Conceptualización
Lesieur considera al jugador como aquella persona que fracasa progresiva y reiteradamente en su intento de resistir el impulso de jugar, aunque tal implicación le provoque problemas en su vida personal, familiar y socioprofesional. Diversos autores han tratado de estructurar el proceso a través del cual una persona pasa de jugador social a patológico. Generalmente se trata de un proceso que puede durar años y que suele comenzar en la adolescencia. Custer señala tres fases:
Fase de ganancias. Se juega poco. Al conseguir algún premio se comienza a dar importancia a las ganancias y a minimizar las pérdidas, con un aumento de optimismo y autoestima.
Fase de pérdidas. Va aumentando la frecuencia y cantidad de dinero. Para hacer frente a sus pérdidas se endeuda, por lo que juega para pagarlas entra en un círculo vicioso. Está cada vez más irritable y se distancia de familiares y amigos. Existe ya una falta de control de impulsos y es difícil que reconozca el problema. La familia no lo identifica como un trastorno psicológico y lo presionan para que lo deje. La familia se hace cargo de las deudas haciendo que el jugador no asuma su responsabilidad.
Fase de desesperación. Recae pero trata de ocultarlo y termina viéndose desbordado por los problemas financieros, lo que le lleva a cometer actos ilegales para conseguir dinero. Cree que lo devolverá con las próximas ganancias. Al descubrir las nuevas mentiras, el deterioro familiar suele ser extremo, en muchos casos agravados por el consumo de alcohol como modo de enfrentarse a las consecuencias de sus actos. Aumentan los signos de malestar y en ocasiones los intentos de suicidio.
Clasificación diagnóstica
Gracias a Custer en 1980 se reconoce el juego como un trastorno psiquiátrico en el DSM-III, que lo encuadra dentro de los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otras categorías. Lo define como un "fracaso crónico y progresivo en la capacidad de resistir los impulsos a jugar y a la conducta de jugar, fracaso que compromete o altera los intereses personales, familiares y vocacionales. Para establecer el diagnóstico es necesario que la persona cumpla al menos 3 de los 7 criterios de la tabla 16.1. Además se señala como criterio de exclusión el diagnóstico de trastorno de personalidad antisocial.
El DSM-III-R sigue conceptualizando el juego como un trastorno del control de los impulsos, aunque modifica los criterios diagnósticos, que se hacen similares a los de las drogas, aumenta el número de criterios necesarios para el diagnóstico y elimina el trastorno antisocial de la personalidad como criterio de exclusión, reconociendo que ambos trastornos pueden ir juntos.
El DSM-IV sigue incluyendo el juego patológico como un trastorno del control de los impulsos. Considera que se deben cumplir por lo menos cinco de los diez criterios, y aconseja no realizar este diagnóstico si la conducta puede explicarse por un episodio maníaco. Estos criterios, a diferencia de los anteriores, están basados en la investigación y han sido seleccionados según su validez discriminante. Se refleja en la remodelación de algunos de los criterios: se incluyen nuevos síntomas como jugar para escapar de problemas o estados de ánimo disfóricos y las mentiras para ocultar el juego. Se da más relevancia a las consecuencias del juego en los aspectos familiares, sociales y legales. Los criterios del DSM-IV son:
A. Conducta de juego desadaptativa indicada por al menos 5 de los siguientes síntomas:
Preocupado por el juego
Necesidad de jugar una cantidad cada vez mayor de dinero para obtener la excitación deseada
hacer repetidos esfuerzos sin éxito para controlar, cortar o dejar de jugar
Inquietud o irritabilidad cuando intenta cortar o dejar de jugar
Juega como un modo de escapar de los problemas o de aliviar el humor disfórico
Después de perder dinero jugando a menudo vuelve otro día para intentar recuperar lo perdido
Miente a los miembros de su familia o a otros para ocultar el alcance de su implicación en el juego
Comete actos ilegales como falsificación, fraude, robo o desfalco, para financiar el juego
Ha arriesgado o perdido una relación significativa, el trabajo, u oportunidades educativas o de promoción a causa del juego
Cuenta con otros (o con Instituciones) para proporcionarle dinero para aliviar una situación financiera producida por el juego
B. El trastorno no se circunscribe a un episodio maníaco.
Los criterios diagnósticos son diferentes si se utiliza la CIE-10 que considera necesario:
Tres o más episodios de juego en un año.
