7.2. Clases de antidepresivos

El bloqueo de los transportadores de monoamina

La acción antidepresiva clásica consiste en el bloqueo de uno o más de los transportadores de serotonina, norepinefrina y dopamina. Esta acción farmacológica es consistente con la hipótesis de la monoamina en la depresión, la cual afirma que las monoaminas están de alguna forma agotadas y cuando son estimuladas con antidepresivos efectivos, remite la depresión. Un problema para esta hipótesis es que la acción de los antidepresivos sobre los transportadores de monoaminas puede elevar bastante rápido las concentraciones de estas en algunas áreas del cerebro, y ciertamente antes de que los efectos clínicos antidepresivos aparezcan, semanas después, en el paciente. El efecto clínico tiene un desfase, así como la desensibilación o regulación a la baja de los receptores. Esta correlación temporal de los efectos clínicos y los cambios en la sensibilidad del receptor ha dado lugar a la hipótesis de que los cambios en la sensibilidad del receptor median los efectos clínicos de los fármacos antidepresivos. Estos efectos clínicos no solo incluyen las acciones antidepresivas y ansiolíticas sino también el desarrollo de la tolerancia a los efectos secundarios agudos de los fármacos antidepresivos. 

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRIs)

Hay seis agentes en este grupo que comparten la propiedad de inhibir la recaptación de serotonina, por lo que todos ellos parten de la misma clase conocida como SSRI. Sin embargo todos ellos tienen propiedades farmacológicas únicas que los distinguen de los demás.

Qué tienen en común los seis SSRI?

Todos comparten una característica principal: inhibición selectiva y potente de la recaptación de serotonina o SERT. La acción de los SERT, parece que los hechos que ocurren en la zona somatodentrítica final de la neurona serotoninérgica podrían ser más importantes a la hora de explicar la acción de los SSRIs. Es decir, en el estado depresivo, la hipótesis monoaminérgica de la depresión afirma que puede haber un déficit de serotonina, tanto en las áreas presipnáticas somatodentríticas cerca del cuerpo celular como en la misma sinopsis cerca del alón terminal. Además, la hipótesis del receptor de neurotransmisor afirma que los receptores pre- y prosipnáticos son reguladores al alza. Cuando se administra un SSRI, este bloquea inmediatamente la bomba de recaptación de serotonina. Sin embargo, inicialmente, esto solo ocasionará una elevación de serotonina en el área somatodendrítica de la neurona serotoninérgica y escasa en el terminal axónico.

La consecuencia del incremento en la parte somatodentrítica, de la neurona serotoninérgica, es que los autoreceptores somatodendríticos, SHT1A se desensibilizan o se regulan a la baja.

Una vez que se regulan a la baja los receptores somatodendríticos, no hay más inhibición del impulso de flujo en la neurona serotoninérgica. Por tanto el impulso de flujo neurona se activa. La consecuencia es la liberación de 5HT en el axón terminal. Esta liberación tiene un desfase respecto a la liberación incrementada en áreas somatodendríticas de la neurona serotoninérgicas 5HT. Este desfase es el resultado del tiempo que tarda la 5HT somatodendrítica en regular a la baja los autorreceptores 5HT1A y activar el impulso de flujo neuronal en la neurona serotoninérgica. Esto puede explicar, que los antidepresivos, no aportan una remisión inmediata de la depresión.

Propiedades únicas de cada SSRI: los no tan selectivos inhibidores de la recaptación de serotonina

Cada SSRI tiene acciones farmacológicas secundarias aparte del bloqueo SERT, y no hay dos SSRI con características secundarias iguales.

Fluoxetina: un SSRI con propiedades de antagonismo 5HT2c

Además de la inhibición de la recaptación de serotonina la fluoxetina inhibe la recaptación de norepinefrina y tiene acciones antagonistas serotoninérgicas 2C. Los efectos activadores de la fluoxetina pueden ser por sus acciones sobre los receptores serotoninérgicos 2C. La inhibición de la recaptación de norepinefrina puede ser clínicamente relevante solo a dosis elevadas. La fluoxetina también inhibe el CYP 2D6 y 3A4.

Sertralina: un SSRI con inhibición del transportador de dopamina (DAT)

Tiene dos mecanismos: la inhibición del transportador de dopamina (DAT), y la unión a receptores sobre el DAT, ademas de su acción inhibidora de la recaptación de serotonina (SRI). Se desconoce la relevancia clínica de su IRD, aunque puede mejorar la motivación, la energía y la concentración. Sus acciones sigma pueden contribuir a sus acciones ansiolíticas y ser útiles también en pacientes con depresión psicótica.

