4.3. Desarrollo de las modernas clasificaciones psicopatológicas

La psicopatología descriptiva y la fenomenología clínica tienen como objetivo el estudio de los signos de la enfermedad considerados como manifestaciones externas reales.

Prolegómenos a los sistemas DSM y CIE

La primera clasificación psiquiátrica oficial norteamericana apareció en 1840. Bajo el término de idiocia y locura se incluían todas las alteraciones mentales. En 1880 se ampliaron a 7 categorías: manía, melancolía, monomanía, paresis, demencia, dipsomanía y epilepsia. Este sistema fue revisado para obtener datos estadísticos de los hospitales. Esta clasificación, concebida más bien para pacientes crónicos fue considerada poco útil para las fuerzas armadas de los EEUU durante la 2ª GM debido al predominio de trastornos agudos y psicosomáticos de la personalidad en el personal de servicio, surgiendo en cambio clasificaciones específicas para la U.S. Army y la Veterans Administration, que se apoyaron en la obra de William Menninger.

Con el fin de solucionar una situación tan caótica, la APA desarrolló el DSM-I, cuyas categorías diagnósticas se organizaron en torno al concepto de “reacción” de Adolf Meyer, quien concebía los trastornos mentales como reacciones a los problemas de la vida y a las dificultades que afectan al individuo. Meyer identificó los trastornos mentales como patrones de reacciones y no como enfermedades como había hecho Menninger, logrando así una aproximación al psicoanálisis, que acentuaba el carácter individual de los problemas y su determinación por factores situacionales o por estresores psicológicos, sociales o físicos. La influencia de Freud en el DSM-I también fue importante y se muestra en el uso frecuente de conceptos como mecanismos de defensa, neurosis o conflicto neurótico. Los trastornos mentales eran entendidos como expresiones simbólicas de reacciones psicológicas o psicosociales latentes.

Los antecedentes de la clasificación oficial de la OMS están en Jacques Bertillon, quien presentó una nueva Nomenclatura de Enfermedades que era el resultado de una refundición de las clasificaciones inglesa, alemana y suiza. En la 6ª revisión o CIE-6 se incorporó por primera vez un capítulo específico para las enfermedades mentales que se mantuvo hasta la 9ª revisión, organizado en 3 secciones: a) psicosis, b) desórdenes psiconeuróticos y c) trastornos del carácter, del comportamiento y de la inteligencia. La 7ª revisión apenas introdujo variaciones. La aceptación internacionales de dichas versiones del CIE fue escasa. En la CIE-8 por primera vez de incorporó un glosario para definir cada una de las principales categorías clínicas cuyo propósito fue desarrollar un lenguaje común y lograr una mayor fiabilidad diagnóstica. Las alteraciones quedaron organizadas en: a) psicosis, b) neurosis, trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos y c) oligofrenia.

El DSM-II también fue resultado de la insatisfacción con el CIE. El DSM-II abandonó la noción de reacción. Se mantuvieron conceptos psicoanalíticos como la categoría genérica de neurosis y su asociación con supuestos mecanismos de defensa junto a otros principios que dieron lugar a diferentes clasificaciones sin hilo conductor. El DSM-II recibió críticas por la falta de un principio organizador general y por la vaguedad en la definición de las categorías. Tras la publicación del DSM-II comenzó el interés en la psiquiatría americana por la validación empírica de los trastornos.

La corriente neo-kraepeliniana

En los 70 renace en EEUU el interés por la obra de Kraepelin. El nuevo movimiento se llamó “neo-kraepeliniano”, y se interesó por la observación, investigación biológica y la clasificación científica de los trastornos mentales. Actualmente las figuras que lo componen son centrales en la investigación psiquiátrica y en el liderazgo de la APA.

Una de las primeras aportaciones del grupo fue la publicación de los Criterios Feighner, prototipo de un sistema taxonómico basado en definiciones precisas de las categorías diagnósticas más frecuentes. Para mejorar la fiabilidad y la validez de los trastornos, describieron detalladamente los criterios de inclusión y exclusión necesarios para diagnosticar las siguientes alteraciones: esquizofrenia, depresión, manía, trastornos afectivos secundarios, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivo compulsiva, neurosis fóbica, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo, dependencia de drogas, retraso mental, síndrome orgánico cerebral, homosexualidad, transexualismo y anorexia nerviosa. No especifican las operaciones a realizar para formar juicios clínicos. Se compararon con las clasificaciones DSM anteriores y se vio que eran más fiables aunque tenían menor amplitud de diagnóstico.

