10.3. Teorías cognitivas de los trastornos depresivos

El supuesto básico es que ciertos procesos cognitivos juegan un importante papel en el inicio, curso y/o remisión de la depresión.

Teorías del procesamiento de la información

Estas teorías se adscriben a la metáfora del hombre como sistema de PI. El individuo construye activamente la realidad mediante la selección, codificación, almacenamiento y recuperación de la información presente en el medio. La información sobre sí mismo y sobre el mundo experimenta transformaciones cognitivas y afecta tanto a las respuestas emocionales como conductuales del sujeto, produciéndose una interdependencia entre cognición, emoción y conducta.

Teoría de Beck

La premisa básica es que en los trastornos depresivos existe una distorsión o sesgo sistemático en el PI que implican una pérdida o privación. Los individuos depresivos valoran excesivamente esos sucesos negativos y los consideran globales, frecuentes e irreversibles, mostrando la tríada cognitiva negativa: visión negativa del yo, del mundo y del futuro.

El procesamiento cognitivo distorsionado conduce al resto de los síntomas afectivos, conductuales, motivacionales y fisiológicos. Cualquiera que sea la etiología de ese sesgo (factores genéticos, evolutivos, hormonales, físicos o psicológicos), el procesamiento distorsionado funciona como factor de mantenimiento de la depresión.

En muchos casos de depresión no endógena, la etiología tendría que ver con la interacción de 3 factores:

  1. La presencia de actitudes o creencias disfuncionales sobre el significado de ciertas clases de experiencias y actitudes.

  2. Una alta valoración subjetiva de la importancia de esas experiencias que resulta de la estructura de personalidad del individuo.

  3. La ocurrencia de un estresor específico a los anteriores factores.

Beck utiliza los esquemas para explicar cómo las actitudes o creencias disfuncionales están representadas mentalmente y afectan al PI. Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones relativamente duraderas del conocimiento y la experiencia anterior. Los esquemas responsables del procesamiento sesgado de la información son los esquemas disfuncionales depresógenos. Se diferencian de los esquemas normales en su contenido (reglas, creencias tácitas y actitudes de carácter disfuncional y poco realistas) y en su estructura (más rígidos, impermeables y concretos).

Para que estos esquemas disfuncionales se activen, es necesaria la aparición de un suceso estresante similar a aquellos sucesos que proporcionaron una base para la formación durante el proceso de socialización de los esquemas. Los esquemas disfuncionales son la diátesis cognitiva (factor de vulnerabilidad cognitivo) para la depresión. Antes de su activación, permanecen latentes, de modo que no influyen de manera directa en el estado de ánimo del individuo ni se encuentran necesariamente accesibles a la conciencia.

El tipo de estresor que puede activarlos viene determinado por diferencias individuales en la estructura de la personalidad. Esta teoría propone dos dimensiones de personalidad: sociotropía y autonomía. Los esquemas sociotrópicos incluyen actitudes y creencias que implican una consideración muy elevada de las relaciones interpersonales y una alta dependencia social a la hora de juzgar la propia valía. Los esquemas autónomos incluyen actitudes que priman la independencia, la libertad de acción, la vida privada y la autodeterminación.

Una vez activados, los esquemas depresógenos orientan y canalizan el procesamiento de la información actuando como filtros. Su actuación queda reflejada en ciertos errores sistemáticos:

  1. Inferencias arbitrarias: llegar a una conclusión si evidencias que la apoyen.

  2. Abstracción selectiva: valoración de una experiencia centrándose en un detalle específico (ignorando otros elementos).

  3. Generalización excesiva: extraer una conclusión o elaborar una regla a partir de hechos aislados.

  4. Magnificación y minimización: errores al evaluar la magnitud o significación de un acontecimiento.

  5. Personalización: atribuirse sucesos externos sin base para hacerlo.

  6. Pensamiento absolutista y dicotómico: clasificar todas las experiencias en 1 ó 2 categorías opuestas.

Así, se atiende selectivamente y se magnifica la información negativa, mientras que se ignora o minimiza la positiva, los errores y fallos se personalizan y sus efectos negativos se exageran y sobregeneralizan. Tales operaciones cognitivas conducen a la tríada cognitiva negativa, que tiene correlatos directamente observables: pensamientos o imágenes voluntarias y pensamientos automáticos. Estos últimos son ideas o imágenes estereotipadas de aparición repetitiva e inintencionada que no son fácilmente controlables y parecen plausibles al individuo en el momento de su ocurrencia.

Esta tríada implica una visión negativa de sí mismo como alguien inútil, indeseable, sin valor y culpable; una visión negativa del mundo como un mundo desprovisto de interés, gratificaciones o alegrías; y una visión negativa del futuro marcada por la desesperanza. Estos 3 elementos no son independientes, pues los dos últimos se refieren más bien a aspectos concretos del yo.

