6.3. La relación funcional entre obsesiones y compulsiones

Foa, Steketee y Ozarow plantean una definición del TOC que parte de la relación funcional entre obsesiones y compulsiones: "consiste en una serie de eventos que generan ansiedad, denominados obsesiones. Para aliviar esa ansiedad, se ejecutan una serie de conductas denominadas compulsiones". Otros autores consideran que los criterios diagnósticos del DSM se han visto influidos por una serie de conceptos o ideas tradicionales que deberían ser revisados:

  1. Las obsesiones elicitan sentimientos subjetivos de malestar.

  2. Las obsesiones o compulsiones pueden estar relacionadas o ser independientes.

  3. Las obsesiones son acontecimientos cognitivos, mientras que las compulsiones son conductas manifiestas.

  4. La personas que padece un TOC reconoce que sus síntomas no tienen sentido.

Naturaleza y relación de las obsesiones y compulsiones

Hembree afirma que existe abundante evidencia empírica respecto a que la obsesión produce malestar y respecto a que la conducta compulsiva sirve para reducirla. Sin embargo, entra en conflicto con la idea, también presente en el DSM, de que "las compulsiones son conductas que se efectúan en respuesta a una obsesión o de acuerdo con determinadas reglas".

Según De Silva y Rachman, en la mayoría de los casos la obsesión da lugar a la compulsión. Sin embargo, a veces la obsesión se da sola o la compulsión también aparece sola sin estar precedida por una obsesión. Un modo útil de comprender la relación entre obsesiones y compulsiones es considerar los elementos que conforman una experiencia obsesivo-compulsiva. El malestar siempre está presente en los casos clínicos. Las obsesiones y/o compulsiones pueden estar presentes o ausentes. La urgencia compulsiva también está siempre presente.

En el CIE-10 no se señala abiertamente que la compulsión se realiza como respuesta a una obsesión, sólo que tiene la función de prevenir o conjurar algún peligro o daño.

Pensamientos neutralizadores: obsesiones o compulsiones

Según Hembree, el DSM-III-R contempla las obsesiones como acontecimientos mentales, y las compulsiones como conductas manifiestas. Pero además, el criterio para obsesiones distingue entre dos tipos de acontecimientos mentales: los que el individuo trata de suprimir o ignorar y los que le sirven para neutralizar los pensamientos intrusitos. Así, algunos acontecimientos mentales funcionan como compulsiones encubiertas y podemos entenderlos como rituales compulsivos.

Pero en la descripción de las compulsiones no se menciona la posibilidad de rituales cognitivos ni la idea de que los pensamientos puedan reducir o prevenir el desastre. Los resultados de una investigación mostraron que la mayoría de los pacientes tenía ambos tipos de compulsiones manifiestas y encubiertas. Rachman insiste en la conveniencia de considerar 2 tipos de compulsiones: las manifiestas y las encubiertas. Este autor concluye que deberíamos referirnos a ellas como compulsiones o rituales cognitivos. Este punto ya se recoge en los criterios del DSM-IV.

¿Reconoce el paciente que sus síntomas no tienen sentido?

Hembree dice que el paciente obsesivo-compulsivo reconoce que sus obsesiones y compulsiones son absurdas y sin sentido. Westphal contempla el pensamiento obsesivo como algo demente e irracional. Janet como algo extraño al yo y como algo absurdo (planteamiento defendido por el DSM). Insel y colbs señalan que en lugar de pensar en términos dicotómicos, es más adecuado hablar de un continuo: algunos pacientes creen que sus síntomas son irracionales, otros no están muy convencidos y los hay que creen que son totalmente lógicos y razonables. En este último caso consideran que se trata de psicosis obsesivo-compulsiva.

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