12.2. Disfunciones sexuales

Las disfunciones sexuales son trastornos en los que, problemas fisiológicos o psicológicos dificultan la participación a la satisfacción en las actividades sexuales. Existe una disfunción sexual cuando alguna de las respuestas implicadas en el ciclo de respuesta sexual no se producen o se producen parcialmente.

Clasificación y criterios diagnósticos

Hasta la fecha no existe una clasificación universalmente aceptada de las disfunciones sexuales. Las clasificaciones actuales hacen referencia a sistemas multiaxiales. Labrador propone una visión integradora.

El DSM-IV-TR recoge, con algunas modificaciones, las fases en la respuesta sexual propuestas por Masters y Johnson, diferenciando 4 grupos de trastornos: del deseo sexual, de la excitación sexual, del orgasmo y trastornos sexuales por dolor.

La principal modificación introducida por el DSM-IV es la inclusión de disfunciones debidas a condiciones médicas generales y las inducidas por sustancias. Estas modificaciones se mantienen en el DSM-IV-TR. Además, el DSM-IV incluye especificaciones en el diagnóstico con importantes implicaciones terapéuticas. En concreto, ha de especificarse si la disfunción es sólo psicógena (eje I), o si es psicógena y biológica (eje I y III), si se ha producido durante toda la vida sexual o si se ha adquirido después de un periodo de funcionamiento normal y si es generalizada o es situacional.

Cuando la alteración del funcionamiento sexual coexiste con otro trastorno del eje I (ej: depresión), no debe efectuarse el diagnóstico de disfunción sexual en los casos en que éste sea secundario al trastorno mental. Finalmente, existen una serie de factores con código V (como los problemas matrimoniales) que pueden ser la cusa primaria de la alteración, en cuyo caso debe diagnosticarse la disfunción y anotarse el otro problema.

Davidson y Neale han resaltado una serie de aspectos presentes en los criterios diagnósticos del DSM-III-R. En primer lugar, en estos criterios se especifica que el trastorno ha de ser "persistente" y "recurrente", con lo que subraya que el problema ha de ser grave para alcanzar el diagnóstico de disfunción sexual. Por otro lado, no se establece si la pareja sexual es del mismo o de diferente sexo, lo que refleja una mayor tolerancia hacia la homosexualidad. Finalmente, enfatiza la inhibición de la expresión sexual como causa de anormalidad.

Descripción clínica

Trastornos del deseo sexual

Incluyen el deseo sexual inhibido y el trastorno por aversión al sexo. El deseo sexual inhibido o hipoactivo (DSI), está caracterizado por un déficit en las fantasías sexuales y el deseo de actividad sexual. También recibe el nombre de "apatía sexual", "falta de deseo", o "falta de interés por el sexo". Davidson y Neale apuntan que es una de las categorías diagnósticas más problemáticas, ya que no existen datos para establecer con qué frecuencia debe experimentar deseo sexual una persona. Además, las personas que acuden a la consulta lo hacen porque su pareja no está satisfecha con su interés por el sexo.

El DSI incluye también desinterés por toda conducta sexual, falta de pensamientos, ensoñaciones y fantasías sexuales, falta de atención al material erótico, la no percepción del atractivo de las personas y falta de frustración si no se puede dar rienda suelta a la sexualidad. Es mucho más frecuente en las mujeres que en los hombres. Históricamente, este trastorno recibió muy poca atención hasta mediados de los 70.

Se puede distinguir entre deseo sexual inhibido general o falta de apetito sexual y deseo sexual inhibido selectivo, en el que la falta de interés está restringida a una persona pero no a otras, o un tipo de actividad sexual pero no otro. También debe diferenciarse entre deseo sexual inhibido primario, cuando esta falta de interés sexual siempre ha estado presente, o secundario, cuando esta falta de interés se ha desarrollado con posterioridad. Es muy raro que se den casos de DSI primario. Lo más frecuente es que se desarrolle a partir de ciertas experiencias. Por ello es importante determinar si el DSI es el problema principal o la consecuencia de otro problema sexual subyacente.