Es un modelo de diátesis-estrés. Se plantea una transacción continua con el medio.

Hipótesis de la activación diferencial de Teasdale

Influido por Beck y Bower postula que cada emoción está representada en la memoria por un nodo específico, el cual está conectado a cogniciones o rasgos asociados. En el caso de la depresión, las cogniciones son negativas. Cuando un nodo es activado, se experimenta la emoción correspondiente y la activación se propaga a través de las conexiones del nodo para evocar otras manifestaciones de la emoción.

La teoría de Teasdale es un modelo de vulnerabilidad-estrés en el que se asume que el tipo de acontecimientos que provoca una depresión clínica en algunos individuos es capaz de producir un estado de ánimo deprimido transitorio o leve en la mayoría de las personas. El inicio de los síntomas depresivos resulta de la activación del nodo de la depresión tras la ocurrencia de un suceso estresante. Esta activación se propaga a los nodos o constructos cognitivos (negativos) asociados. Si esta actividad cognitiva reactiva los nodos depresivos a través de un mecanismo cíclico, se establece un círculo vicioso que hace que la depresión inicial se intensifique y mantenga.

Según Teasdale, la probabilidad de que este ciclo se establezca depende de si los nodos o constructos cognitivos activados tras la activación inicial del nodo depresivo suponen la interpretación de los acontecimientos que le ocurren al individuo como sucesos altamente aversivos e incontrolables.

Subraya que las interpretaciones depresógenas están en función de diferencias en disponibilidad, que son diferencias individuales en cuanto a los nodos cognitivos que existen en la memoria, y diferencias en accesibilidad, que son diferencias individuales en cuanto a la facilidad con que tales nodos se pueden activar. Además, dependen también de diferencias en cuanto al patrón de sucesos cognitivos que el sujeto exhibe en un estado de ánimo normal (si normalmente puede pensar que es un inútil) y de diferencias individuales en cuanto al patrón de procesos cognitivos activado cuando el sujeto experimenta un estado de ánimo deprimido.

Sugiere que una vez deprimido, la activación de modos cognitivos relacionados con evaluaciones globales negativas de uno mismo o la activación que conduzca a interpretar la experiencia como muy aversiva e incontrolable, determinan que el estado de depresión empeore, lo que conduce a un círculo vicioso.

A diferencia de la teoría de Beck, no cree que el emparejamiento entre tipo de suceso (tipo de estresor) y tipo de nodos o constructos cognitivos sea un requisito necesario. Recientemente Teasdale ha modificado su hipótesis incluyendo los conceptos de kindling y sensibilización. Para él, a medida que aumenta la experiencia personal de episodios de depresión mayor, se requieren estresores ambientales de menor magnitud para provocar la recaída.

Teorías cognitivo-sociales

Teoría de la indefensión aprendida de Seligman

Seligman (1975) estudió los efectos que producían en animales una serie de choques eléctricos inescapables. Desarrollaban un patrón de conductas y de cambios neuroquímicos semejantes a los de la depresión, fenómeno que nombró como desamparo o indefensión aprendida. Dice que estas conductas se desarrollan sólo cuando el animal no tiene esperanza de poder controlar nunca la situación aversiva. Aplicó este modelo a la conducta humana y postuló la pérdida percibida de control del ambiente o expectativa de incontrolabilidad.

Esta expectativa de incontrolabilidad es fruto de una historia de fracasos en el manejo de las situaciones y una historia de reforzamientos sobre una base no contingente que no ha permitido que el sujeto aprenda las complejas aptitudes necesarias para controlar el ambiente. La teoría podría considerarse un buen modelo de síntomas depresivos, pero no del síndrome de la depresión humana.

La teoría reformulada de la indefensión aprendida

Abramson, Seligman y Teasdale (1978) señalaron 4 problemas de la teoría de 1975:

  • No explicaba la baja autoestima de la depresión.

  • No explicaba la autoinculpación de los depresivos.

  • No explicaba la cronicidad y generalidad de los síntomas.

  • No daba una explicación válida del estado de ánimo deprimido como síntoma de la depresión.

Postularon que la exposición a situaciones incontrolables no basta por sí misma para desencadenar reacciones depresivas. Al experimentar una situación incontrolable las personas intentan darse una explicación sobre la causa de la incontrolabilidad. Si la explicación se atribuye a factores internos se produce un descenso de la autoestima. Si se atribuye a factores estables provocaría expectativa de incontrolabilidad en situaciones futuras, y en consecuencia los déficit depresivos se extenderían en el tiempo. Si se atribuye a factores globales provocaría la expectativa de incontrolabilidad en otras situaciones y la generalización a otras situaciones.

