9.9. Tratamientos para subtipos de trastornos de ansiedad

Trastorno de ansiedad generalizada

Utilizar benzodiacepinas para tratar la ansiedad requiere saber cómo equilibrar racionalmente los riesgos de estos agentes frente a sus beneficios, y comparar esta fórmula con otras intervenciones terapéuticamente disponibles. Para las afecciones relacionadas con la ansiedad a corto plazo, como el trastorno adaptativo con inicio tras un acontecimiento vital estresante, las benzodiacepinas pueden proporcionar un alivio rápido con poco riesgo de dependencia o de síndrome de abstinencia si su uso se limita a un período de entre varias semanas y pocos meses. Para procesos que probablemente requieran tratamiento durante 5 a 6 meses, como el TAG, el trastorno de pánico o la ansiedad asociada a la depresión, los riesgos de dependencia y síndrome de abstinencia se incrementan en gran medida, y puede que su uso a largo plazo no esté justificado a la luz de otras posibles opciones de tratamiento.

La estabilización a corto plazo de los síntomas en el TAG y la utilización según se requiera para exacerbaciones repentinas de los síntomas son generalmente usos bien justificados de las benzodiacepinas. Por otra parte, el tratamiento a largo plazo del TAG debe incluir la consideración de otras intervenciones previas antes de que esté indicado el uso a largo plazo de las benzodiacepinas: los cambios en el estilo de vida pueden constituir la piedra angular del tratamiento de esta afección, incluyendo técnicas de reducción de estrés, el ejercicio, la dieta sana, una situación laboral apropiada y el manejo adecuado de los asuntos interpersonales.

Otros tratamientos farmacológicos para la ansiedadBarbitúricos: Los primeros tratamientos para la ansiedad generalizada fueron los barbitúricos sedantes.

Estos agentes tenían poco que ver con una acción ansiolítica específica: reducían meramente la ansiedad en proporción directa a su capacidad sedante. Debido a la grave dependencia y a los problemas de abstinencia, así como a la falta de un perfil de seguridad favorable, especialmente cuando se mezclan con otros fármacos o en casos de sobredosis, los barbitúricos cayeron en desgracia tan pronto como se descubrieron agentes ansiolíticos de la clase de las benzodiacepinas, mucho más selectivos y menos peligrosos.

Meprobanato: El meprobanato y el tibamato son miembros de un grupo químico denominado propanodioles, aunque farmacológicamente resultan muy similares a los barbitúricos. No se ha demostrado ninguna ventaja de estos fármacos respecto a los barbitúricos y se prescribe con poca frecuencia debido a su potencial abuso y a los síntomas de abstinencia.

Tratamientos coadyuvantes: Se dispone de numerosos tratamientos coadyuvantes para el TAG. Se considera que éstos no sólo son agentes de segunda línea con eficacia inferior, sino que también funcionan esencialmente produciendo sedación antes que un efecto ansiolítico específico. Entre ellos se incluyen los antihistamínicos sedantes, los bloqueantes beta-adrenérgicos y la clonidina.

Nuevas perspectivas

Los agonistas parciales de los receptores de benzodiacepinas están en fase de investigación. Sería teóricamente posible mejorar las acciones de los agonistas completos si se pudiera identificar un agonista parcial con una parcialidad óptima. Los modelos animales predicen que un agonista parcial seguiría siendo ansiolítico pero produciría menos sedación y tendría menor propensión a la dependencia y al síndrome de abstinencia.

Los antagonistas de la colecistoquinina (CCK) se encuentran en evaluación clínica para el trastorno de ansiedad, especialmente el trastorno de pánico. El factor liberador de corticotropina (CRF) es un neuropéptido que puede mediar en algunas conductas ansiosas en animales experimentales. Esto ha inspirado la propuesta de que los antagonistas del CRF pueden ser ansiolíticos. Se están desarrollando y evaluando para la ansiedad numerosos antagonistas del CRF, que se encuentran en fases muy iniciales de desarrollo. Los esteroides neuroactivos son moléculas basadas en una estructura química esteroide, que interactúan con el complejo receptor GABA-benzodiacepinas. Dado que algunos de estos agentes son naturales, se espera que sus análogos puedan ser eficaces ansiolíticos, con acciones quizás más “naturales” que los ansiolíticos benzodiacepínicos comercializados.

