4.4. Los sistemas CIE-10 y DSM-IV

La CIE-10 contiene 21 capítulos que cubren todo el espectro de enfermedades. Los trastornos mentales y del comportamiento y los trastornos del desarrollo psicológico se clasifican en el capítulo V con la letra F. Dicho capítulo fue el resultado de una larga gestación. En 1971, la OMS y la Administración para La Salud Mental y el de Alcohol y Drogas pusieron en marcha un proyecto para mejorar la precisión y fiabilidad diagnóstica en la salud mental.

Apenas existen diferencias entre el capítulo V de la CIE-9 y la 10. Mientras que la CIE-9 describía los trastornos mentales en 30 categorías, la CIE-10 incluye 100 categorías. También se abandona la diferencia entre psicosis y neurosis como principio organizador y se utiliza el término "trastorno". Como consecuencia, se agrupan las alteraciones que giran en torno a un tema común.

Se ha incorporado un sistema multiaxial para completar la información relativa a cada paciente. Consta de tres ejes, donde el eje I (diagnósticos clínicos) incluye todos los trastornos, tanto mentales como físicos, del aprendizaje y la personalidad; el eje II (discapacidades) cubre áreas específicas del funcionamiento, y se cuantifican en una escala de 0 (no discapacidad) a 5 (discapacidad grave), y el eje III: (factores contextuales) explora los factores que podrían influir en la aparición, la manifestación, la evolución clínica o el tratamiento de los trastornos del eje I. Se incluyen aquí problemas relacionados con sucesos negativos en la infancia, familia, ambiente social, desempleo…

La CIE-10 sigue siendo una clasificación descriptiva y no etiológica, aunque de manera implícita la etiología sigue tomando parte de la organización (trastornos de origen orgánico, relacionados con sustancias o con el estrés), por lo que resulta una clasificación mixta. Otro resultado del proyecto CIE-10 fue la creación de entrevistas estructuradas para operativizar la recogida de datos: CIDI, SCAN, IPDE. Los instrumentos requieren experiencia y entrenamiento en centros de la OMS.

El DSM-IV, además de pretender una coordinación con la CIE-10, su principal objetivo fue dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualesquiera otros criterios de decisión en la elaboración de la nueva taxonomía (los datos empíricos deberán tener mayor peso que el consenso de los expertos).

Los grupos de trabajo tomaron información empírica de 3 fuentes de datos: revisiones de la literatura científica, múltiples análisis de datos y estudios de campo:

DSM-IV

  1. Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, niñez y adolescencia.

  2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos.

  3. Trastornos mentales debidos a una alteración médica general, no clasificados en otros apartados.

  4. Trastornos relacionados con sustancias.

  5. Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

  6. Trastornos del estado de ánimo.

  7. Trastornos de ansiedad.

  8. Trastornos somatoformes.

  9. Trastornos facticios.

  10. Trastornos disociativos.

  11. Trastornos sexuales y de identidad de género.

  12. Trastornos alimentarios.

  13. Trastornos del sueño.

  14. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados.

  15. Trastornos adaptativos.

  16. Trastornos de la personalidad.

  17. Otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica.

CIE-10

  • F1. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos

  • F2. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de sustancias psicotropas.

  • F3. Esquizofrénica, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes

  • F4. Trastornos de humos: afectivos

  • F5. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

  • F6. Trastornos del comportamiento, asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos

  • F7. Trastornos de la personalidad y del comportamiento adulto

  • F8. Retraso mental

  • F9. Trastornos del desarrollo psicológico

  • F10. Trastornos del comportamiento y de las emociones, de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

Se conserva el sistema multiaxial ya conocido: Eje I: síndromes clínicos y otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica, Eje II: trastornos de personalidad, Eje III: alteraciones médicas generales, Eje IV: problemas psicosociales y ambientales, se amplían las circunstancias generadoras de estrés, Eje V: valoración global del funcionamiento, se mantiene el uso del GAF y se aconseja la utilización de otras escalas (SOFAS y GARF).

Los trastornos se organizan en 16 categorías diagnósticas y un apartado para otras alteraciones que pueden ser foco de atención clínica. El DSM-IV describe cada trastorno en los siguientes epígrafes: características diagnósticas, características y trastornos asociados, características relacionadas con una determinada edad, cultura o género; prevalencia, incidencia y riesgo; evolución; complicaciones, factores predisponentes, patrón familiar y diagnóstico diferencial. El principio organizador general de las secciones se basa en las características fenomenológicas compartidas, con excepción de los trastornos adaptativos, que se basa en la etiología común.

Entre los cambios más importantes están la desaparición de los trastornos mentales orgánicos y la inclusión de las categorías de delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos. En cuanto a los trastornos del estado de ánimo, se mantiene la diferenciación entre trastorno depresivo (depresivo mayor y distímico), y trastorno bipolar. Se añaden categorías para trastorno del estado de ánimo debido a una alteración médica general y trastorno del estado de ánimo inducida por sustancias. Los trastornos bipolares se reorganizan distinguiéndose entre bipolar I, bipolar II y ciclotímico. En la evolución clínica se distingue entre la presentación bipolar de ciclo rápido, un patrón estacional o un comienzo en el posparto.

Los trastornos de ansiedad mantienen una organización similar a la ya conocida, prosperando la diferenciación del DSM-III-R entre trastorno del pánico sin agorafobia, trastorno de pánico con agorafobia y agorafobia sin historia de trastorno de pánico. El CIE-10 es más simple. Se opta por llamar fobia específica a la fobia simple y se subsume el trastorno de evitación de la infancia del DSM III R en la fobia social. Se clarifica la distinción entre obsesiones (generadoras de ansiedad) y compulsiones (reductoras de ansiedad). Asumiendo que el convencimiento subjetivo sobre la superficialidad de las obsesiones y compulsiones responde a características dimensionales, se puede especificar si el trastorno pertenece al tipo de pobre insight.

En los trastornos de la personalidad se reformulan ligeramente los criterios del trastorno de personalidad antisocial, se añade un ítem al trastorno de personalidad límite, que hace referencia a la ideación paranoide transitoria y está relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves y desaparece el trastorno de personalidad pasivo-agresiva.

Las diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10 según Spitzer son varias. El DSM IV no dependió de decisiones a priori respecto al número de clases. La CIE-10, sin embargo, consta de 10 agrupaciones centrales que dependen de una decisión arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por clínicos e investigadores. En segundo lugar, mientras que en la CIE-10 se mantiene la sección de trastornos mentales orgánicos, se elimina en la versión DSM IV. Además, hay revisiones más en profundidad de los criterios diagnósticos del DSM IV comparativamente con la CIE-10.

El intervalo de tiempo entre el DSM-IV y el DSM-V está siendo muy largo. Por este motivo se ha realizado una revisión del DSM-IV, conocida como DSM-IV-Tr. Sus objetivos son actualizar la información bibliográfica y aumentar su valor docente. No cambian los criterios diagnósticos ni nuevos trastornos ni subtipos. El objetivo del DSM-V es mejorar la validez del sistema clasificatorio, basándose en la etiología de los trastornos. Para ello se debe cambiar la estructura de la clasificación y los procesos a seguir deberán basarse en investigaciones empíricas.