Paroxetina: un SSRI con acciones muscarínicas anticolinérgicas e inhibidoras del transportador de NE (NET)

Además de sus acciones de SRI, la paroxetina tiene acciones anticolinérgicas suaves (M1), que pueden tranquilizar e incluso sedar, acciones débiles sobre la recaptación de NE, la cuales pueden contribuir a sus acciones antidepresivas, e inhibición de la encima óxido nitroso sintetasa (NOS) que puede contribuir a la disfunción sexual. También es un potente inhibido del CYP 2D6.

Fluvoxamina: un SSRI con propiedades de unión al receptor σ1

Las acciones secundarias de la fluvoxamina incluyen acciones sobre los receptores α1 que pueden ser beneficiosas para la ansiedad y la depresión psicótica, e inhibición del CYP 1A2 y 34A.

Citalopram: un antidepresivo con un enantiómero especular "bueno" y uno "malo"

Esta compuesto por dos enantiómeros, R y S. La forma R tiene propiedades anthistamínicas débiles y es un débil inhibidor del CYP 2D6. Útil para el tratamiento de la depresión en los ancianos.

Escitalopram: la quintaesencia de los SSRIs

Los enantiómeros R y S de citalopram son imágenes el uno del otro, pero tienen propiedades clínicas ligeramente distintas. El enantiómeroR tiene propiedades antihistaminérgicas débiles y débil inhibición de CYP 2D6, mientras que el enantiómero S no tiene estas propiedades. También pueden diferir en sus efectos en el SERT. El enantiómero S de citalopram ha sido desarrollado y comercializado como el antidepresivo escitalopram.

Agonistas parciales/inhibidores de la recaptación de serotonina (SPARIs)

Un nuevo antidepresivo introducido en EE:UU: es la vilazodona, que combina inhibición SERT, con una segunda propiedad agonizo parcial 5HT1A. Por este motivo es considerada un SPARI. Es un agonista parcial del receptor 5HT1A, y también inhibe la recaptación de serotonina; así se le denomina agonista parcial/inhibidor de la recaptación de serotonina (SPARI). Sus efectos en los receptores 5HT1A son iguales o más potentes que sus efectos en los transportadores de serotonina.

Cuando se administra un SPARI, en torno a la mitad de transportador de serotonina y la mitad de receptores de serotonina 1A son ocupade+os inmediatamente.

El bloqueo de transportado r de serotonina hace que la serotonina aumente inicialmente en el área somatodendrítica de la neurona serotoninérgica.

La consecuencia del aumento de serotonina en el área somatodendrítica de la neurona de serotonina, es que los autorreceptores 5HT1A somatodendríticos se desensibilizan o se regulan a la baja.

Una vez que los receptores somatodendríticos se regulan a la baja, deja de haber inhibición de flujo de impulso en la neurona de serotonina. Así, el flujo de impulso neuronal queda activado. La consecuencia de esto es la liberación de 5HT en el terminal axónico.

Finalmente una vez que los SPARIs han bloqueado el transportador de serotonina aumentado la serotonona somatodendrítica desensibilizando los autorreceptores somatodendríticos 5HT1A ,activado el flujo de impulso neurona y, aumentado la liberación de 5HT desde los terminales afónicos, el paso final sería la desensibilización de los receptores 5HT postsipnáticos. Este marco temporal se correlaciona con la acción antidepresiva. Además el predominio de acciones 5HT1A daría lugar a un subsiguiente refuerzo de la liberación de dopamina, lo cual podría mitigar la disfunción sexual. 

Recaptación de serotonina-norepinefrina. Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRIs)

Los SNRIS combinan la sólida inhibición del SERT de los SSRIS con diversos grados de inhibición del transportador de norepinefrina. Clínicos y expertos debaten si las tasas de remisión son mayores con SNRI en comparación con los SSRIS o qué SNRI es más efectivo para ayudar a pacientes que no han respondido a SSRI.

