Modelos motivacionales

Se conocen como modelos motivacionales la teoría de la utilidad subjetiva de la acción (Subjective Expected Utility Theory), la teoría de la acción razonada (Theory o f Reasoned Action) y conducta planificada (Theory ofP lan ned Behaviour), el modelo de creencias de la salud (Health B elief Model) y la motivación para la protección (Protection Motivation Theory). Estos modelos se basan en los aspectos que subyacen a la decisión de emprender un comportamiento de salud de manera que la intención es la variable dependiente y las creencias, las actitudes y las expectativas son las variables independientes. Sobre este planteamiento se basan en el hecho de que la intención es crucial para poner en marcha la acción de salud (Armitage y Conner, 2000).

Teoría de la utilidad subjetiva de la acción, teoría de la acción razonada y de la conducta planificada

Estas teorías de la investigación básica sobre actitudes y conducta se han aplicado mucho al ámbito de la salud. En general se basan en la idea de que, también en el contexto de la salud, existe una relación entre la actitud hacia un comportamiento de salud concreto y las creencias asociadas con esta acción y el hecho de que ello influirá en la conducta de salud.

Por ejemplo, una actitud positiva hacia la alimentación sana dependería de las creencias sobre las consecuencias que tuviera realizarla y la evaluación de estas consecuencias. Se trata de la aplicación de los modelos de expectativavalor al ámbito de la salud. Es decir, se considera que la conducta es resultado de la combinación entre las creencias asociadas con la probabilidad de que a una acción de salud le siga cierto resultado y el valor o deseabilidad otorgado a este resultado. Desde este punto de vista se persigue:

  1. identificar el tipo de conducta que se puede medir;
  2. observar la forma en que se relacionan las creencias con las conductas, y
  3. descubrir las condiciones que influyen en la magnitud de la relación entre creencias y conducta.

La teoría de la utilidad subjetiva de la acción de salud (Edwards, 1954), de gran sencillez, predice que la probabilidad de que se produzca determinada conducta de salud dependerá, esencialmente, de lo útil que se considere dicha conducta. Por ejemplo, ante varias opciones de tratamiento para un problema de salud, se optaría por seguir aquél cuyas consecuencias fueran más deseables, útiles o probables. Esta aproximación ya implica un análisis racional de la conducta de salud antes de realizarla. Sin embargo, más allá, la teoría de la acción razonada y su extensión, la teoría de la acción planificada (Fishbein y Ajzen, 1975; Ajzen y Fishbein, 1980) añaden determinantes que mejoran esta perspectiva. La primera señala que la intención de realizar una conducta de salud, como tomar un medicamento o dejar de fumar, dependerá de las actitudes de las personas hacia ese comportamiento y de la norma subjetiva (lo que la gente piensa que creen los demás que debe hacer y la motivación para adecuarse a esa expectativa). La segunda teoría añade a este esquema básico el control conductual percibido, entendido como la percepción de las personas sobre la facilidad o dificultad que tienen para ejecutar una acción de salud.

Las actitudes se definen por las creencias o expectativa en cuanto a los resultados de la acción y la evaluación o valor que se le otorga a cada una de las consecuencias esperadas. Vamos a seguir un ejemplo sencillo, como el seguimiento de una dieta baja en grasas por diabetes u obesidad. Para que una persona siga una dieta, es necesario que perciba que va a tener consecuencias positivas y reales (ej. sentirse mejor, adelgazar o conseguir un descenso de la presión arterial), así como es necesario que se dé cuenta de que, si sigue llevando una dieta insana, podrá tener resultados indeseables (ej. engordar o tener un problema vascular). Además, también influye la norma subjetiva, que se deriva de la creencia de que personas allegadas y referentes piensan que debe seguir la dieta y de la motivación o disposición que tenga la persona para hacer lo que ellos esperan. Por último, se añade el control conductual percibido, considerado como la facilidad o dificultad que tiene la persona para llevar una dieta baja en grasas. La intención, entendida como la motivación requerida para ejecutar una conducta en particular (Armitage y Conner, 2000) en este caso, para seguir la dieta baja en grasas, deriva de la importancia relativa de las actitudes y de la norma subjetiva. Obviamente, cuanto más se tengan en consideración estos dos aspectos, mayor será su influencia sobre la intención y, teóricamente, sobre el comportamiento.