Continuación de estos episodios a pesar del malestar emocional y la interferencia con el funcionamiento en la vida diaria.
Incapacidad para controlar las urgencias a jugar, combinado con una incapacidad para parar.
Preocupación mental con el juego o las circunstancias que lo rodean.
A diferencia del DSM-III-R mantiene como exclusión el juego excesivo en pacientes maníacos y en personalidades sociopáticas.
Distintas conceptualizaciones del juego patológico
Tradicionalmente se ha considerado esta patología como una cuestión dicotómica: se es o no se es un jugador patológico según se cumplan o no los criterios que definen esta entidad. Esta conceptualización se corresponde con el modelo médico tradicional. El DSM-IV adopta este punto de vista, lo que lleva a tener como única meta del tratamiento la abstinencia total, considerarlo como atenuante en los juicios o el permitir evadir responsabilidades por parte del jugador.
Como un trastorno del control de los impulsos
Es donde lo encuadra el DSM-IV debido a su parecido con la cleptomanía, el trastorno explosivo intermitente, la piromanía y la tricotilomanía. En todos la característica principal es la pérdida de control sobre la propia conducta, teniendo en común los siguientes aspectos:
Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo conductas que son dañinas para el individuo o para los demás. Puede existir o no una resistencia consciente a este impulso. El acto puede ser planificado o meditado o no.
Sensación creciente de tensión o de activación (arousal) antes de llevar a cabo el acto.
Experiencia de placer en el momento de consumar el acto. Este acto es egodistónico en tanto que es consonante con el deseo consciente inmediato del individuo. Inmediatamente después del acto puede haber o no sentimientos de pena, culpa o autorreproche.
Como una conducta adictiva
Son cada vez más los autores que se inclinan a considerarlo como una conducta adictiva en vista de los paralelismos que guarda con ellas, principalmente con el alcoholismo. Esta posición es la mantenida por los teóricos del aprendizaje social. Este es el punto de vista que se mantuvo al redactarse el DSM-III-R y el DSM-IV, donde a pesar de seguir incluyéndolo en los trastornos del control de impulsos no catalogados, sus criterios diagnósticos guardan un paralelismo con los de abuso de sustancias. Algunos autores matizan otros factores comunes:
Socioculturales: amplia aceptación social y disponibilidad ambiental (en el alcohol y juego).
De personalidad: ciertos rasgos comunes como extroversión y psicoticismo o una elevación en la escala de psicopatía del MMPI. Pero estos datos son contradictorios, no habiéndose encontrado ningún perfil característico de personalidad.
Modelos explicativos: desde las teorías del aprendizaje se postula la importancia del refuerzo tanto negativo como positivo y la influencia del aprendizaje observacional. También se insiste en que parecen existir mecanismos de defensa comunes como la racionalización y la negación, que ayudan a mantener el problema.
Fenómenos comunes:
Intensa preocupación por la búsqueda del juego y los síntomas de abstinencia y tolerancia
Fenómeno como el "golpe" o el estado activado eufórico reforzantes.
Aparición de estados disociativos.
Supeditación del estilo de vida al mantenimiento de la adicción.
Su amplia repercusión social, ya que afecta a todos los miembros de la familia. Además en ambos trastornos el individuo suele explotar a la familia con mentiras o robos, aunque el jugador raramente actúa de forma violenta.
El proceso de recaída suele aparecer con mayor frecuencia en los tres primeros meses, las situaciones de alto riesgo son similares, así como los componentes cognitivos implicados.
Tratamiento: las técnicas utilizadas en ambos trastornos son similares (p.ej. las técnicas aversivas) y también en ambos son preferibles los programas de tratamiento multimodales, donde juega un papel importante la prevención de recaídas.
Fenómeno de co-adicción: la incidencia de juego en alcohólicos es de 4-25% más alta que en la población normal. También es más alta la incidencia de alcoholismo en los jugadores del 4-39%.
Otros autores hacen hincapié en las diferencias, señalando como la primera y principal que en el juego y otras adicciones no tóxicas no existe ingesta de ningún producto que ocasione cambios biológicos en el organismo ni a corto ni a largo plazo, por lo que no se podría hablar de adicción en sentido estricto del término.
