5.1. Concepto de estrés postraumático

Las personas que son víctimas de sucesos inusuales de forma brusca pueden sufrir el trastorno de estrés postraumático (TEP). Asimismo, la victimización puede causar repercusiones psicológicas muy negativas, especialmente en las víctimas de violación.

El TEP aparece descrito por vez primera en el DSM-III como una categoría global, con inclusión de estresores genéricos. Permite reunir un conjunto de entidades diagnósticas anteriores referidas a estresores específicos: síndrome del trauma de la violación, neurosis de guerra, síndrome de supervivencia y síndrome de los campos de concentración.

El DSM-III lo define como un conjunto de síntomas de ansiedad que se manifiestan de forma similar en la mayoría de las personas al enfrentarse a un acontecimiento psicológicamente traumático que, por lo general, se encuentra fuera del marco general de la experiencia humana. Este último punto ha sido suprimido del DSM-IV.

Criterios definitorios y grupos de población afectados

Según el DSM-IV-TR, el TEP aparece cuando la persona ha sufrido o ha sido testigo de una agresión física o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona y cuando la reacción emocional experimentada implica una respuesta intensa de miedo, horror o indefensión. A diferencia del DSM-III-R, el suceso vivido no tiene necesariamente que encontrarse fuera del marco habitual de la experiencia humana, eliminándose así los componentes de subjetividad e imprecisión. El cambio fundamental entre la anterior versión y el DSM-IV es que éste pone el énfasis en la reacción de la persona y no tanto en el tipo de acontecimiento traumático.

Criterios diagnósticos del TEP, según DSM-IV-TR, son:

A. La persona ha estado expuesta a un suceso traumático en el que concurren las siguientes circunstancias:

  1. La persona ha experimentado, ha sido testigo o se ha enfrentado a un(os) suceso(s) que implica(n) la muerte, la amenaza de muerte, una herida grave o un riesgo a la integridad física de uno mismo o de otras personas.

  2. La reacción de la persona lleva consigo respuestas intensas de miedo, de indefensión o de horror.

B. El acontecimiento traumático se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las formas siguientes:

  1. Recuerdos desagradables, recurrentes e intrusivos del suceso, que incluyen imágenes, pensamientos o percepciones.

  2. Sueños desagradables y recurrentes sobre el suceso.

  3. Conductas o sentimientos que aparecen como si el suceso estuviera ocurriendo de nuevo.

  4. Malestar psicológico intenso cuando el sujeto se expone a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático.

  5. Reactividad fisiológica cuando el sujeto se expone a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan algún aspecto del acontecimiento traumático

C. Evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma y falta de capacidad general de respuesta (no existente antes del trauma), que se ponen de manifiesto en, al menos, tres de los siguientes fenómenos:

  1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones asociados con el trauma.

  2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que provocan el recuerdo del trauma.

  3. Incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma.

  4. Disminución marcada del interés o de la participación en actividades significativas.

  5. Sensación de distanciamiento o de extrañamiento respecto a los demás.

  6. Limitación en la capacidad afectiva.

  7. Sensación de acortamiento del futuro.

D. Síntomas persistentes de hiperactivación (no existentes antes del trauma), que se ponen de manifiesto en, al menos, dos de los siguientes fenómenos:

  1. Dificultad para conciliar o mantener el sueño.

  2. Irritabilidad o explosiones de ira.

  3. Dificultades de concentración.

  4. Hipervigilancia.

  5. Respuesta de alarma exagerada.

E. La duración del trastorno descrito en los apartados B, C y D es superior a un mes.

F. El trastorno ocasiona un malestar clínico o es causa de una alteración significativa en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas importantes de la vida.

Se trata de un cuadro clínico que aparece en sujetos que han sido víctimas de catástrofes, accidentes o agresiones causadas intencionalmente por otras personas. Algunos de estos factores ocasionan el trastorno con mayor frecuencia (tortura, secuestro o agresiones sexuales), mientras que otros lo producen sólo ocasionalmente (desastres naturales o accidentes de coche). El trastorno tiende a ser más grave y duradero cuando el suceso sufrido es más intenso y cuando las causas son obra del ser humano y no meramente accidentales.

El tipo de síntomas asociado a este cuadro clínico puede ser variable de unas personas a otras, pero hay tres aspectos nucleares que se repiten de forma constante:

  • Criterio B: las víctimas suelen revivir intensamente la agresión sufrida o la experiencia vivida en forma de imágenes y recuerdos constantes involuntarios (flashbacks) y de pesadillas, así como de un malestar psicológico profundo y de una hiperreactividad fisiológica ante los estímulos externos e internos vinculados al suceso.

  • Criterio C: las víctimas tienden a evitar o escaparse de los lugares o situaciones asociados al hecho traumático e incluso rechazan pensar voluntariamente y dialogar con sus seres queridos sobre lo ocurrido.

  • Criterio D: las víctimas muestran una respuesta de alarma exagerada que se manifiesta en dificultades de concentración, irritabilidad y en problemas para conciliar el sueño.

Todo ello lleva a una interferencia significativa en el funcionamiento social y laboral, a una pérdida de interés por lo que anteriormente resultaba atractivo desde el punto de vista lúdico e interpersonal y a un cierto embotamiento afectivo (anestesia psíquica) para captar y expresar sentimientos de intimidad y ternura.