La teoría de la acción razonada ha sido objeto de críticas, fundamentalmente por no tener en cuenta los aspectos que influyen en la relación entre la actitud y la conducta, los factores del contexto, ni el tiempo que transcurre entre la expresión de la creencia y el comportamiento. Parece que la creencia predice mejor la conducta, según disminuye el tiempo transcurrido entre la expresión de la creencia y el comportamiento consecuente (Salovey, Rothman y Rodin, 1998).

La acción planificada mejora la predicción de la intención. Sin embargo, el problema, como se comprobará más adelante, es la relación entre la intención y la conducta. Por ejemplo, se ha encontrado que la actitud, la norma subjetiva y el control conductual percibido dan cuenta de una media del 41% y del 48% de la varianza en la intención de consumir alcohol y tabaco, respectivamente, mientras que la intención lo hace del 28% y del 10% del consumo de estos productos (McMillan y Conner, 2003). Además, esta teoría hace aportaciones relevantes para la intervención. La norma subjetiva de los grupos de referencia es importante en la educación para la salud, en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Se puede utilizar como un elemento muy útil de influencia, como mostraron Ajzen y Fishbein (1980). Una de las maneras de emplearla y, además, muy sencilla es destacando la norma del grupo. Por ejemplo, utilizar la actitud en contra del consumo de bebidas alcohólicas de una mayoría de estudiantes residentes en colegios mayores (Chan, Neighbors, Gibson, Laurier y Marlatt, 2007) o introducir a los líderes naturales de los grupos en los cuales se quiere intervenir para llevar a cabo programas de educación. También es de gran utilidad manejar la percepción de control conductual sobre el comportamiento de salud que se debe establecer, por ejemplo, mostrando personas que han sido capaces de dejar de consumir alcohol y la manera en que se puede lograr.

Como señala Taylor (2010), esta teoría, además de un modelo, actúa como un heurístico metodológico en el cual la cognición y la conducta pueden ser objetivos de la intervención. Esta teoría es uno de los enfoques formales más fructíferos en esta área de aplicación. Se han llevado a cabo estudios especialmente adaptados a comportamientos relacionados con el consumo de alcohol y tabaco (Conner, Sandberg McMillan y Higgins, 2006; Norman y Conner, 2007), la actividad física (Baker, Little y Brownell, 2003; Wing Kwan, Rusell Bray y Martin Ginis, 2009) o la búsqueda de ayuda sanitaria, la autoexploración y asistencia a revisiones médicas, entre otros comportamientos.

Modelo de creencias de la salud

El modelo de creencias de la salud (Health Belief Model, HBM) es el primer modelo psicosocial que se construyó en el propio campo de aplicación con el objetivo inicial de predecir el comportamiento preventivo de salud (Rosenstock, 1966). Como modelo de base motivacional se fundamenta en el hecho de que la probabilidad de realizar un comportamiento de salud depende de la percepción de la amenaza en función de algunas creencias fundamentales: la vulnerabilidad o susceptibilidad percibida frente a un problema de salud o enfermedad; la gravedad percibida del problema o enfermedad y de sus consecuencias para la salud; los beneficios asociados con la acción de salud propuesta; los costes o barreras que conlleva el comportamiento de salud; los estímulos para la acción, que se refiere a los aspectos internos (ej. síntomas) o externos (ej. artículos o programas de televisión) que pueden facilitar que se realice la conducta de salud propuesta; las características demográficas, sociales y culturales y; la intención conductual, posteriormente añadida al modelo original por Becker y Maiman (1977).

Para continuar con el mismo ejemplo iniciado en el modelo anterior, la probabilidad de cumplir con las recomendaciones de seguir una dieta baja en grasas dependerá, fundamentalmente, de la medida en que una persona crea que las consecuencias de no seguirla pueden ser amenazante para su salud, es decir, si cree que es vulnerable a factores de riesgo o enfermedades derivadas de su alimentación y si considera que estos efectos pueden ser graves. También, según este modelo, la persona haría un balance entre los beneficios para evitar los problemas de salud, de seguir una dieta como la propuesta, y los costes que de ello se derivarían, como tener que hacer comidas especiales o privarse de cosas que le gustan. Por último, además de la intervención de aspectos sociodemográficos e individuales, que no se pueden obviar según Rosenstock (1974), es necesaria la existencia de claves para la acción, es decir, de que algún amigo, artículo o programa de televisión recuerde, muestre o presente un modelo de la situación, por ejemplo, leer un artículo en un periódico sobre los efectos de las dietas con exceso de grasa sobre las arterias o escuchar la noticia de que un amigo tiene problemas de arterioesclerosis por la misma razón.