Como una conducta compulsiva
Se ha considerado el juego patológico como una conducta compulsiva por las similitudes que guarda con el TOC (urgencia en llevar a cabo la conducta, de forma repetitiva, el papel reforzante de la misma, el tratamiento con fluoxetina y clomipramina…). Pero la diferencia estaría en que para los obsesivos la conducta sería egodistónica, mientras que para los jugadores es egosintónica. La evidencia experimental no apoya este punto de vista.
Otro modo de considerar la conducta de juego es entenderla como un continuo. En uno de sus polos se encontraría el jugador social y en el otro extremo el patológico. Este punto de vista permite admitir como meta de tratamiento el juego controlado, y da prioridad al establecimiento de leyes que restrinjan el acceso de la población al mismo. Existen datos empíricos que apoyan este punto de vista. Bentall y colbs encontraron un continuo que iba desde poco uso hasta dependencia, no encontrándose una clara distinción entre el juego controlado y el excesivo.
Epidemiología
Estudios epidemiológicos
Los primeros se realizan en EEUU en 1974. Sus resultados señalan un 0,77% de jugadores patológicos y un 2,33% de jugadores-problema. A mediados de los 80 aumenta de modo notable el interés por esta problemática, y a partir de entonces se han llevado a cabo distintos estudios. La mayor parte de ellos muestran una tasa de prevalencia que oscila desde el 0,1% en Iowa al 3,37% en el Valle de Delaware. Asimismo la tasa de jugadores-problemas (que cumplen criterios para el juego patológico sin cumplir los 5 para el diagnóstico) varía desde el 1,6% hasta el 4,1% respectivamente.
Se han realizado otros estudios en otros países como Canadá 1,2% patológico y 2,6% problemas, Nueva Zelanda 1,17% patológico y España 1-2% patológico 5,18% problema. Estas cifras ponen de manifiesto la necesidad de revisar las políticas sobre el juego. Parece necesario dedicar mayor atención a los tres niveles de prevención (educación y prevención, tratamiento temprano y rehabilitación).
Estudios realizados sobre determinadas poblaciones especiales
En poblaciones de jugadores
Se han llevado a cabo estudios donde la muestra se obtenía entre aquellas personas que se encontraban jugando. Estos estudios demuestran que el porcentaje de jugadores patológicos se incrementa en estas poblaciones.
En jóvenes adolescentes
En los últimos años se aprecia un aumento espectacular de jóvenes afectados por este problema, a causa de factores como: 1) la realización de estudios epidemiológicos sobre la población en general, que ha puesto de manifiesto que el número de jóvenes jugadores patológicos es mucho más elevado, 2) la accesibilidad cada vez mayor al juego y 3) la mayor concienciación de la población, que posibilita que se reconozca antes el problema.
Características demográficas
Durante mucho tiempo se consideró como prototipo de jugador a un varón, de raza blanca, con un nivel cultural medio-alto y de mediana edad. Este prototipo se extrajo a partir de estudios de la población que acudía en busca de tratamiento, y no se corresponde con los datos actuales, que comprenden también a aquellos jugadores que no buscan tratamiento.
Respecto al sexo, sigue habiendo un predominio de hombres, aunque las diferencias no son tan marcadas en los estudios epidemiológicos (2:1) como en los clínicos (10:1). En cuanto a la edad los datos indican que se da en todas las edades, aunque con mayor frecuencia entre los menores de 30 años. Parece existir un patrón de uso distinto según la edad, los más jóvenes tienden a jugar en compañía de amigos, los mayores tienden a acudir solos.
La patología del juego parece extenderse a todas las clases sociales. Pero parecen existir distinciones en los juegos, las clases medias-altas predominan entre los jugadores de casinos, mientras que las medias-bajas en las máquinas recreativas. Sobre el nivel de educación los estudios señalan que afecta a todos los niveles por igual. El estado civil también cambia según se obtengan los datos de la población clínica o de la general. En la clínica se observa un mayor número de casados, en la general de solteros, separados…
Edad de inicio y curso
En la adolescencia en los hombres y más tarde en las mujeres. Pasa por diversas oscilaciones, pero tiende a la cronicidad.
Problemas asociados al juego
El jugador patológico se caracteriza por haber perdido el control sobre el juego, y porque esta conducta le provoca problemas en el ámbito personal, social, laboral y legal. De hecho el DSM-IV califica el deterioro como extremadamente incapacitante.