Trastorno de pánico

Es habitual confundir los ataques de pánico con el trastorno de pánico. Sin embargo, para cumplir los requisitos para el diagnóstico de trastorno de pánico, los pacientes deben tener algunos ataques de pánico que sean completamente inesperados. Para algunos individuos, los ataques de pánico pueden también ser desencadenados por ciertas situaciones específicas, y, por tanto, esperados. (Ver Tabla 9.7 del libro). Los pacientes con fobia social, trastorno de estrés postraumático o fobias específicas experimentarán frecuentemente ataques de pánico esperados, ya que estos se producen en respuesta a situaciones o estímulos concretos. Estos pacientes no experimentan ataques de pánico inesperados, ya que éstos son característicos únicamente del trastorno de pánico. El trastorno de pánico se puede dar con o sin un tipo de conducta de evitación fóbica denominada agorafobia.

Así pues, el trastorno de pánico consiste en la presencia de repetidos ataques de pánico inesperados seguidos por un período de al menos un mes de ansiedad persistente o de preocupación por los ataques recurrentes o por sus consecuencias, o seguidos por significativos cambios conductuales relacionados con dichos ataques. La presencia de ansiedad persistente o de cambios de conducta es importante, ya que aproximadamente el 10% de la población normal afirma haber tenido ataques de pánico en algún momento de su vida; sin embargo, dado que éstos no producen ansiedad persistente ni cambios en la conducta, no se convierten en un trastorno de pánico.

Afecta a un 2% de la población y comienza típicamente al final de la adolescencia o comienzos de la edad adulta, pero puede presentarse en la infancia. Es raro que se inicie después de los 45 años.

Los pacientes con trastorno de pánico presentan un índice de suicidio comparable al de los pacientes con depresión mayor. Manifiestan una sensación subjetiva de mala salud física y emocional, un funcionamiento social y marital deficiente, y un incremento de la dependencia económica. Debido a este trastorno, el 70% pierden o abandonan su empleo, con una duración media de la incapacidad laboral de más de dos años y medio, mientras que el 50% son incapaces de alejarse conduciendo más de cinco kilómetros de su hogar.

Los pacientes con trastorno de pánico son también los que más utilizan los servicios de urgencias entre toda la población psiquiátrica.

Base biológica del trastorno de pánico

Alteración de los neurotransmisores NOREPINEFRINA: Una teoría sobre la base biológica del trastorno de pánico es la de que existe un exceso inicial de norepinefrina. Esta teoría se ve respaldada por la evidencia de que los pacientes con trastorno de pánico son hipersensibles a los antagonistas alfa 2 e hiposensibles a los agonistas alfa 2.

La yohimbina, un antagonista alfa 2, actúa como promotor de la liberación de la NE “cortando el cable de freno” del autorreceptor noradrenérgico presináptico. La consecuencia de la administración de yohimbina es una respuesta exagerada en los pacientes con trastorno de pánico, incluyendo el desencadenamiento de ataques de pánico manifiestos. La cafeína es también panicogénica. Es decir, la cafeína es un antagonista de la adenosina y puede actuar sinérgicamente con la norepinefrina (si se administra a los pacientes con pánico cafeína equivalente a 4-6 tazas de café, muchos experimentan ataques de pánico, mientras que las personas normales no manifiestan pánico alguno).

GABA: Se ha considerado que el neurotransmisor GABA y su modulación alostérica por las benzodiacepinas intervienen en la base biológica del trastorno de pánico.

Se sabe muy poco de los ligandos benzodiacepínicos endógenos, de manera que todos los esfuerzos se han dirigido a investigar la capacidad de respuesta del receptor benzodiacepínico en los pacientes con trastorno de pánico. No obstante, es posible que el cerebro fabrique menos cantidad de la necesaria de un agonista completo endógeno, y por tanto, tenga menos capacidad de disminuir la ansiedad por sí solo debida a la supuesta deficiencia de un agonista completo benzodiacepínico producido de forma natural.