Es un modelo ampliamente utilizado ya que se basa en la atractiva idea de que, si se modifican las creencias inadecuadas, se podrá manejar el comportamiento de salud de las personas y que esto pueden tratarlo los propios profesionales sanitarios en las consultas. Se ha aplicado, tanto en su forma original como añadido a otros aspectos. En general, aunque se ha considerado válido para explicar el comportamiento de salud, también se ha criticado reiteradamente su moderada capacidad predictiva (Turk, Rudy y Salovey, 1986; Weinstein, 1993) y la necesidad de hacer estudios de carácter prospectivo y longitudinal que demuestren su eficacia (Carpenter, 2010). Por ejemplo, en investigaciones clásicas sobre adhesión terapéutica se ha concluido que la relación entre las creencias y el cumplimiento puede ser bidireccional, es decir, que estas creencias podrían actuar como causas y también como consecuencias ya que se ha observado que, cuando las creencias se evalúan antes de comenzar el tratamiento, no predicen el cumplimiento mientras que, cuando se realiza esta valoración un tiempo después de haber comenzado el tratamiento, lo son.

A partir de resultados como los del ejemplo anterior, se concluye que las creencias de la salud pueden volverse congruentes con el comportamiento de salud una vez que éste se ha iniciado (Becker, Maiman, Kirscht, Haefter, Drachman y Taylor, 1979; Taylor, 1979; De Von y Powers, 1984). De hecho, ya explicaban Strecher, Champion y Rosenstock (1997) este efecto gracias a la teoría de la disonancia.

Desde esta perspectiva se entiende que la percepción de las creencias del HBM pueda cambiar después de haber realizado la conducta.

El hecho de que se vuelvan congruentes es una de las explicaciones ya que podría dar lugar a relaciones entre las creencias de este modelo y el comportamiento de salud, en realidad, erróneas. Sin embargo, también puede interpretarse de forma contraria. Puede ocurrir que, después de haber adoptado el comportamiento de salud adecuado, las personas se perciban menos susceptibles y vean menos importantes las consecuencias negativas para la salud que tiene la amenaza (Janz y Backer, 1984), lo cual puede dar lugar a relaciones negativas entre las creencias y el comportamiento, que tampoco sean ciertas. Ello muestra que, incluso en los estudios de carácter prospectivo en los cuales la medición de las creencias se lleva a cabo antes de haber iniciado la conducta de salud, es difícil que los resultados puedan considerarse, con claridad, indicadores seguros de la habilidad del modelo (Carpenter, 2010). Por esta razón, se ha propuesto que a este modelo le falta definición en los constructos y en la estructura de las relaciones entre ellos.

Los estudios de metaanálisis, que intentan aclarar la eficacia predictiva de este modelo, no arrojan tampoco resultados claramente positivos (Harrison, Mullen y Green, 1992; Carpenter, 2010). Se han encontrado algunas diferencias en los efectos del modelo entre los trabajos retrospectivos y los prospectivos (Harrison et al, 1992), si bien no se tenían en cuenta aspectos que podían estar influyendo, como el tipo de enfermedad. Posteriormente, en un metaanálisis de los estudios longitudinales, que también incluye el efecto de algunos aspectos que pueden funcionar como moduladores de los efectos de las variables de este modelo, se abren muchas dudas respecto a su eficacia (Carpenter, 2010). En este estudio, que incluye 18 trabajos centrados en la conducta terapéutica y preventiva, se obtienen resultados que añaden contradicciones sobre la capacidad predictiva de este modelo. En general, encuentra que los costes y las barreras para la acción son los predictores de mayor peso en la conducta mientras que la vulnerabilidad y la se­veridad percibida demuestran un fracaso predictivo. Arroja correlaciones entre cada creencia y las conductas de salud, de carga mayor que las obtenidas por el estudio anterior de Harrison et al, así como indaga en la participación del tiempo transcurrido entre la valoración de las creencias incluidas en el HBM y el comportamiento de salud, y los resultados de la conducta de salud (preventivos y terapéuticos) como moduladores de los efectos en la aplicación del modelo. Los resultados mostraron que para la vulnerabilidad, la gravedad y los beneficios percibidos de la acción el aumento del tiempo que transcurre entre la medida de las creencias y la de la conducta de salud se asocia con una disminución de la probabilidad de obtener los efectos previstos según el modelo. Por el contrario, no afecta a las barreras. En cuanto al tipo de conducta (preventiva o terapéutica), la capacidad predictiva de los beneficios y de los costes para la acción es mayor cuando se establece una conducta preventiva. Sin embargo, la vulnerabilidad y la gravedad son mejores predictores en el caso de conductas terapéuticas relacionadas con el seguimiento de los tratamientos farmacológicos.

