6.4. Manifestaciones clínicas del trastorno obsesivo-compulsivo

La clasificación de Marks (1987)

Rituales compulsivos con obsesiones

Rituales de limpieza. Los pacientes temen y evitan cualquier posible foco de suciedad.

Rituales de repetición. El ejemplo más característico es el de los rituales con números.

Rituales de comprobación. Los pacientes pueden comprobar reiterada y repetidamente las cosas más variopintas.

Rituales de acumulación. Los pacientes no pueden desprenderse de casi ninguna cosa y acumulan multitud de objetos inservibles.

Rituales de orden. Les causa un enorme malestar ver cosas u objetos "fuera de su sitio" y pueden pasar horas ordenando objetos.

Lentitud sin rituales visibles

Es más frecuente entre hombres. No suele darse sin la presencia de rituales obsesivos, es difícil de tratar. La lentitud generalizada se debe a las mumerosas repeticiones que el paciente lleva a cabo al realizar una determinada tarea.

Obsesiones

Son pensamientos repetitivos y estereotipados que irrumpen en la conciencia del paciente en contra de su voluntad.

La clasificación de De Silva y Rachman (1992)

El TOC puede dar lugar a distintas manifestaciones o subtipos clínicos. La mayoría de los pacientes señala que tiene más de un problema (generalmente predominan 1 ó 2 subtipos).

Compulsiones de limpieza/lavado: es la forma más común. El paciente tiene obsesiones sobre posible contaminación por gérmenes y lleva a cabo elaborados rituales de limpieza o desinfección. Más frecuente en mujeres que en hombres.

Compulsiones de comprobación: llevan a cabo minuciosos y repetidos rituales de comprobación asociados a obsesiones que toman la forma de duda perenne y el paciente sigue comprobando repetidamente. Temen que la falta de comprobación dé lugar a una catástrofe de la que se sentirían responsables. Si ese sentido de la responsabilidad no está presente, la ansiedad disminuye o no existe. Se da por igual en ambos sexos.

Otro tipo de compulsiones manifiestas: repeticiones reiteradas de determinadas conductas, seguir secuencias estrictas al realizar una conducta o compulsiones de tocar. La razón que dan es que están conjurando algún peligro, evitando alguna catástrofe. Algunos dicen que lo hacen para evitar el malestar que se produciría si no lo hicieran. Otra modalidad son los pacientes que almacenan cualquier cosa. No hay diferencias entre sexos.

Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifiesta: presencia de pensamientos, imágenes o impulsos no acompañados por rituales. En algunos pacientes van seguidas de compulsiones encubiertas: contar según una secuencia, pensar una frase que contrarreste la obsesión (Dios es bueno y yo lo quiero)... Otros pacientes tienen compulsiones mentales sin que estén asociadas a obsesiones (decir blanco siempre que una persona utilice el pronombre “yo”). El problema principal son las rumiaciones: invierten periodos muy largos de tiempo pensando de forma improductiva sobre cualquier asunto (cuestión religiosa, filosófica…).

Lentitud obsesiva primaria: su gran mayoría son hombres. La persona lleva a cabo algunas actividades de forma extraordinariamente pausada y lenta. No es vivenciado por el sujeto como algo molesto y que tenga que ser resistido. Suele aparecer al inicio de la vida adulta y tiene curso crónico. Da lugar a incapacitación y a aislamiento social.

La clasificación del grupo de Foa (Foa, Steketee y Ozarow, 1985; Kozar, Foa y McCarthy, 1988)

Distintos subtipos de obsesiones:

  • Presencia de ideas intrusivas, señales o estímulos externos y temores acerca de desastres.

  • Presencia de ideas intrusivas, señales o estímulos externos sin pensamientos sin pensamientos acerca de desastres.

  • Presencia de ideas intrusivas y pensamientos acerca de desastres sin señales externas.

Teóricamente sería posible un cuarto subtipo de obsesiones, en el que no se detectarían ni señales externas ni miedo al desastre, pero Kozak y cols.

La clasificación de Rachman (1994)

¿Cómo es posible lavarse repetidamente y todavía permanecer sucio? Rachman diferencia entre "sentirse sucio" y la "sensación de polución". La persona, para eliminar la sensación de polución, utiliza los mismos métodos que utilizaría en el caso de estar sucio, pero en este caso los lavados repetidos no darán resultado. El modo directo de reducir una sensación de polución es atacar la naturaleza, fuente y apoyos de la cognición de estar polucionado.

La sensación de estar sucio surge por el contacto directo con algún material u objeto objetivamente sucio. En cambio, la sensación de polución de la mente hace referencia a la "suciedad interior" que generalmente surge y persiste independientemente de la presencia o ausencia de suciedad observable.

Es específica de la persona y puede mostrarse tan tenaz como una idea sobrevalorada. Además puede estar generada por acontecimientos mentales como pensamientos e imágenes o impulsos inaceptables. La sensación de polución no cambia tan directamente como lo haría la sensación de estar sucio, y variables como proximidad, olor y contacto pueden no ejercer influencia en el curso del problema.

Otra modalidad surge por miedo a la enfermedad, fundamentalmente a la contaminación. Puede presentarse aisladamente cualquiera de los 3 subtipos ("sentirse sucio", "polución de la mente" y "miedo a la contaminación"). Los estímulos desencadenantes son distintos en cada caso, y lo mismo ocurre con las emociones asociadas. En cuanto al tratamiento, la más difícil de vencer y que tendrá más recaídas será la sensación de polución mental.

En cada paciente predominan uno o dos subtipos:

  • Compulsiones de limpieza/lavado.

  • Compulsiones de comprobación.

  • Otro tipo de compulsiones manifiestas

  • Obsesiones no acompañadas por conducta compulsiva manifestante.

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