4.1. Dimensiones sintomáticas en la esquizofrenia

Descripción clínica de la psicosis

El de Psicosis es un término difícil de definir, y por tanto, frecuentemente se emplea de forma errónea, no solamente en los periódicos, el cine, la TV, sino también, por desgracia, entre los profesionales de la salud.

La psicosis es un síndrome (es decir, una mezcla de síntomas), que pueden asociarse a muchos trastornos psiquiátricos diferentes, pero que no constituye un trastorno específico por sí mismo en esquemas diagnósticos como el DSM-IV o CIE-10. Como mínimo, psicosis significa delirios y alucinaciones. También incluye generalmente síntomas como habla desorganizada y distorsiones groseras de la evaluación de la realidad.

Por lo tanto, se puede considerar la psicosis como un conjunto de síntomas en los que la capacidad mental de una persona, su respuesta afectiva y su capacidad para reconocer la realidad, para comunicarse y para relacionarse con otros están deterioradas. Los trastornos psicóticos tienen síntomas psicóticos como características definitorias, pero hay otros trastornos en los que los síntomas psicóticos pueden estar presentes, aunque sin ser necesarios para el diagnóstico.


Trastornos en los que la psicosis es la característica definitoria

Esquizofrenia

Trastornos psicóticos inducidos por sustancias (drogas)

Trastorno esquizofreniforme

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno delirante

Trastorno psicótico breve

Trastorno psicótico compartido (o inducido)

Trastorno psicótico debido a una afección médica general

Trastornos en los que la psicosis es una característica asociada

Manía

Depresión

Trastornos cognitivos

Demencia de Alzheimer


La psicosis en sí misma puede ser paranoide, desorganizada/excitada o depresiva. Las distorsiones perceptivas y las alteraciones motoras pueden estar asociadas a cualquier tipo de psicosis. Las distorsiones perceptivas incluyen estar desasosegado por voces alucinatorias; escuchar voces que acusan, culpan o amenazan con castigos; ver visiones; sufrir alucinaciones táctiles, gustativas u olfativas, o manifestar que las cosas y las personas familiares parecen cambiadas. Las alteraciones motoras consisten en posturas rígidas peculiares; signos manifiestos de tensión; muecas o risas inapropiadas; gestos repetitivos peculiares; hablar, refunfuñar o farfullar, o mirar alrededor como si oyesen voces.

En la psicosis paranoide, el paciente puede presentar proyecciones paranoides, una actitud beligerante y hostil o grandiosa y expansiva. Las proyecciones paranoides incluyen estar preocupado por creencias delirantes; creer que le persiguen a uno o conspiran contra él y creer que la gente o fuerzas externas controlan las propias acciones. La acittud beligerante hostil es la expresión verbal de sentimientos de hostilidad, expresar irritabilidad y malhumor; tender a culpar a los demás de los problemas; expresar resentimiento, y quejarse y ponerle pegas a todo, así como manifestar recelo de la gente. La grandiosidad expansiva consiste en exhibir una actitud de superioridad; oír voces que alaban o ensalzan, y creer que uno tiene poderes extraordinarios, que es una personalidad muy conocida o que tiene una misión divina.

En la psicosis desorganizada/excitada, hay desorganización conceptual, caracterizada por dar respuestas irrelevantes o incoherentes; desviarse del tema; usar neologismos o repetir ciertas palabras o frases. La desorientación es no saber dónde está uno, en qué estación del año, en qué año, o cuál es la propia edad. La excitación es la expresión de sentimientos sin restricción alguna; hablar apresuradamente; exhibir un estado de ánimo elevado o una actitud de superioridad; dramatizar sobre uno mismo o sobre los propios síntomas; hablar alto y alborotadamente, mostrar hiperactividad e intranquilidad y hablar en exceso.

La psicosis depresiva se caracteriza por retardo, apatía y un sentimiento ansioso de castigo de uno mismo y de culpa. El retraso psicomotor y la apatía se manifiestan por hablar lentamente; indiferencia ante el propio futuro; expresión facial fija; lentitud de movimientos; déficit de la memoria reciente, bloqueo del habla; apatía hacia uno mismo o hacia los propios problemas; apariencia descuidada; hablar bajo cuchicheos, y no contestar a las preguntas. 

El sentimiento ansioso de castigo de uno mismo y de culpa consiste en una tendencia a culparse o condenarse a uno mismo; ansiedad sobre temas específicos; aprensión acerca de vagos acontecimientos del futuro; una actitud de desprecio hacia uno mismo; un estado de ánimo deprimido; sentimientos de culpabilidad y remordimiento, preocuparse por pensamientos suicidas, ideas no deseadas y miedos específicos, y sentirse indigno o pecador.

La esquizofrenia es algo más que una psicosis

Aunque la esquizofrenia es quizá el tipo más común y mejor conocido de enfermedad psicótica, ésta no es sinónimo de psicosis, sino una de las muchas causas de psicosis. Afecta al 1% de la población, aproximadamente.

La esquizofrenia es un trastorno que debe durar seis meses o más, incluyendo al menos un mes de delirios, alucinaciones, habla desorganizada, conducta enormemente desorganizada o catatónica, o síntomas negativos. Generalmente, los síntomas de la esquizofrenia se clasifican en síntomas positivos y negativos. Los síntomas positivos responden con más eficacia a los tratamientos antipsicóticos.