La internalidad, estabilidad y globalidad explicarían los 3 primeros problemas, pero no el cuarto. Postularon un factor motivacional: la depresión sólo ocurriría si la expectativa de incontrolabilidad se refería a la pérdida de control de un suceso altamente deseable o a la ocurrencia de un hecho altamente aversivo. Señalaron la presencia de una factor de vulnerabilidad cognitiva a la depresión: el estilo atribucional depresógeno (tendencia atribuir los sucesos incontrolables y aversivos a factores internos, estables y globales).

La teoría de la desesperanza

Abramson, Metalsky y Alloy (1989) llevaron a cabo una revisión de la teoría de 1978 para resolver sus 3 principales deficiencias:

  • No presenta una teoría explícitamente articulada de la depresión.

  • No incorpora los hallazgos de la psicopatología descriptiva acerca de la heterogeneidad de la depresión.

  • No incorpora los descubrimientos obtenidos por la psicología social, de la personalidad y cognitiva.

Para resolver la segunda deficiencia, la teoría de la desesperanza postula una nueva categoría nosológica: la depresión por desesperanza. La causa para que aparezca este tipo de depresión es la desesperanza: expectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso valorado como importante unida a un sentimiento de indefensión sobre la posibilidad de cambiar la probabilidad de ocurrencia de ese suceso.

Para resolver la primera deficiencia, la teoría se explicita como un modelo de diátesis-estrés y especifica causas distantes y próximas que incrementan la probabilidad de depresión y que culminan en la desesperanza. Aquí no se habla de "sucesos incontrolables" sino de "sucesos vitales negativos". Cuando los sucesos vitales negativos se atribuyen a factores estables y globales y se ven como importantes, la posibilidad de depresión por desesperanza es mayor. Si además interviene la internalidad, la desesperanza puede acompañarse de baja autoestima. La globalidad y estabilidad determinarían el alcance de la desesperanza. Una atribución más estable pero específica llevaría a un "pesimismo circunscrito".

Para solventar la tercera deficiencia rescataron de la psicología social la información situacional a la hora de determinar el tipo de atribuciones que las personas hacen. La información situacional que sugiere que un suceso negativo es de bajo consenso/alto en consistencia/bajo en distintividad, favorece una explicación atribucional que conduce a la desesperanza.

Además de la información situacional, el poseer o no un estilo atribucional depresógeno, contribuye como un factor de vulnerabilidad. En la teoría de la desesperanza no se requiere que ninguno de los elementos distantes del modelo (estrés, estilo atribucional), esté presente para desencadenar la cadena causal depresiva. Esta puede activarse por unos elementos o por otros. La desesperanza es el único elemento que se requiere para la aparición de los síntomas de la depresión por desesperanza.

Una adición a la teoría de 1978 es que las conclusiones a las que una persona llegue sobre las consecuencias de un suceso bastan para provocar una situación de desesperanza a pesar de que se hiciese una atribución externa, inestable y específica. Ej: suspender la última convocatoria de una asignatura debido a la existencia de ruidos y distracciones en el aula.

La teoría no incluye síntomas del tipo de los errores de Beck: se ha descubierto que los depresivos pudieran ser más precisos en su visión de la realidad que los no deprimidos, lo que se conoce como realismo depresivo. El punto más diferenciador entre la teoría de Beck y la de la desesperanza es el énfasis de la última en los procesos atribucionales. Se plantean posibles mecanismos de "inmunización" (poseer un estilo atribucional específico e inestable). Los procesos atribucionales negativos son procesos sesgados pero no necesariamente distorsionados. En la teoría de Beck la desesperanza no es un elemento causal central, sino simplemente uno de los síntomas de la tríada cognitiva negativa.

La teoría de los estilos de respuesta

Nolen-Hoeksema (1991) propone que aquellas personas que presentan respuestas rumiativas sufrirán durante más tiempo y con mayor intensidad los síntomas depresivos que las que sean capaces de distraerse de los mismos.

Teorías conductuales-cognitivas

Se centran más en la varianza personal de la interacción Persona x Situación e incluyen procesos cognitivos.

Teoría del autocontrol de Rehm

Elaboró una teoría de la depresión basada en el aprendizaje social, que trataba de integrar elementos de las teorías de Beck, Lewinsohn y Seligman dentro del marco del modelo de autocontrol de Kanfer. El modelo de autocontrol de Kanfer postula que cuando una persona necesita cambiar su comportamiento para alcanzar una meta a largo plazo, realiza el control de la propia conducta a través de 3 fases:

  • Autoobservación: presta atención a las conductas relevantes del ambiente.

