2.4. Categorización de los trastornos de ansiedad

El DSM-III estimuló el desarrollo de nuevos métodos estructurados de evaluación para los trastornos de ansiedad. Un ej es la entrevista estructurada para los trastornos de ansiedad ADIS. Aún así, el DSM-III revela problemas asociados a su validez, con lo que hay necesidad de:

  • Reagrupar los trastornos fóbicos dadas las características diferenciales de la agorafobia.

  • Establecer criterios diagnósticos menos jerárquicos.

  • Evaluar rangos más amplios de conducta que los establecidos por el DSM-III.

  • Modificar los criterios del TAG (trastorno de ansiedad generalizada).

  • Incluir trastornos mixtos de ansiedad/depresión.

  • Incluir síndromes de ansiedad causados por factores orgánicos.

Nuevos avances: el DSM-III-R y el DSM-IV

Los cambios del DSM-III-R respecto al DSM-III se han considerado de tipo aclaratorio más que cambios estructurales consistentes. El DSM-III-R suprime los subgrupos de "trastornos fóbicos" y "estados de ansiedad". También mejora los criterios diagnósticos del TAG, dejando de ser un trastorno residual y convirtiéndose en una entidad clínica definida en torno al concepto de "preocupación". Respecto al trastorno de pánico no hay grandes modificaciones aunque sí hay cambio conceptual: la agorafobia con ataques de pánico es subsumida por el trastorno de pánico. Así, el trastorno de pánico es primario a la agorafobia.

El paso del DSM-III-R al DSM-IV no supone un cambio estructural significativo. Los principales cambios se refieren a especificación de criterios y tipos (dentro de las categorías), así como a la inclusión de nuevas categorías. La categorización de los trastornos de la infancia y adolescencia también sufre algunas alteraciones.

Los criterios para el diagnóstico del trastorno de pánico permanecen invariables excepto algunas modificaciones prácticas: el diagnóstico ahora se establece por la presencia de ataques de pánico recurrentes durante un periodo mínimo de un mes (El DSM-III-R exigía un mínimo de 4 ataques durante el mismo periodo).

También se introducen los tipos de fobia específica (se sustituye la denominación de fobia simple por el de fobia específica). Además, la diferenciación de los tipos agudo y crónico del trastorno de estrés postraumático reaparece en el DSM-IV (estaba presente en el DSM-III). Se da también la separación entre 3 tipos diferentes de ataques de pánico: inesperado, limitado situacionalmente y predispuesto situacionalmente.

Otra innovación es la introducción de nuevas categorías de trastornos de ansiedad:

  • Trastorno de estrés agudo (En el CIE-10, el trastorno equivalente es la reacción de estrés aguda).

  • Trastorno de ansiedad por condición médica general.

  • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

Una de las principales diferencias entre el trastorno de estrés agudo y el TEP obedece a parámetros temporales (el primero ocurre en el primer mes que sigue al suceso traumático, y en el TEP puede ocurrir más tarde y tiene una duración mayor de un mes).

En el DSM-IV hay una tendencia a una interpretación unitaria de los trastornos de ansiedad con independencia de la etapa de desarrollo evolutivo de la persona. Las 3 categorías de la infancia y la adolescencia, esto es, el trastorno de ansiedad de separación, trastorno de hiperansiedad y trastorno de evitación a veces se han considerado equivalentes funcionales de la agorafobia, el trastorno de ansiedad generalizada y la fobia social. El trastorno de ansiedad de separación se mantiene como único trastorno de ansiedad específico de la infancia/adolescencia en los 3 sistemas clasificatorios (DSM-III-R, DSM-IV y CIE-10).

El TOC y el TEP, no son considerados por la CIE-10 como trastornos de ansiedad, aunque sí por los sistemas DSM. El TEP es clasificado en el grupo de las "reacciones al estrés intenso y trastornos de adaptación", y el TOC conforma una categoría separada con varios tipos.

Fiabilidad y validez del diagnóstico de los trastornos de ansiedad

La fiabilidad se refiere o viene dada por una adecuada descripción de subgrupos específicos de síntomas de la conducta que sean fiablemente identificados por observadores independientes.

La validez viene dada por la utilidad de identificar trastornos específicos (predecir las respuestas al tratamiento, el curso del trastorno y la etiología).

Las principales investigaciones sobre fiabilidad y validez se han efectuado en base al DSM-III-R y al DSM-IV. La fiabilidad y validez se han visto favorecidas por el desarrollo de entrevistas estructuradas para evaluar los trastornos de ansiedad de acuerdo con los criterios específicos del DSM (ADIS).

Barlow ha llevado a cabo algunos trabajos sobre fiabilidad basándose en el DSM-III aplicando la ADIS y encontrando coeficientes de fiabilidad que varían entre el 0.91 para la fobia social y el 0.56 para la fobia simple. Los coeficientes más altos correspondían a la fobia social, agorafobia con pánico y TOC. Los coeficientes más bajos a la fobia simple, TAG y trastorno de pánico.

La fiabilidad del TAG sigue siendo moderada (0.60 y 0.54). Esto quiere decir que su diagnóstico requiere una reforma sustancial que se produce en el DSM-IV.

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