Personales
Consumo de drogas
Es bastante frecuente que la persona consuma alcohol, tabaco u otras drogas mientras juega, lo que agrava las consecuencias negativas. Las tasas de incidencia de alcoholismo son superiores a las existentes entre el total de la población. Las causas de esto son muy diversas y habría que apelar a factores de CC, refuerzo, y aprendizaje observacional. En algunos casos el jugador toma alcohol para aumentar su nivel de excitación; en otros para no ser consciente de las pérdidas y problemas que el juego le está ocasionando; en otras ocasiones al ingerir alcohol u otras drogas se siente relajado y a gusto. No se da cuenta de la cantidad que está ingiriendo, ya que esto puede llegar a convertirse en un hábito que se realiza de modo automático.
Además hay personas que utilizan el alcohol u otras drogas con el fin de no sentirse culpables por las pérdidas y deterioros, y debido a estos efectos tranquilizantes llegan a hacerse dependientes de estas sustancias. El deterioro es mayor en los jugadores que abusan del alcohol u otras sustancias tóxicas.
El consumo de alcohol y otras drogas desempeña un papel importante en las recaídas, ya que estas sustancias hacen que disminuya el control que la persona tiene sobre sus propias conductas. Este mismo proceso puede ocurrir al contrario: que al tratar de abandonar las drogas se caiga en el juego.
Otras conductas adictivas
McCormick y Taber hacen referencia al estilo compulsivo que los jugadores manifiestan en otras actividades placenteras. En un estudio el juego patológico correlacionó positivamente con el uso de tabaco, alcohol drogas ilegales y comer en exceso.
Trastornos afectivos
La depresión aparece con frecuencia acompañando al juego (en el 72%), y en muchas ocasiones suele ser la demanda por la que se solicita ayuda. Esta depresión puede ser tan intensa que llegue a desembocar en un intento de suicidio, aunque por lo general es menos severa que en muestras clínicas. Su incidencia es más elevada en los que además de jugadores consumen alcohol u otras drogas y en los que han vivido acontecimientos vitales estresantes.
La mayor parte de las veces la depresión es resultado de la conducta de juego debido a las consecuencias desastrosas que produce; pero también puede ser un desencadenante, ya que la persona lo podía utilizar como un modo de hacer frente a estos sentimientos desagradables, estableciéndose así un circulo vicioso. De hecho los trastornos afectivos son la causa de muchas recaídas.
En algunos casos el juego patológico puede aparecer dentro de un episodio maníaco o hipomaníaco. Según el DSM-IV un golpe de suerte puede desencadenar estos episodios, pero por lo general, a medida que el juego progresa tienden a ser más numerosos los episodios depresivos. En algunos jugadores parece ser la continuación de una hiperactividad en la infancia.
Estrés postraumático
En un estudio se encontró que el 23% de los jugadores había vivido acontecimientos vitales muy estresantes. Estos estudios no son generalizables debido a la muestra en que fueron tomados (veteranos del Vietnam).
Ansiedad
En la mayor parte de los jugadores la ansiedad suele ser pasajera y producto de presiones financieras o legales, pero muchos de los sujetos la confunden con la depresión. Además la ansiedad podría ser mayor en los que utilizan el alcohol mientras juegan como un modo de bloquear la ansiedad producida por el propio juego.
Trastornos psicosomáticos
Parece existir una incidencia alta de trastornos psicosomáticos entre los jugadores como dolores de cabeza, problemas estomacales, alteraciones del ciclo sueño-vigilia…
Trastornos de personalidad
Parece que el juego puede acompañar a determinados trastornos, principalmente al trastorno antisocial de la personalidad, al narcisista y al límite. Estos trastornos precederían al inicio del juego actuando como predisponentes al mismo tiempo, pero sus consecuencias contribuirían a su vez al agravamiento del trastorno de personalidad.
Familiares
Los miembros de la familia del jugador son los más afectados por su falta de control y las consecuencias que esto tiene a nivel social. Son un modo de obtener recursos para seguir jugando y suelen ser el principal motivo para dejarlo, por tanto funcionan tanto como un elemento facilitador como inhibidor del juego.