El DSI presenta variaciones importantes: personas que manifiestan una ausencia de interés por el sexo pero son capaces de responder a los estímulos de la pareja y experimentan excitación y orgasmos, hasta las que están desinteresadas en iniciar la actividad sexual y además rechazan las aproximaciones sexuales de su pareja. Las reacciones de las personas que presentan está disfunción también son diferentes. En algunos casos la persona con DSI incita a su pareja a llevar a cabo relaciones sexuales, aunque no le atraigan. Otro tipo de gratificaciones, como el placer que observa en la persona amada la compensan. En otros casos las personas toleran el contacto corporal para no perder la pareja. También las reacciones de la pareja del que sufre DSI son muy variadas.

Labrador señala que entre las causas subyacentes al DSI pueden encontrarse causas orgánicas como trastornos endocrinos, diabetes, insuficiencia renal… También el consumo de ciertas sustancias como fármacos antihipertensivos, opiáceos, alcohol, antidepresivos… Pero las más importantes son las causas psicológicas o psicosociales. Entre éstas están los estados depresivos, baja autoestima, ansiedad… Ésta puede manifestarse como miedo a las relaciones sexuales, a la pérdida de intimidad, embarazo… También el DSI puede ser resultado de dificultades en la relación de pareja o de situaciones precipitantes de carácter aversivo y relacionadas con el sexo (violaciones, embarazos no deseados…). También es frecuente que una persona con una disfunción sexual acabe desarrollando DSI. Otra causa puede ser el aburrimiento sexual.

En el trastorno de aversión al sexo, la persona evita todo contacto genital. Este problema se cataloga a veces como fobia al sexo, ya que, al igual que en las fobias, en este trastorno se producen intensas reacciones corporales (aumento de la tasa cardiaca, sudoración, aumento de la tensión muscular) sólo con imaginar alguna actividad sexual. Por ello, su tratamiento es similar al de otras fobias. Las causas más frecuentes están en relación con actitudes negativas hacia el sexo debido a una educación rígida, a experiencias previas de violencia sexual, a presiones constantes por parte de la pareja sexual para realizar una actividad sexual no deseada o a experiencias sexuales desagradables a causa de problemas de identidad de género.

Trastornos de la excitación sexual

El grupo de trastornos de la excitación sexual abarca el trastorno de la excitación sexual en la mujer y el trastorno de la erección en el hombre. El trastorno de la excitación en la mujer es el fallo total o parcial en obtener o mantener la respuesta de tumefacción y lubricación hasta la terminación de la actividad sexual, o como la carencia de una sensación subjetiva de excitación sexual y de placer durante la actividad sexual.

El trastorno de la erección en el hombre o impotencia es el fallo total o parcial en obtener o mantener la erección hasta el final o la falta de sensación subjetiva de placer durante la actividad sexual. Es el trastorno más frecuente en el hombre, y afecta al 7-10% de los varones, aumentando su incidencia con la edad. La mayoría de los hombres han tenido alguna vez un problema de erección, pero para que se considere que existe impotencia el problema debe presentarse en al menos un 25% de las relaciones.

La impotencia presenta una amplia variedad de manifestaciones: hombres que tienen erección cuando están con la pareja pero la pierden durante el coito, hombres con erecciones parciales cuando están solos, hombres que no tienen erecciones… Hay que distinguir entre impotencia primaria vs secundaria (más frecuente), la impotencia general vs situacional, y la impotencia parcial vs total. Entre las disfunciones situacionales cabe destacar la que se produce en la primera relación con una nueva persona.

El mecanismo y respuesta a la erección es vulnerable a gran variedad de factores. Entre las causas orgánicas, sólo un 10% se debe a éstas: deficiencias hormonales (niveles de testosterona), factores de tipo vascular, lesiones neurológicas (médula espinal), lesiones en el pene o testículos, problemas de uretra o próstata… También la impotencia puede ser secundaria a diversas enfermedades como hipertensión, diabetes, arterioesclerosis… También muchos fármacos producen disfunción de la erección: antidepresivos (IMAO y litio), antihipertensivos (betabloqueantes, diuréticos), hormonas, barbitúricos, tranquilizantes… También el consumo de alcohol (provoca el deseo pero impide la ejecución).