El TEP puede afectar al 1-2% de la población adulta (similar a la esquizofrenia). Se ha estudiado principalmente en excombatientes y en víctimas de agresiones sexuales. La probabilidad de experimentar TEP es mayor en las mujeres agredidas que en excombatientes porque el suceso se produce en un ambiente seguro, y reanudaran su vida en muchas ocasiones en el mismo escenario en que ocurrió el ataque con el consiguiente temor de volver a experimentarlo.

El TEP presenta características diferenciales según el agente inductor. En las agresiones sexuales hay un aumento significativo de la activación, que funciona como una respuesta adaptativa ante el temor de experimentar una nueva agresión. Las pesadillas ocupan un lugar secundario porque la mayor parte de las víctimas ha estado sólo en una ocasión en contacto con el estímulo aversivo.

En los excombatientes el TEP se caracteriza por la apatía y gran número de pesadillas explicables por el contacto duradero con los estímulos aversivos. Asimismo destacan las amnesias selectivas, los fenómenos disociativos (la atribución de los síntomas a circunstancias ajenas al trauma) y las complicaciones asociadas como la depresión, alcoholismo, drogadicción. Los fenómenos disociativos pueden explicarse por los sentimientos de vergüenza y/o culpabilidad experimentados y por la tendencia a olvidar acontecimientos desagradables, así como por una percepción insuficiente o deformada de lo ocurrido.

Más allá de las reacciones inmediatas las víctimas pueden experimentar depresión y pérdida de autoestima y sentimientos de culpa que pueden dañar seriamente la autoestima y dificultar la readaptación posterior. También pueden experimentar conductas evitativas en las reacciones interpersonales: déficit de captación y expresión de sentimientos y alteraciones sexuales con la consecuente pérdida de deseo. Todo ello puede llevar a una reducción de la actividad social y lúdica.

El curso del trastorno es crónico y de larga duración y ha conducido a las víctimas a situaciones de aislamiento. Este trastorno no remite espontáneamente con el transcurso del tiempo. Los recursos psicológicos para hacer frente a este trastorno son muy limitados. La reacción psicológica ante la situación vivida depende de la intensidad del trauma, circunstancias del suceso, edad, historial de agresiones previas, recursos psicológicos previos, autoestima, apoyo social y relaciones afectivas actuales.

La ampliación de la definición del DSM-IV permite incluir como víctimas a las mujeres maltratadas. De hecho, en la situación de maltrato doméstico está presentes algunos factores que suelen ser predoctores del TEP: larga duración del abuso, lesiones y amenazas a la vida de la mujer y/o los hijos, graves consecuencias del trauma, bajo apoyo social y problemas económicos. El porcentaje de víctimas de maltrato aquejada de TEP es del 45-50%.

El TEP no ha sido objeto de estudio en la infancia. No obstante, hay 3 factores en los niños aquejados de TEP: combinación de evitación y de pensamientos intrusitos, miedo y ansiedad generalizada y dificultades de concentración y alteraciones en el sueño, con pesadillas frecuentes.

Ubicación nosológica del trastorno

El TEP figura incluido entre los trastornos de ansiedad, pero podría estar englobado entre los trastornos disociativos o como una variante de la depresión.

El trastorno de estrés postraumático como un trastorno de ansiedad

El miedo y la evitación, característicos del TEP, están presentes en todos los trastornos de ansiedad. Además, la tasa de comorbilidad con los trastornos de ansiedad es hasta del 68%. Los pensamientos intrusivos y las pesadillas pueden ser considerados como ataques de pánico condicionados. A su vez, la evitación de personas, lugares o situaciones asociados al trauma refleja la presencia de EC similares a los existentes en los trastornos fóbicos.

El TEP participa de muchas características del TAG: neuroticismo e introversión, nivel de ansiedad global e hiperactivación fisiológica. La relación con el TOC está presente en varios aspectos. Primero, hay una tasa alta de comorbilidad entre el TEP y el TOC. Segundo, los pensamientos e imágenes intrusivos son característicos de ambos trastornos. Y tercero, los fármacos antidepresivos reducen los síntomas de ambos trastornos.

Los tratamientos psicológicos utilizados en el TEP son las técnicas de exposición y las técnicas reductoras de ansiedad, elegidas para hacer frente a los trastornos de ansiedad. Sin embargo, algunas objeciones a esta ubicación nosológica se refiere a que las respuestas de ira y tristeza pueden ser tan frecuentes como las de miedo. Asimismo la activación psicofisiológica puede no ser necesariamente un reflejo de la ansiedad existente.

El trastorno de estrés postraumático y los trastornos disociativos

Los pacientes con TEP crónico presentan fenómenos disociativos, especialmente la amnesia psicógena referida al acontecimiento traumático. Sin embargo la disociación no aparece en otros trastornos de ansiedad.

La disociación impide la expresión emocional del suceso traumático, que tiene un efecto protector, al menos parcial, sobre la aparición de ciertos síntomas psicopatológicos, especialmente las rumiaciones. La alexitimia, y en general la represión de las emociones, puede correlacionar con problemas de salud a largo plazo. Pero la presencia intensa de fenómenos disociativos constituye un predictor negativo de la respuesta al tratamiento. Las estrategias terapéuticas están encaminadas a hacer frente a la disociación mediante las técnicas de exposición o de abreacción emocional.

No parece por tanto razonable incluir este cuadro clínico entre los trastornos disociativos porque: 1) no afecta a todos los pacientes, 2) tiende a disminuir con el tiempo, y 3) el carácter nuclear del trastorno viene marcado por la ansiedad y no por la disociación.

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