  • Autoevaluación: la información obtenida es comparada con algún criterio o estándar interno y se realiza un juicio sobre la adecuación de la conducta a la meta a lograr.

  • Autorreforzamiento: implica la autoadministración de refuerzos positivos (premios) si la conducta ha estado positivamente encaminada hacia el objetivo, o de castigos en casos contrario.

Rehm parte de que la depresión es consecuencia de la pérdida de una fuente de reforzamiento externa, de modo que el control de la conducta en esas circunstancias es más importante. Se trata de un modelo de diátesis-estrés: un déficit en las conductas de autocontrol (factor de vulnerabilidad) interactúa con la pérdida o ausencia de reforzamientos externos (factor de estrés). El déficit se concreta en cualquier combinación de las siguientes condiciones:

  • Déficit en las conductas de autoobservación. Tendencia a prestar mayor atención a los sucesos negativos y a las consecuencias inmediatas de la conducta. No pueden mirar más allá de las circunstancias negativas actuales cuando toman decisiones conductuales.

  • Déficit en las conductas de autoevaluación. Son muy rigurosos en la autoevaluación, de modo que no pueden alcanzar los criterios impuestos y se evalúan de manera negativa. Además hay presencia de errores de atribución: interna, estable y global para los sucesos negativos, y externa, inestable y específica para los sucesos positivos.

  • Déficit en las conductas de autorreforzamiento. El sujeto deprimido se administra insuficientes recompensas y abundantes castigos debido en parte a los otros dos déficits (no puede cumplir los criterios y sólo se fija en los aspectos negativos). Este déficit explicaría el bajo nivel de actividad de los deprimidos y su excesiva inhibición.

Estos déficits en el repertorio de habilidades de autocontrol se adquieren durante el proceso de socialización de la persona. El déficit en las habilidades de autocontrol se generaliza a diversas situaciones, lo que explica la desadaptación y mal funcionamiento del individuo depresivo que abarca múltiples áreas de su vida.

Teoría de autofocalización de Lewinsohn

Lewisohn postula que los factores ambientales son los responsables primarios de la depresión, aunque habría factores cognitivos mediadores. La principal variable mediadora es el aumento de la autoconciencia (estado transitorio y situacional de autofocalización o cantidad de atención que una persona dirige hacia sí mismo en lugar de hacia el ambiente.).

La cadena de acontecimientos se desarrolla así. En primer lugar aparece un suceso antecedente (cualquier suceso que incrementa la probabilidad de ocurrencia futura de depresión o estresor). Se produce así una interrupción de patrones adaptativos de la conducta y no es capaz de desarrollar otros patrones que reemplacen a los anteriores, lo que ocasiona una reacción emocional negativa cuya intensidad depende de la importancia del acontecimiento y/o del nivel de interrupción de la vida cotidiana.

El desequilibrio negativo en la calidad de las interacciones de la persona con el ambiente se concreta en una reducción del reforzamiento positivo y aumento de la tasa de experiencias aversivas. La respuesta emocional negativa más el impacto emocional negativo debido al fracaso del sujeto en anular el efecto del estrés ocasiona el estado elevado de autoconciencia. Es el factor crítico que produce alteraciones cognitivas, consecuencias conductuales negativas e intensificación de las reacciones emocionales anteriores.

El incremento de la autoconciencia más la intensificación de las emociones negativas da lugar a una disminución de la autoestima y producción de cambios cognitivos, conductuales y emocionales correlacionados con la depresión. Estos cambios exacerban la autoconciencia lo que produce el mantenimiento y agravamiento del estado depresivo.

El modelo asume la existencia de características de predisposición que incrementan o reducen el riesgo de un episodio depresivo:

  1. Ser mujer.

  2. Tener 20-40 años.

  3. Tener una historia previa de depresión.

  4. Tener pocas habilidades de afrontamiento.

  5. Tener una sensibilidad elevada a los sucesos aversivos.

  6. Ser pobre.

  7. Mostrar una alta tendencia a la auotoconciencia.

  8. Tener baja autoestima.

  9. Tener un bajo umbral de activación de autoesquemas depresógenos.

  10. Mostrar dependencia interpersonal.

  11. Tener niños menores de 7 años.

También existen una serie de factores protectores contra la depresión: autopercibirse como poseedor de una alta competencia social, experimentar frecuentemente sucesos positivos y disponer de una persona íntima y cercan en quien poder confiarse.

La teoría incluye bucles de retroalimentación que determinarían el nivel de gravedad y de duración de un episodio depresivo. Asigna un papel central al estado de ánimo deprimido, necesario para la producción de las consecuencias negativas de la depresión.

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