Entre las causas psicológicas las más frecuentes son la ansiedad y la preocupación obsesiva por lograr una erección adecuada: el hombre no se centra en disfrutar de la situación, sino que está pendiente de si consigue una erección y “cumple”, lo que genera una notable ansiedad. En muchos casos, el episodio inicial es una disfunción situacional, y en sucesivas relaciones aparece preocupación y miedo a que se repita la situación, lo que hace que la relación sexual se hace cada vez más ansiógena. La respuesta de erección depende del SN parasimpático, mientras que la ansiedad depende del SN simpático, por lo que la aparición de ansiedad inhibe la acción del SNP y se establece una especie de espiral de deterioro progresivo. Es más, si la persona intenta forzar la respuesta de erección se producirá un incremento en la secreción de adrenalina y noradrenalina, las cuales producen efectos similares a los del SN simpático, pero más duraderos, incrementando los sentimientos de frustración.

Entre los factores psicológicos, destaca una inadecuada educación sexual o religiosa en la que se culpabilice todo lo relacionado con el sexo. Por último, ciertas fobias sexuales específicas también pueden facilitar la aparición de trastornos de la erección. Alternativamente, la impotencia tiene importantes consecuencias en la autoestima y en las relaciones de la pareja.

Trastornos del orgasmo

Incluyen la disfunción orgásmica masculina y femenina y la eyaculación precoz. La disfunción orgásmica femenina o masculina o anorgasmia es la ausencia o retraso en el orgasmo tras una fase de excitación normal, durante una actividad sexual adecuada en cuanto a estimulación, intensidad y duración. En los casos en los que la mujer es incapaz de alcanzar el orgasmo durante el coito si falta la estimulación manual del clítoris, no se hace el diagnóstico de disfunción a menos que la respuesta se deba a algún tipo de inhibición psicológica. La disfunción orgásmica femenina hace referencia al orgasmo intravaginal, siendo posible el orgasmo en otro tipo de situaciones.

La anorgasmia es mucho más frecuente en las mujeres. La excitación y el orgasmo no van siempre unidos. Kaplan señala que existen variaciones importantes en la respuesta orgásmica en las mujeres: las que alcanzan el orgasmo sólo mediante fantasías eróticas sin necesidad de estimulación física, las que precisan un período relativamente largo de impulsos coitales, las que sólo lo alcanzan poniéndose en una posición superior… Freud consideraba que el orgasmo vaginal era necesario para la salud, mientras que los clitorales eran inmaduros e insanos. Sin embargo, todo orgasmo es psicológicamente equivalente.

Kaplan dice que hay 3 factores en los que especifica la relación entre orgasmo y coito: 1) la estimulación del clítoris es importante e incluso crucial para que la mujer consiga el orgasmo, siendo mucho menos relevante el papel de la estimulación vaginal, 2) la intensidad de la estimulación del clítoris varía en función del tipo de actividad sexual, y 3) la cantidad de estimulación necesaria para provocar el orgasmo es variable en función de la mujer y de la situación.

Entre los factores causales de la anorgasmia femenina están las causas orgánicas: enfermedades crónicas (diabetes), trastornos neurológicos, carencias hormonales, lesiones o infecciones pélvicas, desgarros, consumo de ciertas sustancias… Los factores psicológicos son el 95%: una inadecuada educación sexual, rigidez moral y puritanismo, primeras experiencias traumáticas, falta de información… En muchos casos tiene que ver con una estimulación inadecuada.

La eyaculación precoz es el trastorno sexual más frecuente en los hombres (30%). Es la eyaculación ante una estimulación mínima o antes, durante o inmediatamente después de la penetración y antes de que la persona lo desee. En la definición del DSM-III-R se da preponderancia a las preferencias del propio sujeto, aunque algunos autores señalan que éstas están muy influidas por el juicio de la pareja sexual. Masters y Johnson definen la eyaculación precoz como aquellos casos en los que el hombre es incapaz de inhibir el orgasmo durante el tiempo suficiente para que su pareja alcance el clímax en un 50% de sus relaciones sexuales. Kaplan lo caracteriza por la falta de control voluntario de la eyaculación.

