencia y la pérdida de eficacia con el tiempo sean tan poco comunes con los sedantes-hipnóticos no benzodiacepínicos.

Zaleplon: el agente zaleplon parece ser lo último en cuanto a inicio rápido (concentración máxima al cabo de una hora) y duración breve (una hora de vida media, sin ningún metabolito activo). La breve vida media hace al zaleplon ideal para el jet lag y para quienes necesitan que el fármaco haya desaparecido completamente antes de levantarse. Una preocupación teórica en relación a un fármaco de vida media breve es que su uso puede resultar mejor para los pacientes con dificultades de inicio del sueño que para aquellos que presentan problemas de sueño en mitad de la noche, cuando el zaleplon puede haber desaparecido ya. En la práctica, el uso de un fármaco de acción muy breve tratará los problemas de inicio del sueño y, de hecho, facilitará la continuidad del sueño durante la noche, permitiendo que el sueño natural siga su curso.

Zolpidem: este fue el primer sedante-hipnótico no benzodiacepínico selectivo omega 1, y reemplazó rápidamente a las benzodiacepinas como agente preferido por pacientes y profesionales. Alcanza su concentración máxima algo más tarde (2 a 3 horas) y tiene una vida media más larga (1,5 a 3 horas).

Zopiclona: este agente presenta una concentración farmacológica máxima algo más tardía que el zaleplon aunque más rápida que el zolpidem. Sin embargo, su vida media (3,5 a 6 horas) es mucho más larga que la de ambos.

Insomnio psiquiátrico y los PAMs GABAA

Las últimas averiguaciones revelan que las tasas de remisión podrían aumentar en la depresión o el TAG con insomnio cuando se añade un hipnótico a un tratamiento antidepresivo de primera linea y que esto es atribuible no solo a una mejoría en el insomnio sini también otros síntomas.

Hipnóticos melatoninérgicos

La melatonina endógena es segregada por la glándula pineal y actúa mayormente en los núcleos supraquiasmáticos para regular los ritmos cardiacos. Hay tres tipos de receptores para la melanina: 1y 2, relacionados ambos con el sueño, y 3 que constituye realmente la enzima NRH quinina oxidoreductasa 2, que no parece estar relacionada con la fisiología del sueño. Existen muchos agentes distintos que actúan en los receptores del sueño, como se muestra.

El remelteón es un tipo de melatonina agonista de los receptores 1 y 2 que esta disponible con prescripción y que parece ayudar a conciliar el sueño, pero no necesariamente al mantenimiento de este. La agomelatina no es solamente agonista de los receptores 1 y 2 sino también antagonista de los receptores 2C y 2B y está disponible en Europa.

Hipnóticos serotoninérgicos

El más conocido el trazadora, es sedante.

Los antagonistas de la histamina H1 como hipnóticos

Son conocidos como facilitadores del sueño sin receta, contienen defenhidramina/Benadry o doxilamina. Se piensa que todos los antihistamínicos tienen efectos secundarios, como visión borrosa, estreñimiento, problemas de memoria o sequedad bucal.

Receptores histamínicos H1

El exacto papel neurotransmisor de la histamina en el SNC sigue siendo un enigma. Sin embargo, se ha sugerido una posible regulación de la excitación y el apetito por parte de la histamina, ya que se ha observado que los antagonistas de la H1 no sólo son sedantes, sino que también incrementan el apetito y el peso. Los estudios con antidepresivos y antipsicóticos sugieren que la sedación y la ganancia de peso son proporcionales a su capacidad de bloquear dichos receptores histamínicos.

Receptores 5HT2C

Desde hace muchos años los farmacólogos saben que el aumento de la disponibilidad de serotonina en la hendidura sináptica o la activación directa de los receptores de 5HT reduce el consumo de alimentos, mientras que una reducción en la activación de los receptores 5HT provoca el efecto contrario. Recientes investigaciones sugieren más concretamente que el subtipo de receptores 5HT2C desempeña un papel fundamental en la regulación del apetito.

Los ISRS pueden reducir el apetito, al menos de una forma aguda. La fluoxetina, probablemente el más anoréxigeno de los ISRS y específicamente indicado para la bulimia, es también el único ISRS con una agonista actividad directa 5HT2C, además de sus propiedades bloqueantes de la recaptación de 5HT.

El reductor del apetito más recientemente comercializado es la sibutramina. Su mecanismo actúa mediante el bloqueo de la recaptación de 5HT como de NE, de forma parecida a las dosis elevadas de venlafaxina.

Agonistas de la dopamina y ligandos α2δ para insommnio relacionado con el síndrome de piernas inquietas (RLS)

Una causa común del insomnio es que ni el insomnio primario, ni el insomnio consecuencia de una enfermedad psiquiátrica es insomnio consecuencia de piernas inquietas. El tratamiento de primera línea es con antagonistas.

Tratamientos conductuales del insomnio

La higiene causa mejoras en el sueño.

Regulación del sueño de onda lenta

Los pacientes con insomnio tienen un sueño de onda lenta alterado, y no todos los pacientes con sueño de onda lenta tienen insomnio.

Algunos fármacos como antidepresivos serotoninérgicos, estimulantes o antidepresivos estimulantes pueden interferir en el sueño de onda lenta y también se conocen algunos agentes que son capaces de mejorar el sueño de onda lenta.

Antagonistas de orexina como nuevos hipnóticos

La neurotransmisión de norexina es mediada por dos tipos de receptores postsinápticos acoplados a proteína G, orexina 1 y orexina 2. La orexina A es capaz de interactuar con O por 1R y O por 2R, mientras que la orexina B se une A a receptores O por 1R produce un aumento del calcio intracelular así como la activación del intercambiado de sodio/calcio. La unión de orexina A y B a O por 2R da lugar a un aumento de la expresión de receptores de glutamato NMDA, así como la inactivación de canales de potasio con rectificación interna de regulados por proteína G.