15.5. Teorías explicativas de los trastornos alimentarios

Tradicionalmente han existido dos líneas teóricas. Por un lado, la hipótesis de la externalidad, que relaciona el patrón de ingesta excesiva con los indicios externos de comida, agravado por un déficit en la percepción de los indicios internos de hambre y saciedad. Por otro, la hipótesis de la activación emocional, de raíces dinámicas, que acentúa la importancia de los factores emocionales como desencadenantes de la conducta de comer. Estas dos hipótesis han tenido problemas en su verificación.

La teoría de la restricción ha superado a ambas. Herman y Mack definen la restricción como la intención que tiene el individuo de restringir voluntariamente su ingesta con el fin de conseguir el peso ideal. La restricción se conceptualiza como un continuo en el que los restrictivos, que están continuamente comprometidos con el control del peso y la comida ocupan un extremo, y los no restrictivos, que no dan importancia a estos temas, estarían en el extremo opuesto. La teoría predice que el restrictivo que rompa o crea romper su restricción, “contrarregulará”, es decir, empezará a comer de manera desaforada.

La restricción se puede evaluar con la escala RS que tiene dos factores: fluctuación en el peso e implicación en la dieta. Se diseñó para identificar aquellos dietantes crónicos que recaen periódicamente con atracones. Esta teoría se ha convertido en la dominante porque tiene una capacidad explicativa superior y mantiene conexiones con otras teorías y modelos.

La investigación ha proporcionado datos que evidencia que la dieta o la restricción producen episodios de atracones. La mayoría de las veces el principio de la BN coincide con un periodo de restricción, aunque todavía hay que investigar por qué unas personas responden a la restricción alimentaria desarrollando BN y otras no.

Futuras líneas de actuación

Parece que empieza a haber acuerdo en considerar las características comunes que comparten todos los trastornos alimentarios, sea la AN, la BN o la obesidad en cuanto a la presión que tienen estas pacientes de adelgazar y de controlar todo aquello que comen.

Schuldt y Johnson han propuesto un modelo tridimensional de los trastornos alimentarios dirigido tanto al diagnostico como al tratamiento. La primera dimensión, el peso corporal se conceptualiza como un continuo en el que la demacración extrema y la obesidad masiva serían sus extremos. La segunda dimensión, el control conductual, representaría el conflicto acercamiento-evitación que se traduce en la dicotomía anorexia-bulimia; un ayuno prolongado constituiría un extremo, y los atracones frecuentes el otro. La tercera dimensión sería la intensidad de la preocupación por el peso, en el que la ansiedad producida por el miedo a la obesidad lleva al individuo a intentar controlar su conducta alimentaria.

El DSM-IV ha sido demasiado específico en los criterios, es decir, deja de clasificar a muchos. Una persona puede cumplir los criterios de BN excepto en la frecuencia de atracones y ha de clasificarse como atípico o no especificado, que es uno de los trastornos más frecuentes. El DSM-IV define como trastornos alimentarios atípicos aquellos casos en los que no están presentes todos los criterios.

Hay otros síntomas que acompañan a los trastornos alimentarios como son los atracones nocturnos, en los que la persona es incapaz de dormir al menos que calme su ansia de comer; la rumiación, que es más frecuente en personas con historia de BN y la persona regurgita la comida y la remastica varias veces antes de tragarla definitivamente o la catadura, que consiste en masticar el alimento y escupirlo sin tragarlo y puede llegar a ser habitual entre las bulímicas.

Pero hay un síndrome no considerado como oficial que cada vez está cobrando más importancia, y es el trastorno por atracón. Comprende las circunstancias en las que aparecen frecuentes episodios de atracones pero sin prácticas purgantes. Consiste en episodios bulímicos frecuentes sin el uso de métodos extremos para controlar el peso y tener insatisfacción con el propio cuerpo. El 70 % de estos casos son obesos. El trastorno por atracón se aplicaría a personas con un bajo control sobre el comer y un bajo miedo a engordar. Intentar ejercer un control sobre el propio cuerpo se convierte en una demostración de poder ejercerlo en otras facetas de la vida, una creencia que además está siendo continuamente reforzada por los actuales cánones de belleza de la sociedad.

Cooper considera que la característica central en estos trastornos es de naturaleza cognitiva. Son las creencias y los valores en torno a su peso y forma corporal los que hacen que estén continuamente temerosas de engordar. Todavía no contamos con un tratamiento efectivo en este campo, aunque las terapias cognitivas han tenido amplia difusión. En este tratamiento se tratan los síntomas como patrones derivados de creencias erróneas, de ese pensamiento distorsionado, acerca del cuerpo.

Desde hace unos años se están poniendo las bases para desentrañar la naturaleza de las disfunciones cognitivas en el campo de los trastornos alimentarios. En uno de los últimos trabajos encontraron sesgos atencionales para la información relacionada con el alimento y la figura corporal no sólo en pacientes con trastornos alimentarios, sino también en personas normales pero que apuntaban alto en la escala de restricción. Además comprobamos que las anoréxicas diferían de las controles sobre todo en el procesamiento de los términos de comida. Las bulímicas se diferenciaban más en los términos corporales, dato coincidente con el trabajo de Cooper y Fairburn, y que apoya la idea de no retirar de los manuales diagnósticos oficiales la preocupación en torno al peso y las formas corporales en la BN.