12.4. Trastornos de la identidad de género

Son los trastornos menos frecuentes y menos estudiados. Se caracterizan por la existencia de una incongruencia entre el sexo anatómico y su propia identidad de género. Estas alteraciones presentan una gran diversidad en cuanto a su "gravedad". En las formas más leves la persona identifica perfectamente a qué sexo pertenece aunque experimenta malestar y sentimientos de adecuación respecto a ello, mientras que en las formas más extremas, junto a esos sentimientos de malestar, la persona tiene la sensación de pertenecer al sexo opuesto.

Clasificación y criterios diagnósticos

El DSM-IV recoge 3 categorías diagnósticas dentro del grupo de los trastornos de la identidad sexual. Todas se caracterizan por la aparición de malestar intenso acerca del propio sexo, estableciéndose diferenciaciones en función del momento de aparición del trastorno y de la presencia o no de transexualismo:

  1. Trastorno de la identidad sexual en la niñez. Se manifiesta antes de la pubertad y se caracteriza por un profundo malestar en relación con el sexo anatómico y el deseo de pertenecer al sexo opuesto.

  2. Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos. El sentimiento de inadecuación respecto al propio sexo va acompañado de una preocupación persistente por deshacerse de los caracteres sexuales propios. Suele implicar cambios persistentes o recurrentes de ropa para adoptar el papel de las personas del otro sexo.

  3. Trastorno de la identidad sexual no especificado. Incluye los casos que no reúnen los criterios para el diagnóstico de un trastorno de la identidad sexual específico.

Para aquellos trastornos que se dan en la edad adulta el DSM-IV incluye una especificación de la orientación sexual del individuo. Para evitar herir susceptibilidades se aconseja especificar la orientación sexual del individuo con un trastorno de la identidad, atendiendo al género de la persona por la que se sienten atraídos (DSM-IV).

Descripción clínica

Trastorno de la identidad de género en la infancia

Los niños a los que se les da este diagnóstico suelen ser bastante femeninos (las niñas son masculinas); su comportamiento no se adapta a los estereotipos sociales; sienten aversión por vestirse con las ropas típicas de su sexo; detestan jugar a juegos típicos de su sexo; se identifican con modelos del rol del sexo opuesto (el niño que en sus juegos quiere ser madre) y llegan a manifestar un rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales.

Es más frecuente en niños y suele comenzar hacia los 6 años. No obstante, es poco común. Los estudios retrospectivos de sujetos transexuales, revelan una alta incidencia de la conducta propia del sexo contrario durante su infancia. Sin embargo, sólo algunos casos desembocan posteriormente en transexualismo, siendo más frecuente la evolución hacia la homosexualidad.

A la hora de establecer un diagnóstico hay que tener en consideración dos aspectos. Por un lado, la categorización de niños-femeninos y niñas-masculinas está altamente determinada por los juicios y estereotipos sociales. Incluso existen diferencias en la tolerancia de estas desviaciones de género cuando se produce en niños y en niñas: mejor tolerancia y aceptación en el caso de las niñas. Por otro lado, en estas edades es muy difícil separar la identidad de género del rol sexual, por lo que la evaluación ha de incluir tanto su conducta como la identidad de género.

Transexualismo

Este diagnóstico presente en el DSM-II-R ha desaparecido en el DSM-IV. La preocupación persistente sobre cómo deshacerse o modificar las características sexuales, les lleva a solicitar tratamientos hormonales o intervenciones quirúrgicas. La mayoría comenzaron a utilizar ropas del sexo opuesto antes de la pubertad de una manera completa, y en la mitad de los casos, de manera permanente. La mayoría dicen haberse sentido rechazados desde pequeños y encontrarse "atrapados" en su propio cuerpo.

La mayoría de los hombres y casi todas las mujeres, sienten atracción hacia los miembros de su propio sexo biológico. El matrimonio previo a la operación es más frecuente en los hombres que en las mujeres. Las mujeres son las que con mayor frecuencia establecen relaciones estables con miembro de su mismo sexo biológico antes de la operación.

Existe una alta proporción de trastornos psiquiátricos concomitantes con el transexualismo, predominando los trastornos de personalidad narcisista, antisocial y límite, abuso de sustancias y conductas autodestructivas o suicidas. De hecho, sólo un 30% de los transexuales no presenta otro trastorno.

Pero el aspecto más controvertido del transexualismo es su diferenciación respecto a otras conductas sexuales, especialmente el transvestismo. Ambos tienen en común el vestirse con ropas del sexo opuesto. Brancroft distingue 4 tipos de transvestistas: 1) el transvestista fetichista, generalmente varón, que obtiene excitación sexual al vestirse con ropas del otro sexo; 2) el transvestista con doble rol, que viste con ropas propias de su sexo y tiene una orientación heterosexual, pero que ocasionalmente cambia de indumentaria para hacerse pasar por miembro del otro sexo; 3) el transvestista homosexual, que tiene orientación homosexual y se viste con ropas del otro sexo, a menudo con una intención más folclórica que sexual; y 4) el transvestista transexual, que usa el atuendo del sexo opuesto como una forma de expresión de su deseo de cambiar de apariencia.

Brancroft señala que es posible que el transexualismo en la vida adulta se inicie con un transvestismo fetichista en la niñez. El DSM-III-R adopta una postura en ésta línea: la aparición de excitación sexual al vestir ropas del sexo opuesto supone un criterio de exclusión del diagnóstico de transexualismo. El DSM-III-R acepta que el fetichismo transvestista y el transvestismo pueden evolucionar hacia un transexualismo (la activación fetichista previa, desaparecerá).

Epidemiología

Existen pocos datos rigurosos acerca de la prevalencia e incidencia, y además, los escasos datos existentes hablan de manera casi exclusiva de transexualismo. Sin embargo, son trastornos de escasa frecuencia y con una mayor prevalencia en los hombres. Los hombres se interesan con una frecuencia 3 ó 4 veces mayor que las mujeres en el cambio de sexo. Algunos autores consideran que el transexualismo ha sufrido un incremento paulatino en su prevalencia desde que fue identificado. El trastorno de la identidad de género en la niñez es muy poco frecuente. El TISAANT es más común que el transexualismo.

Etiología

Hay conjeturas con escaso apoyo experimental. La mayoría de ellas se centran en el transexualismo y hacen referencia a aspectos orgánicos: la existencia de una diferenciación hipotalámica prenatal, niveles plasmáticos disminuidos de testosterona en hombres transexuales y aumentados en las mujeres, tumores cerebrales, alteraciones cromosómicas.

Los modelos psicológicos se basan en la aplicación de las teorías del aprendizaje: el problema surge a causa del reforzamiento de conductas propias del otro sexo por parte de los padres durante su infancia. Otros explican el transexualismo como un mecanismo que la persona utiliza para poder relacionarse con personas de su mismo sexo sin tener que aceptar la condición de homosexual (más frecuente en mujeres transexuales). En el caso de los trastornos de identidad de género en la infancia cabe señalar la indiferencia o incluso favorecimiento de la conducta del sexo contrario por parte de los padres.

Pautas generales de evaluación y tratamiento

Disponible próximamente.