Como alternativa, es posible que el cerebro esté produciendo un exceso de agonistas inversos ansiógenos, haciendo que el paciente con trastorno de pánico tenga más ansiedad y más ataques de pánico debido al supuesto incremento no deseado de un agonista inverso benzodiacepínico producido de forma natural.

Éstas son posibilidades teóricas, pero algunos datos sugieren de hecho una anomalía en el receptor benzodiacepínico en los pacientes con trastorno de pánico, en los que el “punto de ajuste” se desplaza hacia la conformación del agonista inverso.

Colecistoquinina: El tetrapéptido CCK causa más ataques de pánico cuando se administra a pacientes con trastorno de pánico que en voluntarios normales, lo que sugiere un incremento de la sensibilidad del tipo de receptor de CCK cerebral, conocido como CCK-B. Por desgracia, en las primeras investigaciones los antagonistas de CCK-B no parecen ser eficaces en el trastorno de pánico.

Otra teoría relativa al sustrato biológico del trastorno de pánico propone que los ataques de pánico son el resultado de anomalías en la función respiratoria. Esta teoría está basada en observaciones según las cuales los pacientes con trastorno de pánico experimentan ataques de pánico más fácilmente que los sujetos de control normales después de haber hecho ejercicio, cuando respiran dióxido de carbono o cuando se les administra lactato. Esto ha generado una teoría de hipersensibilidad al dióxido de carbono o al lactato en los pacientes con trastorno de pánico, con la hipótesis corolario de que estos pacientes presentan manifestaciones porque padecen hiperventilación crónica. El lactato puede inducir el pánico debido a que es un potente estimulante respiratorio, y los pacientes con trastorno de pánico pueden ser más sensibles a los agentes que fomentan el impulso respiratorio.

Trastorno de ansiedad social

Trastornos fóbicos: fobias específicas, fobia social y agorafobia

Descripción clínica de las fobias y los trastornos fóbicos

Una fobia es un temor. Literalmente, el término agorafobia significa “miedo a la plaza pública”, o, esencialmente miedo a salir de casa. Sin embargo, el diagnóstico de agorafobia se refiere más exactamente a la ansiedad producida por distintas situaciones de las que sería difícil escapar o en las que no se podría conseguir ayuda en el caso de sufrir un ataque de pánico. Esta ansiedad lleva a la evitación de tales situaciones (llamada evitación fóbica), a menudo hasta el extremo de que el paciente llega a no poder salir de casa. La agorafobia se suele ver conjuntamente con el trastorno de pánico, pero puede ser un trastorno independiente cuando se diagnostica como “agorafobia sin una historia de trastorno de pánico”.

Los pacientes que sufren trastorno de pánico acompañado de agorafobia parecen presentar un curso más grave y complicado que los pacientes que sólo sufren trastorno de pánico.

Anteriormente se solía denominar fobias simples a las fobias específicas. Éstas constituyen miedos excesivos o irracionales a objetos o situaciones específicos, como volar en avión, las alturas, los animales, ver poner una inyección o ver sangre. En ellas, la exposición a la situación u objeto temidos produce una respuesta de ansiedad inmediata, incluso un ataque de pánico en toda regla.

En la fobia social, por su parte, existe un miedo intenso e irracional a las situaciones sociales o a las que exigen una determinada actuación en público, en las que el paciente está expuesto a personas desconocidas o a ser escudriñado por otros, y en las que anticipa humillación o turbación. Algunos investigadores consideran que la fobia social se halla en el extremo de un espectro que va desde la timidez hasta la fobia social generalizada, pasando por el trastorno de personalidad por evitación. Existen dos tipos de fobia social:

Fobia social de tipo generalizado: los pacientes sienten temor prácticamente a todas las situaciones sociales en las que son posibles la evaluación y el escrutinio. Es significativamente más frecuente, a la vez que más severa e incapacitante.

Fobia social de tipo circunscrito: el individuo siente temor ante una situación social muy específica, generalmente hablar o actuar en público.

Generalmente la fobia social tiene un comienzo temprano, entre los 11 y los 15 años, y un curso crónico que no remite, con una significativa incapacidad de por vida.