Tiene efectos muy negativos sobre la actividad sexual y la relación. En cuanto a su etiología, es infrecuente que se produzca por causas orgánicas, aunque la prostatitis o la esclerosis múltiple pueden favorecer su aparición. Pero lo más frecuente es que sea una conducta aprendida por el hombre al llevar a cabo interacciones sexuales en situaciones de alta ansiedad y/o con urgencia. Además, el reflejo eyaculatorio depende de la activación del SNS, el mismo que activa al organismo en situaciones de ansiedad.

Desde un punto de vista evolutivo, la eyaculación rápida tiene valor para la supervivencia (el animal es más vulnerable a un ataque por sorpresa mientras está copulando). Por eso, Kinsey lo considera una ventaja en vez de un problema.

Trastornos por dolor

Abarca la dispaurenia o dolor genital en hombres y mujeres y el vaginismo. En la mayor parte de los casos, la dispareunia masculina hace referencia a dolor en la eyaculación, en el pene, los testículos o en los órganos internos. Con frecuencia se debe a infecciones en la uretra, en la próstata, vesículas seminales o en la vejiga. Kaplan considera que a veces puede deberse a espasmos en los músculos perineales por ansiedad ante la eyaculación. También puede aparecer cuando el pene entra en contacto con el DIU o con espermicida. Entre los factores psicológicos, destacan una educación inadecuada, miedo a la penetración, experiencias traumáticas…

La dispareunia femenina es más frecuente que en los hombres, afecta a un 12% de las mujeres adultas. Con frecuencia está asociada a problemas de vaginismo, no estando muchas veces claro cuál es la causa y cuál el efecto. El dolor puede implicar sensaciones de ardor, quemadura, contracción o dolor cortante en la parte interna o externa de la vagina, en la región pélvica o en el abdomen. No debe darse el diagnóstico de dispaurenia cuando el dolor se debe a falta de lubricación vaginal o es consecuencia de vaginismo.

Hay variaciones en cuanto a la frecuencia del coito doloroso: puede presentarse en todos los intentos del coite, en algunas ocasiones, en determinadas posturas… Para ser considerado un trastorno, ha de presentarse de forma crónica ("persistente o recurrente" según el DSM-III-R).

Entre las causas orgánicas se señalan deformaciones o trastornos de la vagina, el útero, las trompas de Falopio o los ovarios; infecciones en la vagina o el clítoris; enfermedades en la uretra o el ano; cicatrices y enfermedades generales. También cualquier estado físico que origine falta de lubricación vaginal y el uso de espermicidas, cremas anticonceptivas, productos de higiene íntima, diafragma o preservativos que irriten la vagina. Respecto a los aspectos psicológicos, inciden una educación sexual inadecuada, miedos asociados al coito o experiencias traumáticas anteriores.

El vaginismo puede darse aun cuando la mujer responda de manera adecuada a la excitación sexual. El problema se centra en la aparición al realizar el coito de un espasmo reflejo que supone la contracción de los músculos de entrada a la vagina con el consiguiente cierre de la abertura vaginal. Este espasmo no suele causar dolor, incluso es frecuente que la mujer no perciba cuándo se produce. Además se suele acompañar de espasmos en los músculos aductores de los muslos que impiden su separación. También son frecuentes en las mujeres con vaginismo historias de fracasos al aplicar tampax y diafragmas y problemas durante los exámenes ginecológicos.

El porcentaje de mujeres que busca tratamiento por problemas de vaginismo está en torno al 12-22% sobre el total de personas que solicita ayuda por problemas sexuales. La mayoría de los datos hablan de frecuencia conjunta de dispareunia y vaginismo. En la mayoría de los casos tiene que ver con causas psicológicas. El problema consiste en la aparición de un reflejo aprendido o condicionado en una situación anterior en la que se ha asociado una experiencia de dolor a una situación de relación sexual. Una vez que el reflejo se ha condicionado, puede persistir aunque haya desaparecido la causa que inicialmente favoreció la aparición del dolor. Otros factores son una educación que culpabilice las relaciones sexuales, miedo al embarazo, experiencia anterior de abuso o violación, miedo al dolor…