La inhibición del NET incrementa la liberación de dopamina en el córtex

Aunque hay abundantes transportadores de serotonina y norepinefrina en el córtex prefrontal hay muy pocos transportadores de dopamina. Esto significa que la dopamina puede difundirse lejos de la sinapsis y, por tanto, ejerce sus acciones en un radio mayor. Las acciones de la dopamina terminan en los terminales axónicos de norepinefrina, porque la DA es capturada por el NET. El bloqueo del NET en el córtex prefrontal da lugar a un aumento en la norepinefrina, sináptica aumentando así el radio de difusión norepinefrina. Dado que el NET capta tanto dopamina como norepinefrina, el bloqueo del NET también da lugar a un aumento en la dopamina sinóptica, aumentando aún más su radio de difusión. Así, los agentes que bloquean el NET aumentan la norepinefrina en todo el cerebro, y por tanto norepinefrina como dopamina en el corte prefrontal.

Venlafaxina

Inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina, combinando así dos mecanismos terapéuticos en un agente. Las acciones serotoninérgicas de la venlafaxina están presentes a bajas dosis, mientras sus acciones noradrenérgicas son progresivamente reforzadas conforme la dosis aumenta. La venlafaxina es convertida a su metabolismo activo desvenlafaxina, por CYP 2D6.

Desvenlafaxina

Inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina, pero sus acciones NRI son mayores que las IRS comparadas con la venlafaxina. La administración venlafaxina usualmente provoca unos niveles en plasma que son la mitad de los de la desvenlafaxina; sin embargo esto puede variar dependiendo de polimorfismos genéticos de CYP 2D6 y de si los pacientes toman fármacos inductores o inhibidores de esa encima. De esta forma el grado de inhibición del NET tras la administración de venlafaxina puede ser impredecible. La desenlafaxina ha sido desarrollada como un fármaco individual. Tiene una inhibición de la recaptación de norepinefrina relativamente superior que venlafaxina, pero sigue siendo más potente en el transportador de serotonina

Duloxetina

Inhibe la recaptación de serotonina y norepinifrina. Sus acciones noradrenérgicas podrían contribuir a su eficacia en síntomas de dolor físico.

Milnacipran

Inhibe la recaptación de serotonina y norepinefrina, pero es un inhibido más potente del transportador de norepinefrina que el transportador de serotonina. Su sólida inhibición NET podría contribuir a su eficacia en síntomas de dolor físico.

Inhibidores de la recaptación de norepinefrina-dopamina (NDRIs): bupropion

La hipótesis principal del mecanismo de acción de bupropion es que inhibe tanto la recaptación de DA como de NE. Es un profármaco para múltiples metabolitos activos. El más potente es el enantiómetro más del metabolito 6-hidroxi de bupropion, también conocido como radafaxina.

Cuando la mayoría de los SNRI son administrados en dosis que ocupan un 80%-09% del SERT, son ocupados sustancialmente menos NET. 

Cuando el 50% o más del DAT es ocupado rápidamente y brevemente, esto puede llevar a acciones clínicas no deseadas, tales como euforia y exceso de mecanismos de refuerzo. De hecho la rápida, corta y alta ocupación DAT es la característica farmacológica de los estimulantes de abuso como la cocaína.

El bupropión, no es conocido por ser empleado cono droga de abuso, ha sido efectivo en el tratamiento de la adicción a la nicotina, lo cual es consistente con la posibilidad de que la ocupación del DAT en el estriado y en el núcleos acombes sea suficiente para mitigar el craving o ansiedad por abstinencia. Asi es como el bupropión trabaja en la depresión.

El bupropión es un activador o incluso un estimulante, no produce disfunción sexual, quizás porque carece de un componente serotoninérgico. El bupropión ha demostrado ser un antidepresivo eficaz, no solo  con pacientes que no toleran los efectos secundarios de SSR, sino en aquellos en los que no hay estimulación de serotonina producida por SSR. Esta especialmente indicado para combatir los síntomas del síndrome de deficiencia de dopamina y el afecto positivo reducido.

Inhibidores selectivos de norepinefrina (SNRIs)

La reboxetina, la atomoxetina y la edivoxetina son antidepresivos que tienen acciones selectivas en el transportador de norepinefrina.

Agomelatina

La depresión causa desfase en el ritmo de los sueños, este desfase corresponde con la gravedad de la depresión. También altera numerosas mediciones fisiológicas del ritmo cardiaco, aplanamiento durante el día, hasta elevación de secreción de cortisol a lo largo del día y reducción de la secreción de melanina que normalmente alcanza su máximo por la noche y en la oscuridad.