En conclusión, las aplicaciones, los estudios y los metaanálisis llevados a cabo según las predicciones del HBM muestran una variación importante en su eficacia para explicar y predecir el comportamiento de salud. Por ello se propone estudiar versiones más complejas de este modelo (Carpenter, 2010) y la inclusión de diferentes aspectos que mejoren su capacidad predictiva. Así, se ha criticado al HBM por no incluir el control percibido, la autoeficacia, ni la influencia de los demás, como lo hace la norma subjetiva (Stroebe, 2000). De hecho, se han propuesto combinaciones en que los elementos básicos de este modelo se completan con otros aspectos. Es de destacar el modelo de creencias de la salud extendido, que añade el locus de control, el apoyo social y la autoeficacia (Aalto y Ubrela, 1997; Gillibrand y Stevenson, 2006), su combinación con la teoría de la acción razonada o con las atribuciones de salud (King, 1983). De las diferentes propuestas, se resalta el papel que puede tener la autoeficacia percibida como moduladora del efecto de la susceptibilidad percibida y de la gravedad percibida de la amenaza (Witte, 1992).

De cara a la intervención, este modelo se ha convertido en una referencia para las campañas dirigidas a modificar hábitos de salud. Desde su planteamiento, se supone que, aunque una persona se crea realmente vulnerable a un problema de salud, no lo modificará si no lo considera importante y no piensa que la acción de salud sea efectiva y compense el esfuerzo invertido para seguirla. Las campañas que argumentan sobre la seriedad del problema se convierten en un instrumento fundamental en los programas de prevención, por ejemplo, las que asocian el tabaco con el cáncer de pulmón y comparan la imagen de este órgano de una persona no fumadora con la de un órgano de un fumador. Estas campañas, en definitiva, utilizan el miedo como elemento que estimula la motivación para realizar la conducta. En ellas se ha detectado también el importante papel que desempeñan las barreras. Por ejemplo, en un trabajo sobre el uso del preservativo para prevenir la infección por VIH se encontró que, aun contando con la percepción de vulnerabilidad a esta enfermedad, de su gravedad y del reconocimiento de la eficacia de la utilización del preservativo para prevenirla, las barreras relacionadas con la pérdida de sensibilidad en las relaciones o el miedo a la respuesta de la pareja ante la propuesta de su uso fueron los factores que hicieron que fallara la relación entre la intención y el uso de los profilácticos (Abraham, Sheeran, Spears y Abrams, 1992).

Teoría de la motivación para la protección

En la línea del modelo de creencias de la salud, la teoría de la motivación para la protección se originó en el estudio sobre la apelación al miedo en la comunicación. El modelo original parte de la idea de que la motivación para implicarse en un comportamiento de protección para la salud es el resultado de la intervención, exclusivamente, de la percepción de la gravedad de la amenaza, de su probabilidad y de la eficacia de la acción recomendada.

Posteriormente, en su versión revisada (Rogers, 1983) incluyeron la autoeficacia y las estrategias de afrontamiento. La autoeficacia se refiere a la valoración que hacen las personas respecto a su capacidad para desarrollar la actividad que les permita conseguir una serie de objetivos de salud. En cuanto a las estrategias de afrontamiento, se incluyen las alternativas conductuales o formas de responder ante situaciones de amenaza para la salud. De esta manera, el afrontamiento adaptativo o desadaptativo de la amenaza para la salud se explica en función de la valoración de la amenaza y la valoración del afrontamiento.