Epidemiología

Un número elevado de mujeres y hombres padece, en algún momento de su vida, alguna disfunción sexual. Según Masters y Johnson el 50% de las parejas heterosexuales. El estudio ECA situaba la prevalencia de las disfunciones sexuales en un 24% (segundo diagnóstico más frecuente después del consumo de tabaco). El DSM-III-R, en unos estudios realizados en Europa y EEUU en la población adulta joven llegó a la conclusión de que un 8% de los hombres presenta trastornos de erección y un 30% eyaculación precoz. En la población femenina, el 30% presenta disfunción orgásmica y un 20% deseo sexual hipoactivo. Tan sólo un porcentaje muy pequeño de personas que padecen de alguna disfunción sexual acude a un profesional para consultar, y de los que lo hacen, muy pocos se someten a tratamiento.

Etiología

Las causas de las disfunciones sólo son orgánicas en una 5-10% de los casos. De hecho, en la mayoría de los casos no existe una única causa. Masters y Johnson proponen que las disfunciones sexuales tienen como causas próximas o inmediatas la adopción del "rol de espectador" y el miedo acerca del rendimiento en la relación sexual. Pero incorporan también causas históricas que inciden directamente sobre las inmediatas: formación religiosa, trauma psicosexual, inclinaciones homosexuales, excesivo consumo de alcohol, problemas fisiológicos, factores socioculturales y consejo inadecuado.

Entre las causas físicas se pueden diferenciar aquellas que ejercen un efecto directo sobre la disfunción, y aquellas que ejercen un efecto indirecto a través de las reacciones psicológicas provocadas por la enfermedad física. En estos casos, la enfermedad produce reacciones negativas que pueden incidir en la aparición de disfunciones sexuales. Pero también las personas que rodean al sujeto tienen reacciones negativas que pueden incidir. También algunos profesionales de la salud no saben cómo actuar en estas situaciones, por lo que no aportan al paciente información sobre la pauta de conducta a adoptar.

Otros aspecto a considerar es el efecto de diversos fármacos o drogas que actúan directamente sobre la conducta sexual o que la afectan de forma indirecta como efecto secundario a su acción sobre alguna otra parte del organismo (antihipertensivos, tranquilizantes…). En las drogas, el conocimiento de sus efectos sexuales se ve muy limitado por la dificultad de otros efectos generales que aparecen con su consumo.

Respecto a los factores psicológicos los clasificamos según la división propuesta por Hawton en función del momento de actuación en factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento. Los factores predisponentes son factores que actúan preparando o facilitando la aparición, a medio o a largo plazo, de las disfunciones. Son: educación moral o religiosa restrictiva, relaciones deterioradas entre los padres, inadecuada educación sexual, experiencias sexuales traumáticas durante la infancia e inseguridad en el rol psicosexual durante los primeros años.

Los factores precipitantes hacen referencia a experiencias o situaciones que desencadenan a corto plazo la aparición de las disfunciones. Son: parto, problemas generales de relación de la pareja, infidelidad, expectativas poco razonables, disfunción en la pareja con la que se interacciona, algún fallo esporádico, reacción a algún trastorno orgánico, edad (y cambio en las respuestas como consecuencia de ésta), depresión y ansiedad y experiencias sexuales traumáticas.

Los factores de mantenimiento son los que explican la persistencia de la disfunción. Son: ansiedad ante la interacción sexual, anticipación de fallo o fracaso, sentimientos de culpabilidad, falta de atracción entre los miembros de la pareja, comunicación pobre en la pareja, miedo a la intimidad, deterioro de la autoimagen, información sexual inadecuada, escaso tiempo dedicado al galanteo o caricias antes de pasar al coito y trastornos comportamentales más generales (depresión, alcoholismo, anorexia, estados de ansiedad).

Hay 3 aspectos que suelen estar presentes en la mayor parte de las disfunciones: la ansiedad asociada a las relaciones sexuales, la falta de habilidades y conocimientos sobre el desarrollo sexual propio o de la pareja y la adopción del "rol de espectador" en la relación. Junto a éstas se resalta la importancia de una inadecuada educación sexual. Estas creencias erróneas se denominan “mitos sexuales” y hacen a la persona más vulnerable al desarrollo de disfunciones sexuales.

