9.4. Terapia de solución de problemas

4.1 Introducción

La terapia de solución de problemas es una intervención cognitivo- conductual dirigida a incrementar la capacidad de un individuo para solucionar los problemas, es decir, para afrontar la vida y conseguir de esta forma identificar y poner en marcha las funciones de afrontamiento más adaptativas. El proceso de solucionar problema puede definirse como una secuencia conductual a través de la cual los individuos tratan de identificar, soluciones eficaces para los problemas de la vida, que deben ser puestas en marcha coordinadamente y de forma flexible. La terapia solución de problemas más que representar una estrategia concreta de afrontamiento se refiere a un meta proceso de comprensión, valoración y adaptación a los acontecimientos estresantes es general. La TSP asume en sus principios que la sintomatología psicopatológica de un individuo puede entenderse como la consecuencia negativa derivada de afrontamiento ineficaz. La TSP se ha mostrado efectiva en el manejo de un gran número de poblaciones clínicas y problemas psicológicos como trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo así mismo como sintomatología psicofisiológica o problemas de sueño, por otro lado un afrontamiento activo puede provocar una notable diferencia a la hora de enfrentarse problemas médicos de carácter crónico como por ejemplo el caso del dolor de espalda, trastornos vasculares. No obstante, incluso para aquellas personas que no parece ningún problema específico, el entrenamiento solución de problemas puede mejorar el estado anímico, la auto eficacia, autoestima o los resultados en su propio trabajo.

La TSP cuenta con un proceso sistematizado que se trata el paciente concreto que recibe el entrenamiento, ajustándose los problemas delimitados que se supone que están generando o agravando la sintomatología del paciente. Es una terapia de carácter breve de 4 a 12 sesiones de tratamiento focaliza en aspectos muy concretos y de carácter directivo. Incluye elementos como la psicoeducación, ejercicios de resolución de problemas interactivos, tareas prácticas entre sesiones como objetivos motivacionales y otro tipo de actividades.

A pesar de la sistematización de caracteriza esta terapia es una intervención flexible en cuanto los objetivos de tratamiento método e implementación.

Asimismo, puede ser un medio para ayudar a los pacientes a superar las barreras que impiden una adecuada adherencia a los tratamientos médicos, psicológicos u otros protocolos psicosociales de intervención.

4.2 Fundamentos teóricos de la terapia de solución de problemas

El surgimiento de la TSP estuvo ligado a una serie de hechos que pueden considerarse los antecedentes de la terapia: el interés por la creatividad sobretodo la década de los 50 en Estados Unidos donde se encuentra procedentes de la técnica tormenta de ideas; que surgimiento del modelo de competencia social aplicado la psicopatología; la expansión cognitiva dentro la terapia de conducta; el desarrollo de la teoría transaccional del estrés de Lazarus y Folkman. En este contexto se fraguó la TSP con el objetivo de abordar y prevenir la psicopatología e incrementar la calidad de vida los individuos.

El desarrollo de la terapia de solución de problemas esta fundamentaron dos modelos conceptuales interrelacionados:

El modelo de solución de problemas sociales El concepto de solucionar problemas sociales se refiere al proceso de solución de problemas tal como ocurre contexto social, es a la vez un proceso de aprendizaje, una estrategia general de afrontamiento y un método autocontrol. Ya que da lugar a un cambio en la capacitación de ejecución frente a diversas situaciones, con importantes implicaciones de cara mantenimiento y generalizaciones efectos de tratamiento y la prevención de futuros problemas.

Principales conceptos de la TSP: uno de los objetivos de los autores del PSP a lo largo de historia del desarrollo de esta terapia, ha sido establecer los conceptos propios de este abordaje terapéutico, tanto por razones de tipo teórico, como para diferenciarlo de otras intervenciones cognitivas conductuales como por ejemplo el entrenamiento en habilidades sociales. Los principales conceptos definidos han sido.

Solución de problemas sociales: la solución de problemas sociales se define como un proceso cognitivo conductual autodirigido, mediante el que un individuo, pareja un grupo de individuos que intenta identificar soluciones efectivas para problemas específicos de diaria. Se trata por tanto una actividad consciente y racional que exige esfuerzo.

Este proceso se puede interpretar mejor como un metaproceso de comprensión, valoración y para adaptación a los acontecimientos vitales estresantes.

Problemas: un problema se define como un desequilibrio falta de balance entre las demandas de adaptación y la disponibilidad de recursos o respuestas activas de afrontamiento. Un problema además puede ser un hecho aislado, limitado en el tiempo, o una serie de hechos similares que se repiten una situación crónica y permanente.

Solución: una solución es una respuesta específica con patrón respuestas que es el resultado del proceso de solución de problemas cuando se dirige a abordar una determinada situación problemática. Una solución efectiva es aquella que consigue el objetivo además maximiza las consecuencias positivas y minimizadas negativas.