Los delirios son un tipo de síntomas positivos que suelen implicar una interpretación errónea de las percepciones o de las experiencias. El tipo de delirio más habitual es el persecutorio, pero pueden incluir otros temas como el referencial, somático, religioso o el de grandeza.

Las alucinaciones son también un tipo de síntoma positivo y pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial (auditiva, visual, olfatoria, gustativa y táctil), aunque las más comunes son las auditivas.

Los síntomas positivos resultan dramáticos, suelen ser el motivo para llevar al paciente a atención médica y también dan lugar a intervenciones legales; además son el objetivo principal de los tratamientos farmacológicos.


Síntomas positivos de la psicosis y la esquizofrenia

Delirios

Alucinaciones

Distorsiones o exageraciones del lenguaje y de la comunicación

Comportamiento desorganizado

Comportamiento catatónico

Agitación


Los síntomas negativos como la existencia de afecto aplanado, de retraimiento afectivo, una pobre capacidad de empatía, actitud pasiva, tendencia al aislamiento social, dificultades en el pensamiento abstracto, pensamiento estereotipado y carencia de espontaneidad, son considerados habitualmente como una limitación de funciones normales y suelen estar asociados a hospitalizaciones prolongadas y pobre funcionamiento social.

Los síntomas negativos son los que determinan en última instancia si un paciente va a presentar una buena o mala evolución, y si, a largo plazo, puede vivir independientemente, mantener relaciones sociales estables o reincorporarse a la vida laboral.


Síntomas negativos de la esquizofrenia

Afecto aplanado o embotado: consistente en limitaciones en el rango e intensidad de la expresión emocional.

Alogia: disfunción de la comunicación; restricciones en la fluidez y productividad del pensamiento y el habla.

Abulia: reducción del deseo, motivación o persistencia; limitaciones en la iniciación de conductas dirigidas a una meta.

Anhedonia: reducción de la habilidad para experimentar placer.

Aislamiento social: reducción del impulso social e interactivo.

Incapacidad para mantener la atención

Retraimiento afectivo. Falta de espontaneidad

Pensamiento estereotipado. Dificultades en el pensamiento abstracto


Más allá de los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia

Numerosos estudios clasifican los síntomas de esta enfermedad en cinco dimensiones: síntomas positivos, síntomas negativos, síntomas cognitivos, síntomas agresivos y síntomas afectivos.

Las deficiencias cognitivas más comunes y más graves de la esquizofrenia pueden incluir el deterioro de la fluidez verbal (capacidad de producir habla espontánea, uso extraño del lenguaje, incluyendo incoherencia, asociaciones imprecisas y neologismos), los problemas con el aprendizaje en serie y el deterioro de la vigilancia de la función ejecutiva (atención deteriorada: problemas para mantener y centrar la atención, concentrarse; procesamiento de la información deficiente: establecer prioridades y modular la conducta en base a señales sociales).

Los síntomas cognitivos no sólo están asociados a la esquizofrenia, sino también a varios trastornos como el autismo, la enfermedad de Alzheimer y las afecciones derivadas de un accidente cerebrovascular (postapoplejías).

Los síntomas de la esquizofrenia no son necesariamente exclusivos de la esquizofrenia

Varias enfermedades comparten, además de la esquizofrenia, estas dimensiones sintomáticas. Los trastornos, aparte de la esquizofrenia, que pueden tener síntomas positivos incluyen el trastorno bipolar, el trastorno esquizoafectivo, la depresión psicótica, la enfermedad de Alzheimer y otras demencias orgánicas, las enfermedades psicóticas infantiles, la psicosis inducida por drogas y otras.

Los síntomas afectivos se asocian frecuentemente a la esquizofrenia, pero eso no significa necesariamente que cumplan los criterios de diagnósticos para un trastorno de ansiedad o depresión comórbido. Sin embargo, el estado de ánimo deprimido y ansioso, la culpa, la tensión, la irritabilidad y la preocupación suelen acompañar a la esquizofrenia.

También acompañan a otros trastornos psiquiátricos como el trastorno bipolar, la depresión mayor, trastorno esquizoafectivo, causas orgánicas de la depresión, abuso de sustancias, etc.

Los síntomas agresivos pueden coincidir en parte con los síntomas positivos, pero específicamente acentúan los problemas de control de impulsos. Entre ellos se encuentran: la hostilidad manifiesta, como el maltrato verbal o físico, o incluso el ataque; comportamientos orientados a autolesionarse, incluyendo el suicidio y el incendio provocado u otros daños a la propiedad; la falta de contención sexual.

Estos síntomas también están asociados al trastorno bipolar, la psicosis infantil, trastorno borderline, abuso de drogas, TDAH, trastornos conductuales en niños, etc.

Circuitos cerebrales y dimensiones sintomáticas en la esquizofrenia

Con el fin de optimizar e individualizar el tratamiento, puede ser útil considerar qué síntomas específicos de un paciente concreto se están expresando y por tanto qué áreas del cerebro del paciente están funcionando mal.

Cada área cerebral tiene neurotransmisores, receptores, enzimas y genes reguladores característicos, con cierto solapamiento entre unas y otras, pero también con peculiaridades únicas en cada región; conocer esto puede ser de ayuda al clínico a la hora de elegir las mediaciones y monitorizar la efectividad del tratamiento.

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