9.1. El problema de la definición de delirio

Existe una confusión delirio-locura. Esta confusión también se observa en el concepto de enfermedad mental. A pesar de su larga historia, nuestra comprensión del fenómeno todavía es muy escasa. Entre los obstáculos están los problemas asociados a su definición. Otro es la frecuencia de aparición de este trastorno, ya que los delirios están asociados con diversas formas de psicopatología. Esta situación ha llevado a muchos clínicos a mantener que los delirios carecen de importancia desde el punto de vista diagnóstico, ya que son fenómenos accesorios que se desarrollarían como resultado de problemas más fundamentales.

De hecho, se ha enfatizado más la forma que el contenido del discurso perturbado que presentan los pacientes psicóticos. A ello contribuyó la obra de Bleuer, pues al considerar que el trastorno formal del pensamiento constituía el rasgo fundamental de la esquizofrenia, encauzó las investigaciones sobre este aspecto y no en los delirios puesto que para Bleuer eran secundarios.

El concepto de delirio

Etimológicamente, la palabra delirio deriva del término delirare, que significa salirse del surco labrado. La definición psicopatológica más conocida es la de Jaspers, para quien los delirios son juicios falsos que se caracterizan porque el individuo los mantiene con gran convicción, que no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables, y que además su contenido es imposible. Según Mullen, este tipo de creencias anormales tienen las siguientes características:

  • Se mantienen con absoluta convicción.

  • Se experimentan como verdad evidente en sí misma, con gran trascendencia personal.

  • No se dejan modificar por la razón ni por la experiencia.

  • Su contenido es a menudo fantástico o cuanto menos intrínsecamente improbable.

  • Las creencias no son compartidas por los otros miembros del grupo social o cultural.

Oltmanns concluye que las características que se suelen tener en cuenta a la hora de definir un delirio son las siguientes:

  • El balance entre las evidencias a favor y en contra de la creencia es tal que otras personas la consideran completamente increíble.

  • La creencia no es compartida por otros.

  • La creencia se mantiene con una convicción firme.

  • La persona está preocupada con la creencia y le resulta difícil evitar pensar o hablar sobre ella.

  • La creencia tiene referencias personales, más que convicciones políticas, religiosas o científicas no convencionales.

  • La creencia es fuente de malestar subjetivo o interfiere con el funcionamiento social de la persona y con sus ocupaciones.

  • La persona no dice que lleva a cabo esfuerzos subjetivos para resistirse a la creencia.

Pero ninguna de estas características es condición necesaria ni suficiente para definir una creencia como delirante.

Los delirios como creencias falsas

Una de las definiciones más extendidas sobre delirios es la de “creencias falsas”. Esta visión da problemas en ambos conceptos, el de creencia y el de falsedad. Hay autores que han propuesto que el término delirio sólo se aplique a aquellas creencias que sean totalmente increíbles o completamente absurdas. Pero no tenemos criterios objetivos para saber qué es completamente increíble o absurdo. Un ej de que los delirios pueden contener verdades o incluso volverse verdades, lo constituyen los delirios celotípicos, que consisten en la convicción de que la pareja sexual habitual es infiel. Además, la mayoría de los clínicos que se han enfrentado a pacientes delirantes podría narrar alguna experiencia en la que, lo que al principio parecía absurdo, resultó ser finalmente cierto. Esto se denomina coloquialmente en EE.UU. como el efecto Marta Mitchell.

También hay dificultades respecto al concepto de creencia.

Price distinguía entre 4 elementos en una creencia, y alegaba que una creencia supone:

  1. Admitir una creencia (P) junto con una o más proposiciones alternativas (Q o R).

  2. Conocer un hecho o un conjunto de hechos que son relevantes para P, Q o R.

  3. Conocer que F hace que P sea más probable que Q o R, es decir, tener más evidencias para P que para Q o R.

  4. Asentir P, lo cual incluye preferir P a Q y R y sentir cierto grado de confianza con respecto a P.

Si se admite esta definición de creencia, los delirios no podrían ser conceptualizados como tales, ya que el único criterio que se cumple es admitir P. Pero incluso en este criterio las observaciones clínicas demuestran que la naturaleza de la admisión de P en el individuo “loco” es diferente de las del individuo normal. Se relaciona con el coeficiente de realidad: es decir, el sujeto anormal que cree P lo hace dentro de ciertos límites de la probabilidad.

Por tanto, hablar de creencia no parece adecuado. Una creencia puede ser modificada por la experiencia o por argumentos en contra. Sin embargo, un delirio es, en principio, inmodificable por la experiencia. Oltmanns o Reed señalan que, en todo caso, el delirio sería asimilable a una convicción, pero nunca a una creencia.

Las dimensiones de los delirios

Los delirios son heterogéneos en términos tanto del contenido como de la forma. Algunos autores han propuesto unas dimensiones que sugieren la existencia de una gama de continuos que van desde las creencias normales hasta las patológicas: modificable vs. inmodificable, convicción leve vs. intensa, presencia vs. ausencia de apoyos culturales, no preocupación vs. preocupación y plausible vs. implausible. Estos planteamientos tendrían en común el mantener que algunos aspectos problemáticos de la definición de delirio se podrían resolver sustituyendo la visión aceptada de los delirios como fenómenos discretos (se delira o no se delira) por otra que los conciba como partes más o menos extremas a lo largo de las muchas dimensiones.

