9.5. Trastornos bipolares

Síntomas de la manía

En sus manifestaciones más leves (hipomanía) es lo contrario de la depresión. Sin embargo, cuando comienza a ser problemática clínicamente, no. Aunque hay casos en los que un estado de alegría desbordante inunda al paciente, en la mayoría se mezclan estados de irascibilidad, a veces explosiva y furiosa junto a una frenética actividad. La característica fundamental es la expansividad anímica y cognitiva.

En la manía aparecen síntomas opuestos a la depresión, pero también comparten algunos síntomas característicos de los estados depresivos (problemas de sueño, trastornos del apetito o de la ingesta). Los síntomas y signos más frecuentes (se requieren 3 para el diagnóstico):

  • Síntomas anímicos. Los estados de felicidad y bienestar normales casi nunca están presentes en los episodios maníacos. Los pacientes están a menudo irascibles, suspicaces y en un estado de hiperactividad general e intromisión. Predomina un estado anímico elevado, eufórico, irritable, y, en definitiva, expansivo. Es uno de los pocos cuadros psicopatológicos egosintónicos (el paciente no sufre por los síntomas presentes).

  • Síntomas motivacionales y conductuales. Estado de energía aparentemente inagotable y desbordante para los demás: hablan sin parar (logorrea), sensación de que sus pensamientos se agolpan sin tiempo para expresarlos (fuga de ideas), actividad hipersexual, imprudencias temerarias (prodigabilidad o inversiones riesgosas). El control de los impulsos es, en definitiva, muy pobre. Tienden a prestar poca atención a su aspecto físico y es frecuente que presenten un aspecto descuidado y poco aseado.

  • Síntomas cognitivos. Tienen unos procesos cognitivos que se caracterizan por una extraordinaria aceleración: habla rápida, entrecortada, salta de un tema a otro, les es difícil mantener la atención. A veces al habla puede llegar a ser incoherente. La autoestima está tan hipertrofiada que pueden aparecer ideas delirantes o fantasías.

  • Síntomas físicos. Hiperactivación general: insomnio, aumento del apetito, incremento del umbral de la fatiga física.

  • Síntomas interpersonales. No se les confiere valor diagnóstico pero son importantes para el manejo clínico. Las relaciones son muy difíciles: suelen ser entrometidos, polemistas y controladores. Pueden producirse agresiones cuando intentan limitar su conducta. Las relaciones interpersonales y las familiares pueden estar muy afectadas.

En la manía se desborda energía y actividad mental, por lo que, especialmente en la hipomanía, es frecuente que las personas sean seductoras y tengan ciertas dotes para ilusionar a los demás. En muchos casos el contacto clínico con estos pacientes produce una sensación agradable y simpatía por su locuacidad y vitalidad.

En los niños el DSM-IV no plantea distinciones diagnósticas, lo que ha sido criticado por especialistas en problemas infantiles. Muchos síntomas adultos (hipersexualidad) depende de factores contextuales alejados de la vida infantil. Además, los episodios en los niños son de inicio mucho más abrupto y de mucha menor duración. Aproximadamente uno de cada tres adultos bipolares ha tenido episodios maníacos en la infancia. Al igual que los adultos, los niños en fase maníaca son hiperactivos, ruidosos y tienen ideas atropelladas, pero también manifiestan otros síntomas más peculiares como mayor agresividad, accidentabilidad, comen peor y tienen problemas de atención.

Clasificación y cuadro clínico

La piedra angular de la clasificación de estos trastornos es el concepto de episodio maníaco y episodio hipomaníaco. Hay 4 grandes grupos de trastornos bipolares: trastorno bipolar I, trastorno bipolar II, trastorno ciclotímico y trastorno bipolar NE. El DSM-III y DSM-III-R utilizaban como clave diferenciadora si el estado requería hospitalización (manía) o no (hipomanía).


Características básicas del episodio maníaco según el DSM-IV-TR

Episodio maníaco

A. Período preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable a lo largo de 1semana o de cualquier duración si ha necesitado hospitalización.