La aglomelatina es un antidepresivo aprobado en muchos países fuera de EE.UU.; tiene acciones agonistas sobre los receptores melanina 1 y melanina 2 y acciones antagonistas sobre receptores 5HT2C.

La melatonina es secretada por la glándula pineal y actúa en el núcleo supraquiasmático para regular los ritmos cardiacos. Hay tres tipos de receptores de metalonina: MT1 y MT2 que intervienen en el sueño y MT3 que es en realidad la encima NRH: quinina oxido reductasa 2 y no se cree que intervenga en la fisiología del sueño. La agomelatina no solo es un agonista de los receptores MT1 y MT2 sino también un antagonista de los receptores 5HT2C y 5HT2B y está disponible como antidepresivo en Europa.

Aunque hay diversos factores que pueden afectar el establecimiento del ritmo cardiaco, la luz es el sincronixador más potente. Cuando la luz entra a través del ojo, viaja vía el tracto retinohipotalámico hasta el núcleo supraquiasmático en el hipotálamo. El SNC, por su parte avisa a la glándula pineal para que se detenga la producción de melanina.

Durante los periodos de oscuridad no hay input, desde el tracto retinohipotalámico al núcleo supraquiasmático en el hipotálamo. Así la oscuridad indica a la glándula pineal que produzca melanina, por su parte puede actuar sobre el SNC para restablecer los ritmos circadianos.

Acción Alfa-2 antagonistas y mirtazapina

El antagonismo Alfa-2 aumenta la liberación de norepinefrina en el arfe y el córtex. Los receptores alfa, adrenérgicos son autoreceptores presinápticos y así hacen de frenos en las neuronas noradrenérgicas. Un antagonista alfa 2 puede por tanto aumentar la liberación de norepinefrina mediante su unión a estos receptores en el locas coeruleus y en el córtex.

La mirtazapina a veces se denomina antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico. Su acción terapéutica principal es el antagonista alfa. También bloquea tres receptores de serotonina: 5HT2A, 5HT2C y 5HT3. Finalmente bloquea los receptores de histamina 1. La mianserina es también un NaSSA y tiene un perfil de unión similar a la mirtazapina, con la única diferencia de tener efectos adicionales en los receptores alfa.

Acción antagonista 5HT3

Se localizan en la zona de activación quimiorreceptores del tallo cerebral. Regulan la liberación de diversos neurotransmisores, norepinefrina y acetilcolina, pero también serotonina, dopamina e histamina.

Inhibidores de la recaptación/antagonistas de serotonina (SARIs)

Diferente fármaco a diferentes dosis?

Dosis de trazodona más bajas que aquellas efectivas para su acción antidepresiva son usadas para el tratamiento del insomnio.

Para que la trazadora tenga acciones antidepresivas se requiere altas dosis que obtengan una saturación del transportador de serotonina. A esta dosis antidepresiva alta, la trazadora es un agenda multifuncional serotoninérgico con acciones antagonistas en los receptores 5HT2A y 5HT2C también. Así sus acciones antidepresivas son atribuidas a estas propiedades serotoninérgicas.

La trazodona es también un antagonista alfa y H1 a estas dosis. A dosis menores de trazadora no satura el transportador de serotonina; así pierde sus acciones antidepresivas mientras que retiene las acciones antagonistas en los receptores 5HT2A, alfa1, y H1, y la correspondiente eficacia hipnótica. 

Diferente fármaco según las diferentes formulaciones?

La tarazona no suele emplearse a altas dosis como antidepresivo, porque tiene una vida corta que requiere varias dosis al día y puede ser sedante a ciertos niveles de dosificación. A dosis altas administradas una vez al día por la noche, puede dar lugar a resacas a la mañana siguiente. dividir la dosis del antidepresivo en dos o tres veces al día sigue dando lugar a acumulaciones de los niveles de trazadora y sedación diurna inaceptable. Altas dosis de formulaciones de liberación controlada administradas una vez al día por la noche no alcanzan los picos sedantes de la liberación inmediata durante el día, y así son antidepresivos sin sedación.

Antidepresivos clásicos: inhibidores de la MAO

Los primeros antidepresivos clínicamente eficaces descubiertos eran inhibidores inmediatos del enzima monoaminooxidasa. Fueron descubiertos accidentalmente cuando se observó que un fármaco antituberculoso mejoraba la depresión que coexistía en algunos pacientes con tuberculosis. Este hallazgo pronto llevó a la síntesis, en las décadas 50 y 60, de más fármacos que inhibían a la MAO pero que carecían de las propiedades adicionales no deseadas (p.e. antituberculosas). Aunque mejor conocidos como potentes antidepresivos, los inhibidores de la MAO (IMAO) son también agentes terapéuticos para algunos trastornos de ansiedad, como el trastorno de pánico y la fobia social.