La segunda aportación fue el desarrollo de los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC), catálogo con la definición operativa de 25 trastornos clínicos. Son descriptivos y no dan explicaciones etiológicas. Delimitan una sintomatología fundamental, una asociada y unos criterios de exclusión para cada entidad diagnóstica recogida. Los criterios específicos hacen referencia a síntomas, duración, curso de la enfermedad y nivel de gravedad. Los RDC rompen con lo tradicional al prescindir de conceptos como neurosis o psicosis, desapareciendo la referencia a “enfermedad” para hablar de “trastorno”.

La tercera aportación fue la elaboración de una entrevista semiestructurada para reunir información relevante sobre cada categoría. Una de ellas fue el Protocolo para Trastornos Afectivos y Esquizofrenia (SADS), para ser utilizada por profesionales con experiencia. La SADS se completó con otras modalidades de entrevista más específica.

Las versiones DSM-III

La DSM-III fue la extensión de los principios adoptados en los Criterios Feighner y RDC a un número mucho mayor de entidades diagnósticas. Supuso cambios respecto a las dos versiones anteriores. Uno fue la supresión de términos antes frecuentes bajo la justificación de dar lugar a un sistema "ateórico y descriptivo". Algunos autores ven en ello la intención de apartarse de interpretaciones psicológicas de los trastornos mentales para acentuar las interpretaciones biologicistas para mejorar el estatus de la psiquiatría. Otro cambio fue la definición de categorías diagnósticas mediante criterios explícitos, tanto de inclusión como de exclusión. En el DSM-III se establecen criterios de exclusión en el 60% de los trastornos, cuya utilidad no fue empíricamente bien documentada. La distinción entre "características esenciales" y "características asociadas" suele dar lugar a discusión.

El uso de criterios diagnósticos operativos respondió al deseo de hacer más científica la clasificación clínica, facilitó la cuantificación de los fenómenos y la investigación farmacológica. Con excepción de los trastornos orgánicos (por alteraciones del SN), los criterios se basan exclusivamente en signos, síntomas y rasgos observables o inferidos, y no en explicaciones o modelos etiológicos.

El DSM III pretendió convertirse no solo en un vademecum de uso clínico, sino también en un manual académico. Aporta datos epidemiológicos, nociones teóricas relativas a cada síndrome y un glosario de términos, además de los criterios diagnósticos específicos para cada trastorno. Las consecuencias del cambio hacia definiciones operacionales son varias. Una fue el incremento en los índices de fiabilidad diagnóstica, pero también tuvo como resultado la modificación de las tasas de incidencia y prevalencia anteriores de cada trastorno, especialmente en las tasas de esquizofrenia (definición mucho más restrictiva). Otra consecuencia fue la necesidad de introducir nuevas categorías diagnósticas para incluir sujetos que no se ajustaban a los prototipos definidos operacionalmente. Así, el DSM-III se convirtió en un catálogo muy extenso que alcanzó 265 categorías.

Otro cambio fue la introducción de un sistema diagnóstico multiaxial (con varios ejes) para organizar la información relativa a diversas facetas de cada trastorno. La utilización de varios ejes pretende una descripción del paciente en un determinado número de parámetros. El DSM-III incluyó 3 ejes categoriales o cualitativos o tipológicos (eje I, donde se engloban los trastornos psiquiátricos, eje II, los trastornos del desarrollo y en el eje III los problemas físicos) y 2 ejes dimensionales o cuantitativos (eje IV para registrar la influencia de estresores psicosociales y el eje V que se refiere al nivel de adaptación del sujeto en su entorno).

Los signos y síntomas clínicos constituyen la base para el diagnóstico de los síndromes del eje I, mientras que los atributos permanentes de rasgo sirven de fundamento para los trastornos de las personalidad, descritos en el eje II. En el eje III, se valoran las enfermedades físicas que padece el sujeto y que puedan ser relevantes para la comprensión del problema. La inclusión del eje IV se refiere a la influencia que los estresores psicosociales pueden tener en el origen del problema y en la evolución clínica. La valoración del funcionamiento del paciente, recogida en el eje V, exigía atender también aspectos positivos del individuo.