La inmodificabilidad, incorregibilidad o fijeza

Esta característica hace referencia al mantenimiento del delirio a lo largo del tiempo a pesar de las evidencias en contra. No obstante, algunas investigaciones ponen de manifiesto que no es una característica discreta, es decir, que los delirios no son invariablemente fijos, que hay grados de fijeza. Sacks, Carpenter y Strauss hallaron tres fases en los 20 pacientes esquizofrénicos que observaron: una primera pase delirante en la que el paciente está totalmente implicado en el delirio; una segunda de doble conciencia en la que la evaluación de la realidad coexistía con los delirios; y una última no delirante. De manera que en el tránsito de un estado delirante a uno no delirante el sujeto pasa por una fase intermedia donde es capaza de cuestionar la validez de sus creencias delirantes aun sin abandonarlas totalmente.

Por otro lado, la inmodificabilidad se basa en la suposición de que el delirante se encuentra repetidamente con evidencias contrarias a su creencia, pero que éstas no le afectan. Según Maher y Ross no es del todo cierto que los pacientes realmente experimenten de un modo continuado una contradicción directa de sus creencias.

La intensidad o convicción

Se refiere al grado de convicción que muestra el sujeto. Las visiones más aceptadas defienden que la intensidad de la convicción es extraordinaria o absoluta. Sin embargo, evaluar esta variable también es problemático Para empezar, este aspecto es compartido con algunas creencias políticas o religiosas. Además, puede ser bastante variable, como se muestra en el trabajo de Strauss, que llegó a la conclusión de que la intensidad de la convicción delirante es tremendamente variable, tanto entre diferentes pacientes como en un mismo paciente.

Por otro lado, la mayoría de las veces su valoración en ambientes clínicos deja mucho que desear. Brockington señala que algunos clínicos no revisan con el paciente el grado de convicción, de modo que este componente, en vez de comprobarse se tiende a asumir e incluso a sobreestimar su grado.

La ausencia de apoyos culturales

En la mayoría de las definiciones de los delirios se añade la cautela de que la creencia no debe ser compartida por otros miembros del grupo cultural del individuo. Sin embargo, en algunas ocasiones ese criterio se vuelve incómodo, pues existen otros peligros políticos asociados a la necesidad de proteger la libertad individual de pensamiento. Por otro lado, también nos encontramos con problemas a la hora de aplicar este principio a la práctica clínica real, ya que en muchas ocasiones es realmente difícil estar al tanto de las creencias de pequeños grupos alejados de nuestro entorno habitual.

La preocupación

En los delirios los pacientes están continuamente rumiando sus ideas y emplean buena parte de su tiempo en reafirmarlas y expresarlas. Esto puede estar relacionado con que las creencias delirantes suelen implicar diversas áreas de las relaciones y vida del paciente, y suelen ser sobre cosas o individuos que tienen una conexión con el delirante, lo que las convierte en ideas autorreferenciales. Por otro lado, esta característica no es exclusiva de las ideas delirantes, pues también está presente en otras ideas inusuales como las obsesivas o las sobrevaloradas.

La implausibilidad

Se refiere a la cualidad extravagante del delirio, y está relacionada con la característica de falsedad, especialmente con el grado de verosimilitud de la creencia y con el grado en que el delirio se aparta de la realidad. Sólo resaltar que hay que tener en cuenta que mientras algunos delirios son imposibles en cualquier circunstancia, otros son plausibles en ciertos ambientes. Además, la cualidad extravagante presenta algunos problemas de medida y existen dificultades para distinguir los delirios de la innovación creativa.

Resumiendo, las investigaciones realizadas desde los planteamientos dimensionalistas adolecen de ciertas insuficiencias. P. ej, no se utilizan grupos formados por sujetos con creencias no delirantes, por lo que nos es posible hablar de dimensiones que caracterizan a las creencias en general, o que por el contrario sean específicas de los delirios. Además, las creencias delirantes no dan un perfil definido, lo que hace necesario compararlas con creencias de otros tipos, incluso con otras creencias no delirantes que mantienen los propios pacientes. Por otro lado, las correlaciones entre estas dimensiones no suelen ser significativas, lo que apunta hacia una relativa independencia entre ellas.

Diferencias y semejanzas con otras creencias anómalas

Las ideas sobrevaloradas son creencias que están emocionalmente sobrecargadas y que tienden a preocupar al individuo y a dominar su personalidad. Son similares a los delirios en que ambas suponen una fuerte implicación emocional de las personas que las mantienen. Pero difieren en que las ideas sobrevaloradas poseen cierto grado de validación consensual, y pueden ser psicológicamente comprensibles en términos de la experiencia y personalidad del individuo. Además, se centran en cuestiones sociales, políticas o religiosas, mientras que los delirios tienen un componente mucho más personal y son esencialmente autorreferenciales. Por otra parte, mientras que los delirios remiten con el tratamiento, las ideas sobrevaloradas se centran en un solo tema que persiste invariable durante meses o años.

En cuanto a las ideas obsesivas, comparten con los delirios la preocupación que generan en las personas que las mantienen. Sin embargo, los individuos que presentan ideas obsesivas suelen reconocer lo absurdo de sus creencias, y suelen mantener una lucha permanente con ellas, a la vez que las experimentan como una intrusión en su conciencia.