B. Tres de los siguientes síntomas (o cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable):

Excesiva autoestima o grandiosidad

Disminución de la necesidad de dormir

Locuacidad

Sensación de pensamientos rápidos o vuelo de ideas

Distraibilidad

Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral...)

Actividades de alto riesgo potencial (negocios absurdos)

C. Problemas en el funcionamiento cotidiano, o requiere hospitalización para impedir daños propios o ajenos.

D. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (especificar gravedad)


En cuanto a la gravedad, éstas son las pautas:

  1. Ligero. Pocos síntomas más de los requeridos para el diagnóstico.

  2. Moderado. Gran incremento en la actividad y juicio deteriorado.

  3. Grave no psicótico. Requiere supervisión continua para evitar daños.

  4. Grave psicótico. Delirios y alucinaciones (señalar si son congruentes o incongruentes).

  5. En remisión parcial. Ahora sólo permanecen algunos síntomas.

  6. En remisión total. No síntomas en los últimos 6 meses.


Características básicas del episodio hipomaníaco según el DSM-IV-TR

A. Período preciso y persistente con estado de ánimo anormalmente elevado, expansivo o irritable a lo largo de 4 días.

B. Tres de los siguientes síntomas (o cuatro si el estado de ánimo es sólo irritable)

Excesiva autoestima o grandiosidad

Disminución de la necesidad de dormir

Locuacidad

Sensación de pensamientos rápidos o vuelo de ideas

Distraibilidad

Actividad excesiva dirigida a metas (sexual, laboral...)

Actividades de alto riesgo potencial (negocios absurdos)

C. Cambio inequívoco, durante el episodio, del funcionamiento habitual de esa persona

D. Cambios anímicos y comportamentales apreciables por otros

E. El episodio no es tan grave como para crear problemas en el funcionamiento cotidiano o requerir hospitalización, y no hay síntomas psicóticos

F. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general


En cuanto al episodio hipomaníaco no se consigna la gravedad pues, por su propia definición no es grave.

Trastornos bipolares I y II

Los bipolares I son personas que presentan o han presentado alguna vez en su vida algún episodio maníaco caracterizado por una duración de al menos una semana o una hospitalización debida al mismo. El estado de ánimo de un bipolar I puede ser maníaco, hipomaníaco, depresivo o mixto. Si la persona tiene en la actualidad un episodio maníaco y nunca ha tenido anteriormente un episodio depresivo se denomina "Bipolar I con episodio maníaco único". Estos casos son frecuentes en estudios epidemiológicos comunitarios, pero menos frecuentes en muestras hospitalarias.

Los bipolares II son personas que habiendo padecido episodios depresivos hipomaniacos, nunca han padecido un episodio completo de manía. Son pacientes con menor gravedad y sin un deterioro significativo en su funcionamiento. La mayor parte de los TBII se mantienen con ese diagnóstico y no evolucionan hacia un TBI.

La aparición de los episodios maníacos puede ser a veces lenta y progresiva. Los pacientes bipolares presentan más episodios afectivos en su vida que los pacientes unipolares. Aunque los bipolares son más recurrentes, tienen una duración media menor (unos 4 meses). La duración del episodio maníaco o depresivo no depende de la gravedad de los síntomas.

El riesgo vital es como mínimo de un 1% en la población general, aunque este riesgo se incrementa mucho si existe un familiar de primer grado que manifieste o haya manifestado el trastorno.

Ciclotimia

Es una variante de los trastornos bipolares (no un trastorno de la personalidad). Presenta un patrón semejante a los trastornos bipolares, pero con una sintomatología menos grave y más continuada a lo largo del tiempo. Un paciente ciclotímico presenta periodos breves (entre 2-6 días) con depresión y euforia alternantes. Normalmente existe un "equilibrio" entre síntomas depresivos e hipomaníacos, aunque en algunos pacientes predominan más unos sobre otros.