Finalmente, se combinó la organización multiaxial con una estructura jerárquica, que evita dar más de un diagnóstico a un único paciente. Esta organización está inspirada por los principios de parsimonia y de jerarquía. El principio de parsimonia se refiere a la conveniencia de buscar un único diagnóstico que sea el más simple, económico y eficiente que pueda explicar todos los datos disponibles. Si un solo diagnóstico fuese insuficiente, debería buscarse el número más reducido posible. El principio de jerarquía expresa la existencia de un árbol sindrómico en el que los trastornos tienden a disminuir en gravedad desde arriba hacia abajo. La presencia de cualquier trastorno de esta jerarquía excluiría un diagnóstico de nivel inferior.

Boyd y colbs demostraron que no siempre existe una verdadera independencia entre síndromes, sino que demuestran una tendencia a la co-ocurrencia o comorbilidad de trastornos. Foulds y Bedford se centraron en los síntomas y no tanto en los síndromes patológicos. Su concepto de jerarquía se desvía del de DSM III y de la tradición kraepeliniana. Situando de arriba abajo: delirios de desintegración, delirios integrados (persecución, grandeza y contrición), síntomas neuróticos (de conversión, disociativos, fóbicos y de rumiación) y estados distímicos (ansiedad, depresión y elación).

El principio de relación inclusiva no reflexiva de las categorías clínicas es la característica más importante de la jerarquía. Establece que una categoría jerárquica superior deberá incluir algunos síntomas pertenecientes a las categorías inferiores y no al revés. La mejoría clínica también debería presentarse de arriba abajo: remitir primero los síntomas más graves y luego los de orden inferior. Estos autores crearon un instrumento de valoración clínica, el DSSI, intentando verificar sus hipótesis sobre la estructura jerárquica.

Otra peculiaridad del DSM-III fue proporcionar una descripción amplia de cada trastorno destacando las características esenciales y correlacionales, edad de comienzo del trastorno, deterioro, complicaciones, factores predisponentes, tasas, patrones familiares y criterios para un diagnostico diferencial. Haynes y O´Brien reconocen mejorías en los siguientes aspectos:

  • Mayor fiabilidad interjueces y estabilidad temporal de las medidas.

  • Mayor homogeneidad intracategorías y heterogeneidad interclase.

  • Mayor precisión en las definiciones operacionales y en el proceso de toma de decisión diagnóstica.

  • Mejores estudios de campo para su validación.

  • Mayor predisposición hacia puntos de vista conductuales especialmente en los problemas de la infancia.

El DSM III fue objeto de revisión en 1987, apareciendo el DSM-III-R, que consiguió una mayor aceptación que el CIE. La mayor insatisfacción fue con respecto a los trastornos de personalidad, seguidos de los trastornos del estado de ánimo.

A pesar de la difusión del DSM siguieron utilizándose en algunos países otras nomenclaturas psiquiátricas. En Francia el INSERM, con influencia de elementos de la corriente filosófica existencial. La bouffée delirante consiste en un trastorno diferente del brote esquizofrénico agudo o del trastorno maniacodepresivo, cuya aparición súbita a continuación de sucesos vitales estresantes, corta duración y buen pronóstico, se manifiesta con ideas delirantes y un estado casi de trance. Los délires chroniques equivalen a los estados paranoides del sistema CIE, pero con ciertas características diferenciales y una tipificación más compleja.

Los autores del movimiento neokraepeliniano, desarrollaron distintos instrumentos de valoración y entrevistas clínicas. La entrevista estructurada DIS se creó para su utilización por no expertos en ámbitos de la psiquiatría y psicología clínica, cuyos resultados permiten generar diagnósticos de forma automatizada siguiendo los criterios del DSM III. La entrevista estructurada SCID fue diseñada para expertos clínicos y dividida en dos partes. La SCID 1 valora la existencia de alteraciones registradas en el eje I del DSM III R, y en la SCID 2 se valora la existencia de trastornos de personalidad (eje II). Con la información general se determina si el trastorno es severo, moderado o ligero, si ha existido remisión parcial o completa de los síntomas y el comienzo y duración de los síntomas en los 5 años anteriores.