15.2. Bulimia nerviosa

Bulimia significa "hambre desmesurada". Se refiere a episodios caracterizados por una necesidad imperiosa e irrefrenable de ingerir grandes cantidades de comida, generalmente de alto contenido calórico. Como consecuencia, la persona se ve invadida por fuertes sentimientos de culpa y tiene la necesidad de mitigar los efectos, p. ej autoinduciéndose el vómito.

Antes de su formulación como síndrome oficial este trastorno había recibido varios nombres: Síndrome del delgado-gordo, bulimarexia, síndrome del caos dietético… El DSM-III lo reconoce como una entidad diagnóstica diferenciada y el DSM-III-R corrige algunos criterios que lo hacían incompatible con la anorexia y le añade el calificativo de "nerviosa".

Las 3 características de este cuadro serían: 1) la pérdida subjetiva del control sobre la ingesta y los episodios bulímicos asociados, 2) las conductas destinadas al control del peso corporal y 3) una preocupación extrema por la figura y el peso corporales.

Epidemiología

Es un trastorno difícil de detectar, ya que la paciente intenta ocultarlo y además en este caso, su peso no tiene por qué llamar la atención. Tiene mayor incidencia en el sexo femenino (95 %) y la edad de aparición es entre 18-25 años. Está más distribuida socialmente.

Características clínicas

Además de la preocupación por la imagen corporal, la queja principal de estas pacientes es su pérdida de control sobre su comportamiento alimentario. Este comer embriagador se describe como la consumición rápida de grandes cantidades de comida con poca o ninguna satisfacción. El alimento ingerido durante los atracones suele ser de alto contenido calórico, y la selección del alimento se suele hacer en función de la facilidad de su ingesta y su posterior regurgitación. El atracón suele terminar con dolor abdominal y/o grandes sentimientos de culpabilidad y repulsa.

La valoración del atracón es bastante subjetiva e idiosincrática, pues una paciente puede considerar que ha tenido un atracón cuando ha consumido grandes cantidades de comida, pero otra lo puede considerar sólo por haber comido algún tipo de alimento prohibido. Existe una entrevista estructurada (EDE), que diferencia la impresión subjetiva de la paciente y el juicio del clínico en torno a la presencia del atracón. Es más frecuente que se precipiten por estados disfóricos como estado de ánimo deprimido o aburrimiento, aunque también pueden antecederlos emociones positivas y eufóricas.

A estos episodios de atracones le siguen un conjunto de conductas compensatorias para evitar los efectos en el incremento de peso como provocarse el vómito o tomar laxantes o diuréticos, ejercicios físicos vigorosos y llevar una dieta estricta o ayunar. Los periodos de bulimia pueden alternarse con periodos de ingesta normal o con ayunos y dietas. La idea de mantener el peso ideal toma la forma de idea sobrevalorada y no de idea obsesiva. También se da el fenómeno de sobrestimación corporal y presentan como las anoréxicas el mismo miedo mórbido a convertirse en personas gordas.

Una de las aportaciones del DSM-IV es la introducción de dos tipos de BN. Se ha puesto de manifiesto que estas pacientes utilizan al menos dos conductas compensatorias de los atracones: las purgantes (vómitos, laxantes, diuréticos) y las no purgantes (ejercicio, dietas estrictas). La presencia de vómitos y otros purgantes puede estar reflejando dificultad para seguir una dieta estricta o un plan de ejercicio extremo.

Subtipos de bulimia: las que se purgan frente a las que no se purgan

Willmuth y colbs encontraron que las que utilizan conductas purgantes (vómitos, el uso de laxantes o de diuréticos) tienen mayor grado de distorsión de la imagen corporal, mayor deseo de estar delgadas y más patrones alimentarios anómalos y psicopatologías.

En las bulímicas se produce un incremento en la ansiedad después de la ingesta. También un incremento de los niveles de glucosa e insulina. Después de la purga, tanto la insulina como la glucosa volvieron a decrecer (puede llevar a un nuevo atracón). En los casos más severos de bulimia (las que se purgan) se encuentra una tasa metabólica más baja que en las normales, lo que confirma la mayor alteración que presentan las anoréxicas del subtipo bulímico en comparación con las restrictivas.

Comorbilidad

En la BN es frecuente la presencia de ansiedad, depresión e irritabilidad, así como ideación de suicidio, agudizada por los episodios bulímicos. Pero los estudios han demostrado que la depresión desaparece según se normaliza la conducta de comer. Otros síntomas habituales en la BN son los que se refieren a las conductas adictivas y al control de impulsos.

Complicaciones físicas

Debido al desajuste provocado por los vómitos y el uso de laxantes se produce deplección de los niveles de potasio, hipertrofia de la glándula parótida, hipocalemia, infecciones urinarias, arritmias cardiacas, crisis tetánicas, parestesia periférica y crisis epilépticas. A largo plazo daño renal e irregularidades menstruales. Los laxantes acaban provocando estreñimiento. También pueden presentar callosidades en el dorso de la mano (signo de Russell) producida por el roce de los incisivos y provocar la erosión del esmalte dental y caries.

Evolución y pronóstico

El 40% de las bulímicas permanecen sintomáticas crónicamente y entre el 40 y el 60% de pacientes tratadas recaen en el seguimiento. Sin embargo, hay poca proporción de mortalidad. Probablemente la BN en comparación con la AN tenga una naturaleza episódica con remisiones y recaídas. Russell observa que los casos que proceden de una anorexia previa tienen peor pronóstico. Otros factores que agravan el cuadro son características de la personalidad (impulsividad), uso y abuso de sustancias, mayor presencia de conductas autolesivas e historia de alcoholismo en la familia.

Diagnóstico diferencial

La característica diferencial ha de realizarse en función de cuál es el propósito de los patrones anómalos de alimentación y la pérdida de peso. Entre las alteraciones de etiología orgánica hay que descartar los tumores hipotalámicos y los síndromes de Kleine-Levin y de Klüver-Buc en los que se pueden ingerir sustancias no nutritivas.

En los trastornos de conversión pueden aparecer síntomas comunes a AN y BN, siendo el vómito psicógeno el que puede causar más confusión, pero ninguno se produce con el fin de reducir peso. También hay que diferenciar los patrones de alimentación que se producen en las fobias sociales en los que se tiene miedo a comer en público por temor a atrangantarse o vomitar.

Etiopatogenia

Estas pacientes indican una gran insatisfacción con su cuerpo. Russell considera que la bulimia no es más que una variante de la AN; y para diagnosticar bulimia tendría que haberse dado antes un episodio de AN. Hay dos factores relevantes en la historia del trastorno: predisposición a engordar (y hacer dietas) e historia de trastornos afectivos.