Asimismo, la valoración de la amenaza responde a la percepción de la vulnerabilidad y la gravedad de la amenaza para la salud. Y la valoración del afrontamiento se basa en la eficacia de respuesta, en relación con la expectativa de que puede realizarse una conducta que aleje de la amenaza para la salud, y de la autoeficacia o la medida en que se crea con la capacidad para desarrollar dicha conducta de salud. Ambos procesos forman la intención conductual o motivación para la protección, o, por el contrario, producen una respuesta desadaptativa que no permite evitar la amenaza para la salud. En definitiva, la motivación para realizar la acción de salud aumenta según se reducen los costes de la acción y los aspectos positivos y ventajas de las conductas desadaptativas.

Al igual que en los modelos anteriores, este modelo se ejemplifica aplicado al comportamiento de seguimiento de una dieta baja en grasas. La valoración de la amenaza dependería de lo vulnerable que una persona se considere a tener problemas cerebrovasculares y de obesidad; la gravedad que les otorgue a estos trastornos y de lo satisfactorio que le resulte comer libremente alimentos altos en grasa, así como de la despreocupación sobre la dieta. Además, la valoración del afrontamiento se formaría con la medida en que la persona piensa que reducir las grasas le va a librar de problemas cerebrovasculares y de obesidad; si cree poder seguir la dieta una vez que se ha decidido a hacerlo, y los inconvenientes que ello conlleve.

De nuevo, al igual que en el modelo anterior, esta perspectiva se basa en el miedo como forma de aumentar la percepción de vulnerabilidad y de gravedad del peligro, y añade la creencia de que las acciones de salud pueden reducir la amenaza y la capacidad que cree tener la persona para hacerlo.

Las aplicaciones de este modelo a conductas de salud específicas, como la actividad física, la exploración mamaria y otras conductas de protección para la salud (Boer y Seydel, 1995; Milne y Orbell, 2000; Plotnikoff y Higginbotham, 2002), así como los trabajos de metaanálisis (Floyd, Prentice-Dunn, Rogers, 2000), obtienen mejores resultados con estos aspectos que funcionan como predictores del proceso de valoración del afrontamiento que con los del proceso de valoración de la amenaza. En concreto, encuentran que la autoeficacia es el aspecto que tiene mayor efecto en el comportamiento de salud, seguida de los costes de la acción y de la eficacia de respuesta. Estos últimos son mejores predictores cuando se trata de abstenerse de realizar una conducta de riesgo que cuando el objetivo es seguir una conducta protectora, así como cuando la variable dependiente es la intención y no la conducta.

Trabajos más recientes sobre la conducta de actividad física confirman el valor predictivo de la autoeficacia sobre el resto de los factores, seguida de la eficacia de la respuesta y de la percepción de la gravedad (Plotnikoff, Morriña, Beatona, Papadakisa y Pipe, 2009). Con todo, parece que los efectos de estos factores se mantienen a corto plazo y el efecto de la autoeficacia es el último en perderse. Es de resaltar, de nuevo, la escasa influencia de la vulnerabilidad percibida.

Los hallazgos que se han obtenido de la aplicación de este modelo son muy relevantes para la intervención psicosocial. La autoeficacia percibida en la realización de conductas de salud se muestra como un factor muy importante, con cierta estabilidad e influencia relativamente duradera, respecto a los otros. En general, parece que las personas son más proclives a realizar acciones de salud si perciben los riesgos (sobre todo en relación con la gravedad), si creen poseer las habilidades necesarias para llevarlas a cabo y el comportamiento que deben realizar es eficaz para predecir o resolver su problema de salud.

Los modelos motivacionales revisados son los más clásicos entre los utilizados para predecir e intentar promover o cambiar comportamientos en relación con la salud. Sin embargo, como se ha podido observar en sus aplicaciones, muchas veces la relación entre las creencias y las actitudes con la intención y la conducta no es tan coherente. Éste es un aspecto fundamental que requiere atención, por lo que a continuación se introduce un apartado al respecto.