Los IMAO originales son todos irreversibles del enzima, que se unen a la MAO irreversiblemente y destruyen para siempre su función, de manera que la actividad enzimática sólo puede recuperarse por medio de la síntesis de un nuevo enzima. Algunas veces a estos inhibidores se les denomina “inhibidores suicidas” porque una vez el enzima se une al inhibidor, prácticamente el primero se “suicida” ya que nunca puede volver a funcionar hasta que una nueva proteína enzimática sea sintetizada por el ADN neuronal en el núcleo de la célula.

Subtipos de MAO

Existen dos subtipos de MAO, la A y la B. Ambas formas son inhibidas por los IMAO originales, que, por tanto no son selectivos.

MAO-A: Metaboliza los neurotransmisores monoaminérgicos más estrechamente asociados a la depresión, es decir, serotonina y norepinefrina. Por consiguiente, metaboliza también la amina asociada al control de la presión sanguínea (la NE). Por ello, la inhibición de la MAO-A está asociada tanto a las acciones antidepresivas, como a los efectos secundarios hipertensivos no deseables.

MAO-B: Se cree que convierte algunos sustratos aminérgicos, llamados protoxinas, en toxinas que pueden causar daño neuronal. La inhibición de la MAO-B está asociada a la prevención de procesos neurodegenerativos, como la enfermedad de Parkinson.

En los últimos años se han dado avances respecto a los IMAO. Uno es la producción de inhibidores selectivos de la MAO-A o de la MAO-B. El otro es la producción de inhibidores de la MAO-A reversibles. Las implicaciones de estos avances son múltiples.

Es el aumento de actividad de la MAO-A la causa de la deficiencia de monoamina en algunos pacientes con depresión?

Una de las propiedades más molestas de los IMAO originales, irreversibles y no selectivos, es el hecho de que, tras haber inhibido la MAO, las aminas ingeridas en la dieta pueden causar un aumento peligroso de la presión sanguínea. Normalmente, estas aminas procedentes de la dieta son metabolizadas de manera segura por la MAO antes de que puedan causar un aumento de la presión sanguínea. Sin embargo, cuando la MAO es inhibida, la presión sanguínea puede aumentar repentina y espectacularmente, pudiendo causar hemorragias intracerebrales y la muerte tras la ingestión de ciertos alimentos o bebidas que contengan tiramina (como el queso). Este riesgo se puede controlar restringiendo la dieta de tal manera que los alimentos peligrosos sean eliminados y reduciendo también el uso simultáneo de ciertas medicaciones peligrosas (p.e. el analgésico meperidina, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los agentes simpaticomiméticos). El riesgo de las crisis hipertensivas y el engorro de restringir la dieta y la medicación han sido generalmente el precio que los pacientes han tenido que pagar para conseguir los beneficios terapéuticos de los IMAO.

En el caso de los inhibidores de la MAO-B, al no inhibirse cantidades significativas de la MAO-A, no hay un riesgo especial de hipertensión por las aminas de la dieta. Los pacientes que toman inhibidores de la MAO- B para impedir la progresión de la enfermedad de Parkinson, p.e., no requieren una dieta especial.

Mitos, desinformación y un manual para MAOIs

La interacción alimentaria de la tiramina

Se está introduciendo una nueva clase de IMAO en la práctica clínica para el tratamiento de la depresión, conocidos como inhibidores reversibles de la MAO-A (IRMA). Es decir, los inhibidores suicidas están asociados a los peligrosos episodios hipertensivos antes mencionados y aparecen cuando los pacientes comen alimentos ricos en tiramina (queso). Esta denominada “reacción al queso” se produce cuando la tiramina de la dieta libera NE y otras aminas simpaticomiméticas. Cuando la MAO es inhibida irreversiblemente, los niveles de estas aminas se elevan hasta un extremo peligroso porque no son destruidas por la MAO. La presión sanguínea se eleva vertiginosamente, causando la ruptura de vasos sanguíneos en el cerebro.