Dos tercios de fóbicos sociales son solteros, separados o viudos. Más de la mitad no acabaron la enseñanza secundaria y una quinta parte de los fóbicos sociales son incapaces de trabajar, y deben, por tanto, recibir asistencia social o seguro de desempleo.

La fobia social y la fobia específica pueden distinguirse del trastorno de pánico por el hecho de que los ataques de pánico, si se presentan, se dan como respuesta a situaciones específicas y no ocurren inesperadamente. Además, el miedo en la fobia social es un miedo a la humillación, a la vergüenza o a la turbación, y no el miedo a sufrir un ataque de pánico.

Los síntomas somáticos difieren entre los pacientes que presentan un trastorno de pánico con agorafobia y los pacientes que presentan trastorno de pánico con fobia social: el rubor se da más comúnmente entre los fóbicos sociales, y la dificultad para respirar, el mareo y el síncope ocurren más frecuentemente entre los agorafóbicos.

La neurobiología de la fobia social sigue siendo desconocida. Los síntomas de temblor, taquicardia y rubor hacen pensar que en la fobia social se da un estado de hiperactividad noradrenérgica. Debido a estas observaciones, de hecho, los primeros tratamientos algo efectivos para la fobia social fueron los bloqueantes beta-adrenérgicos. Los estudios sobre neurotransmisores y neuroimagen todavía no son capaces de sugerir una base biológica para la fobia social.

Tratamientos farmacológicos para la fobia social

El tratamiento más antiguo –y, por desgracia, todavía el más utilizado- para la fobia social es la automedicación con el alcohol. Las acciones conductualmente desinhibidoras del alcohol permiten a muchos fóbicos sociales establecer contactos sociales que de otro modo les resultarían imposibles.

En la actualidad los ISRS se consideran los tratamientos de primera línea para este trastorno. Por otra parte, varios de los antidepresivos más recientes parecen también ser efectivos en la fobia social, incluyendo la venlafaxina, la nefazodona y otros.

Los IMAO constituyen tratamientos de segunda o tercera línea para los pacientes resistentes a los ISRS u otros antidepresivos.

Las benzodiacepinas, especialmente el clonazepam, parecen resultar eficaces.

Los betabloqueantes pueden funcionar en los pacientes con fobias concretas, como el temor a hablar en público, pero apenas tienen efecto como tratamiento para el tipo de fobia social generalizado.

Trastorno de estrés postraumático

Descripción clínica

El trastorno de estrés postraumático (TEPT) es otro trastorno de ansiedad que puede caracterizarse por ataques de ansiedad o pánico, pero que es muy distinto del trastorno de pánico o la fobia social en el sentido que en el TEPT la ansiedad o el ataque de pánico iniciales se producen como respuesta a una amenaza real, y los ataques posteriores están generalmente unidos a recuerdos, pensamientos o imágenes del trauma original. La incidencia del TEPT de por vida es aproximadamente del 1%. Los pacientes presentan alteraciones y frecuentes afecciones del sueño. La presencia de otros trastornos psiquiátricos comórbidos, especialmente la depresión y el abuso de drogas y alcohol, constituyen la regla antes que la excepción.

Base biológica

La biología del TEPT apenas se está empezando a investigar. Algunas evidencias sugieren un sistema nervioso noradrenérgico hiperactivo, con una exagerada respuesta de sobresalto e hiperexcitación autónoma. Debido a los problemas de memoria asociados, algunos investigadores se están centrando en el papel potencial del hipocampo. Los primeros hallazgos hacen pensar que puede haber una reducción del volumen del hipocampo, debida quizás a una respuesta de estrés anormal similar a la que se ha postulado para la depresión.

Tratamientos

Hasta hace poco los tratamientos farmacológicos para el TEPT se han centrado en el tratamiento de las afecciones comórbidas asociadas, especialmente la depresión. Dado el alto grado de abuso de drogas y alcohol concomitante, normalmente es mejor evitar las benzodiacepinas. Los ISRS parecen constituir el tratamiento de elección para el TEPT, así como con varios de los antidepresivos más recientes, incluyendo la nefazodona. Aunque existen evidencias de que los ATC y los IMAO tienen cierta eficacia en el TEPT, su uso queda relegado al de tratamientos de segunda o tercera línea.