La ansiedad es la que ha sido objeto de mayor investigación. Wolpe defiende que la ansiedad contribuye a la aparición de diversas disfunciones sexuales y sugiere para su tratamiento la DS. Masters y Johnson subrayan la importancia del miedo a la actuación en las relaciones en el origen de las disfunciones sexuales. Kaplan otorga el papel central en la etiología de las disfunciones al miedo al fracaso que se une a la ansiedad.

Pero resultados de diferentes estudios indican lo contrario de lo que se pensaba: la ansiedad facilita la activación sexual. No obstante, estos datos sólo afectaban a sujetos sin disfunción. Se hizo otro estudio en el que se comparó la actividad sexual de sujetos con o sin disfunción ante la amenaza de choque eléctrico. Aquellos que presentaban disfunción experimentaban una menor excitación sexual en situaciones de amenaza de choque, al contrario de los sujetos sin disfunción. Por tanto, la ansiedad afecta de manera diferente a los sujetos con o sin disfunción sexual.

Barlow sugiere que es posible que los diferentes sistemas de respuesta (fisiológico, motor y cognitivo), afecten de manera diferente a la activación sexual. Además, existe una creciente evidencia de la significación funcional del sistema cognitivo de respuesta en las disfunciones sexuales. Este autor ha llevado a cabo diversos estudios cuyos resultados sugieren que hay 4 factores que diferencian a los sujetos con y sin disfunción sexual:

La presentación de distractores de carácter neutro (no sexual) disminuye la activación sexual de los sujetos sin disfunción, pero no altera la de los sujetos disfuncionales.

Los sujetos funcionales y los disfuncionales reaccionan de manera diferente a los distractores cuando éstos son estímulos sexuales. Los sujetos con disfunción se distraían de las claves eróticas de la situación con la consiguiente disminución de la activación sexual, cuando aparecían estímulos distractores que suponían una demanda de rendimiento sexual, mientras que su activación sexual no se veía afectada o incluso mejoraba con la presentación de estímulos distractores neutros o de carácter sexual sin demanda de rendimiento. Por el contrario, en los sujetos sin disfunción la activación sexual se veía facilitada por los estímulos sexuales que implicaban demanda, mientras que los estímulos distractores o los sexuales sin demandas distraían al individuo disminuyendo su activación sexual.

Los sujetos sin disfunción manifiestan respuestas afectivas positivas en este tipo de contexto mientras que los disfuncionales manifiestan respuestas afectivas negativas en contextos sexuales que pueden llevar a la evitación de las claves eróticas, facilitando la interferencia cognitiva mediante la focalización de la atención en las claves situacionales de carácter no sexual. Estas respuestas negativas afectivas (depresivas) están circunscritas a contextos sexuales, y pueden ser resultado de la percepción o de las expectativas de respuesta inadecuada, aunque alternativamente también pueden preceder al trastorno y contribuir a su aparición.

Sujetos funcionales y disfuncionales se diferencian en sus estimaciones del control que ejercen sobre la activación sexual, que es subestimado en los sujetos con disfunción, que tienden a subestimar también su activación sexual. Los sujetos disfuncionales evitarán la estimulación interoceptiva, ignorando su propia estimulación fisiológica y ateniéndose a las claves situacionales. Los funcionales centrarán su atención en los estímulos interoceptivos.

Barlow propone un modelo de las disfunciones sexuales en los que los factores causales de las mismas son un proceso cognitivo y la ansiedad que interactúa con él. Según este modelo, los sujetos disfuncionales se centran en pensamientos irrelevantes a la actividad sexual, atendiendo fundamentalmente al rendimiento y a otros indicios no relacionados con las claves eróticas de la situación que interfieren con la activación sexual. Por esta razón, los estímulos distractores neutros no tienen efecto inhibidor, puesto que ya están "distraídos".

El modelo de Barlow guarda paralelismo con los procesos aducidos para explicar otras fobias de evaluación en las que pensamientos similares acerca del rendimiento parecen ser los responsables del déficit real que se produce en la ejecución.

Pautas generales de evaluación y tratamiento

Disponible próximamente.