Curso

Trastornos bipolares

Tienen un curso más recurrente que los trastornos depresivos (8 ó 9 episodios de manía o depresión a lo largo de su vida). Las recaídas y recurrencias afectan prácticamente a todos los pacientes y los índices de cronicidad son muy altos. El riesgo de recaída aumenta con la edad, probablemente debido a que los periodos asintomáticos son cada vez más cortos. Por otra parte, cuanto más larga es la historia previa de episodios y mayor el número de episodios previos hay mayor riesgo de recaída. El riesgo mayor se produce poco después de salir de un episodio.

La velocidad de recuperación a corto plazo es más rápida cuando el episodio es maníaco (Md=5 semanas), que cuando el episodio es depresivo (Md=9 semanas), y que cuando es mixto (Md=14 semanas). El inicio puede darse a cualquier edad pero lo más frecuente es que se dé entre los 20-25 años. En niños y adolescentes el comienzo es menos claro.

Normalmente el episodio aparece de forma aguda, en cuestión de días o semanas, y la duración de los episodios es muy variables (de días a meses). Sin embargo, la duración de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios maníacos.

Ciclotimia

La edad normal de comienzo es en la adolescencia o el principio de la vida adulta. El curso es crónico.

Epidemiología

En cuanto a la prevalencia vital, es un 1% en la población general (no se engloban ni casos de ciclotimia ni casos de bipolares II). Respecto a la incidencia hay pocos estudios. Alrededor de 3 casos nuevos anuales por cada 10000 habitantes. Son padecidos por hombres y mujeres en la misma proporción (es posible que el número de mujeres se esté infravalorando pues su primer episodio suele ser depresivo, mientras que en los hombres, maníaco). No hay diferencias en sexo en la edad de inicio de los episodios depresivos. Los factores de riesgo asociados:

  • Personas con tendencias ciclotímicas tienen mayor riesgo de desarrollar trastornos bipolares (no hay apoyo empírico).

  • En el caso de mujeres, aproximadamente un 30%, el primer episodio maníaco o depresivo se da durante el embarazo o el postparto.

  • Antecedentes familiares (1 de cada 3 hijos). Aparece en el 50% de los familiares de primera línea.

En cuanto a la tendencia secular, actualmente se diagnostica un 25% más de trastornos bipolares, aunque es posible que se deba a que la definición moderna, incluye también a pacientes depresivos con sintomatología psicótica que antes se consideraban en el grupo de los esquizofrénicos. El riesgo está creciendo en las poblaciones más jóvenes. No hay diferencias en función de nivel socioeconómico, y hay mayores tasas en solteros y divorciados que en casados.

Evaluación de la manía

La técnica consiste en señalar a diario, en una linea de 100 milímetros, la intensidad de estos síntomas.

Diagnóstico diferencial

Para efectuar un diagnóstico diferencial es necesario no sólo el examen de los síntomas, sino también el modo de aparición, el curso recurrente, la historia familiar y también la respuesta previa a antidepresivos y antimaníacos.

Trastorno bipolar

La distinción más difícil consiste en distinguir un episodio maníaco de un esquizofrénico. Algunos pacientes han sido diagnosticados de esquizofrenia, especialmente si son de clase social baja. La esquizofrenia el habla es más incoherente, hay conductas más extravagantes, se observa un afecto más plano, y cuando existen alucinaciones son más complejas y persistentes.

En cuanto a los trastornos esquizoafectivos el diagnóstico es más complicado, tienen características sociodemográficas y clínicas prácticamente iguales a los pacientes bipolares.

Ciclotimia

Se puede confundir con algunos trastornos de personalidad, en los que hay cambios de humor bruscos o frecuentes. Un elemento que puede ayudar es la presencia de factores bifásicos.

Complicaciones

Los trastornos bipolares en los que hay manía interfieren con la vida de una persona. Las complicaciones laborales, familiares y sociales pueden ser menores y es uno de los problemas que supone una mayor carga según el citado informe de la OMS.

El problema más preocupante es la alta tasa de mortalidad. El riesgo de suicidio es del 10% en los casos graves.

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