Las personas más afectadas son la pareja y los hijos. Se ha estudiado más a los cónyuges femeninos debido a que la mayor parte de los jugadores son hombres, y se ha encontrado una tasa alta de trastornos psicosomáticos y depresivos en ellas, así como dificultades de comunicación y relaciones sexuales insatisfactorias. La mayor parte de los estudios muestran un modo de afrontamiento negativo y poco eficaz en las parejas. Así, se han descrito distintos tipos de esposas, como la “esposa mártir”, la “acobardada” o la “perfeccionista”, pero es imposible saber si estas características anteceden al problema o son una consecuencia del mismo.
Algunos autores hablan de un proceso de tres fases por el que pasan las mujeres de los jugadores: una fase inicial de negación, seguida de otra de estrés, que desemboca en la fase de agotamiento o desesperación donde suelen aparecer los trastornos psicosomáticos, afectivos…
Las consecuencias negativas sobre los hijos son múltiples y variadas, tanto por las condiciones negativas en las que viven como por los modelos a los que se ven sometidos. Por tanto no es de extrañar que sea una población de riesgo para el desarrollo de conductas problemáticas.
Con el incremento del juego patológico en adolescentes se ha empezado a estudiar la repercusión que tiene sobre los padres. Éstos pueden adoptar diversas posturas: desde sentirse asustados, amenazar, proporcionar dinero para pagar deudas, aceptando a cambio dudosas promesas de finalizar el juego. Generalmente suele haber una mayor implicación de la madre que lo oculta por miedo a la reacción del padre.
Sociales
En sus fases avanzadas puede llevar al aislamiento social, no sólo porque se pasa gran parte del día jugando, sino porque tiende a pedir o sustraer dinero a amigos y esto da lugar a un rechazo.
Laborales
Puede afectar al ámbito laboral a varios niveles: por un lado suele conllevar una menor implicación en el trabajo; y no son extrañas las ausencias. A un nivel más grave, cuando las deudas son acuciantes, pueden recurrir a apropiaciones indebidas, aunque con la intención de devolverlo. Esto puede llevar al despido, a la no promoción…
Legales
Una vez agotada las fuentes de financiación legal pueden recurrir a la comisión de delitos que le permitan obtener dinero para seguir jugando. No suelen conllevar violencia física.
Tipos de jugadores
Bergler, desde su punto psicoanalítico del juego, distinguió el jugador clásico, el hombre pasivo-femenino, el pseudosuperior defensivo, el jugador motivado por una culpa inconsciente, el jugador impasible y la mujer jugadora.
Morán distingue 5 subgrupos de mayor a menor frecuencia: neurótico (como respuesta a una situación emocional); psicopático (como una conducta más de este trastorno); impulsivo (con bajo control de impulsos); subcultural y psicótico (asociado a un trastorno primario). Kusyszyn clasifica a los jugadores según cuatro factores relacionados con la propia definición del juego patológico: si gana o pierde dinero, si dedica mucho o poco tiempo al juego, si hay o no personas afectadas negativamente por su conducta de juego y si se siente bien o mal con la misma.
Custer hace referencia a las motivaciones que llevan a jugar y distingue entre "profesionales" o "delincuentes", que consideran al juego como fuente de ingresos, y los de "tiempo libre" que incluye tanto a los ocasionales como a los habituales. De entre los "jugadores-problema" diferencia entre el "social-serio" que se inicia por entretenimiento aunque se implica cada vez más, y el de "alivio y escape" que utiliza el juego como modo de escape frente a emociones desagradables.
Los Jugadores Anónimos distinguen el jugador "serio" que juega de modo regular, pero no le causa problemas en otras áreas. El jugador "dependiente" que lo utiliza como escape, aunque es capaz de parar temporalmente cuando ve una amenaza en su vida. El jugador "compulsivo" que tiene una gran pérdida de control sobre el juego.
González diferencia tres tipos según sus motivaciones: el jugador "social" que lo hace por placer, de modo esporádico y con control; el "profesional" que también tiene control y estudia las jugadas para obtener beneficios; y el "patológico" sin control y con un gran deterioro social y personal.
Ochoa y Labrador le añadieron a esta clasificación una cuarta categoría, la del jugador "problema", similar a la del jugador dependiente de Jugadores Anónimos. Son aquellos que mantienen cierto control, sin graves problemas en su vida laboral y familiar pero que presentan un alto riesgo de convertirse en patológicos.