Con los IRMA, si se come queso, la tiramina todavía liberará aminas simpaticomiméticas, pero estas aminas ahuyentarán al inhibidor reversible fuera del enzima MAO, permitiendo que las aminas peligrosa sean destruidas. Los IRMA tienen los mismos efectos terapéuticos que los inhibidores suicidas, sin el peligro de la reacción al queso.

Interacciones farmacológicas con MAOIs

Hay dos tipos generales de interacciones farmacológicas con los MAOIs potencialmente peligrosas: las que pueden elevar la tensión arterial por acciones simpatomiméticas, y las que pueden provocar un síndrome serotomético fatal por inhibición de la recaptación de serotonina.

MAOIs y simpatomiméticos a evitar o administrar con precaución

Los MAOIS elevan la norepinefrina, pero esto por si solo no suele elevar la tensión arterial. Sin embargo, la estimulación de alfa 1 directa de un descongestiono combinada con la elevación de norepinefrina que ocurre cuando se toma un MAOI podría ser suficiente para causar hipertensión o incluso crisis hipertensas. Otros agentes que pueden aumentar la actividad noradrenérgica incluyen estimulantes.

Interacciones de MAOI con anestésicos

Para un paciente que toma un inhibido de la MAO y que necesita un analgésico local, habría que escoger un agente que no contenga vasoconstrictores. Para cirugía urgente o programada cuando el paciente aún esta tomando un inhibidor MAO, se puede emplear con precaución una benzodiacepina, mivacurium, rapacuronium, morfina o codeína.

Evitar los MAOIs con agentes serotoninérgicos

Una combinación mucho más peligrosa que la de los estimulantes adrenérgicos y las MAOS es la combinación de agentes que inhiben la recaptación de serotonina con los que inhiben la MAO.

Fármacos que potencian la norepinefrina y que deben ser usados con precaución con inhibidores de la MAO:

El mito:

Si está tomando un MAOI, no se puede tomar nada que tenga inhibición de la recaptación de norepinefrina, lo que significa:

  • No se puede hacer una anestesia local o general.

  • No se pueden tomar medicamentos para el resfriado, como descongestionantes, antihistamínicos o antitusivos.

  • No se pueden tomar estimulantes.

La verdad:

  • Precaución al usar analgésicos locales que contengan epinefrina y al usar anestesia general, dado que puede provocar cambios en la tensión arterial.

  • Los descongestivos y estimulantes simpatominérgicos deben emplearse con precaución, con control de la tensión arterial en pacientes para los que los beneficios son superiores a los riesgos y tan solo deben evitarse en poblaciones de alto riesgo/bajo beneficio.

MAOI interacciones con TCAs

Esta contraindicado: clomipramina.

Uso con precaución: antidepresivos tricíclicos, ciclobenzaprina, carbanacepina, oxcarbacepina.

Interacciones de los MAOIs con los opioides

El motivo por el que hay que evitar los iopioides, es que ciertos agentes tienen una inhibición de la recaptación de serotonina concomitante. Los que son seguros para administrar con un MAO son aquellos que carecen de propiedades de inhibición de recaptación de serotonina, como la aspirina, el acetaminofeno, los fármacos antiinflamatorios no estroideos, la codeína, la hodrocodona.

Cambio desde y a los MAOIs y cómo enlazar medicaciones durante los cambios

Dado el riesgo de toxicidad por serotonina, es necesario el lavado completo de un fármaco serotoninérgico antes de iniciar un MAO. Hay que esperar por lo menos cinco vidas medias tras interrumpir el fármaco serotoninérgicp antes de iniciar el MAOI. 

Si se cambia de un MAO a un inhibidor de la recaptación de serotonina, hay que esperar por lo menos 14 días tras la interrupción del MAOI antes de iniciar el fármaco serotininérgico.

Balance de los MAOIs

Aunque el empleo de un MAOI requiera vigilancia sobre la ingesta alimentaria, las restricciones no son tan extensas como se puede creer. Los MAOSI no deben ser descartados como un valioso tratamiento entre las opciones para la depresión resistente al tratamiento y algunos trastornos de ansiedad resistente al tratamiento como el trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad social.

Antidepresivos clásicos: tricíclicos antidepresivos

Todos los antidepresivos tricíclicos bloquean la recaptación de norepinefrina, y son antagonistas de los receptores histamina1,alfa1-adrenérgicos y muscarínicos colinérgicos; también bloquean los canales de sodio sensible a voltaje. Algunos son también potentes inhibidores de la bomba de recaptación de serotonina y serotoninérgicos 2A y 2C.

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