Puesta en practica de la solución: mientras el proceso de solución de problemas se refiere al proceso de descubrir soluciones ante situaciones específicas, la implementación de la solución (puesta en práctica) se refiere sólo a llevar acabo la solución con soluciones elegidas. La habilidades de soluciones de problemas son generales, mientras que la implementación de una solución es un tema específico.

El PSP la puesta en práctica de la solución no siempre correlacionan, algunas personas pueden contar con pocas habilidades de solución de problemas y no tener ningún problema en implantación de soluciones, también puede ocurrir al revés. Ambos tipos de habilidades son esenciales para funcionamiento efectivo y competente socialmente.

Competencia social: el concepto de competencia social es visto como un constructor interactivo que se refiere ampliamente a la habilidad para generar y coordinar respuestas adaptativas y, por tanto flexibles en el afrontamiento de situaciones sociales. En este modelo este concepto tiene una clara referencia conductual, primando las habilidades y destrezas que el individuo ponga en marcha de forma activa por encima de otros definiciones como por ejemplo el constructo de identidad social.

Principales dimensiones del proceso de solucionar problemas: el modelo de solución de problemas original establece que los resultados del proceso de solución de problemas están determinados por los procesos principalmente independientes pero relacionados la orientación al problema y las habilidades de soluciones de problemas. La integración del modelo de solución de problemas sociales y los resultados de los subsiguientes análisis factoriales realizados con el ISPS “inventario de solución de problemas sociales”, dio lugar a un modelo de solución de problemas sociales revisado con cinco dimensiones implicadas en la consecución de una solución eficaz.

Este modelo comprenden dos dimensiones diferentes pero relacionadas.

Orientación al problema: es un proceso metacognitivo con función motivacional, y que se refiere a las creencias y actitudes generalizadas de una persona sobre los problemas y el estrés del entorno cotidiano, así como sobre su habilidad para resolver los de forma exitosa, por ejemplo, valoración de amenaza frente a valoración de reto, creencias de auto eficacia, expectativas de resultado.

La TSP diferencia entre los tipos de orientación por un lado orientación positiva al problema: en este caso un individuo consideraría los problemas como parte normal de la vida y una oportunidad para sacar beneficios de alguna forma, además los consideraría eventos solucionables, percibiéndose autoeficáz, considera que la resolución de problemas requiere tiempo y esfuerzo y persistirá en ello, orientación negativa problema: este tipo de individuos considera los problemas con interferencias inútiles en la búsqueda de bienestar y la calidad de vida, por tanto según su perspectivas no deberían existir además los creen irresolubles y se ven ellos mismos como poco eficaces, además sobre- reaccionando a ellos emocionalmente (baja tolerancia la frustración).

De esta forma, la orientación positiva a los problemas sirve para incrementar los esfuerzos de abordaje sucesivos, mientras que la negativa funciona inhibiendo los intentos adaptativos de afrontamiento. La TSP provee estrategias para cambiar la orientación negativa hacia el problema hacia una positiva, haciendo especial hincapié en dirigir los recursos hacia análisis y la confrontación del problema.

Estilo de solución de problema: se refiere al tipo de actividades cognitivo conductuales que un individuo pone marcha en su intento de afrontar los problemas de la vida. Puede ser positivo o negativo. Estilo positivo se considera de carácter racional conducente a la adaptación, en el caso del estilo negativo se implicarían en él dos formas que conducen a la desadaptación por un lado del estilo impulsivo (el estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma decisiones sin un análisis adecuado o por intentos inconclusos de solución de un problema) y por otro lado el estilo evitativo (se caracteriza por el aplazamiento y/o la dependencia de otras personas, este estilo suele conducir a un incremento de la cantidad de problemas resolver)

El papel de las emociones sobre proceso de solucionar problemas: las respuestas emocionales puede facilitar, o inhibir el proceso adaptativo de solución de problemas, aunque la respuesta emocional juega un papel activo durante proceso de solución de problemas, son numerosas las interferencias que se pueden cometer sin la presencia de una regulación emocional adecuada. El conocimiento, análisis y modulación como control de las respuestas emocionales es, por tanto, un elemento imprescindible para el desarrollo afectivo y eficiente del proceso de solución de problemas. Por tanto requería un entrenamiento cuando se carezca de él.

El modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar La principal asunción de la TSP es que los problemas psicopatológicos pueden entenderse como consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces. Los problemas de la vida puede ser eventos negativos significativos así como problemas menores cotidianos, el como los individuos resolvemos y afrontamos esos problemas tiene mucho que ver, e incluso puede terminar, el grado en que experimentan problemas conductuales o psicológicos de forma crónica. En el modelo de la Lazarus del estrés se define como la relación entre un individuo y el ambiente, donde las demandas superan a los recursos para la afrontamiento que percibe sujeto. La situaciones estresantes de la vida son experiencias vitales que enfrentan a una persona y que suponen demandas de ajuste personal, social o biológico.

El concepto de estrés emocional se refiere a la respuesta emocional inmediata de una persona ante un evento estresante, respuesta que es modulada, transformada o modificada por el proceso de valoración cognitiva y de afrontamiento. Además el concepto de estrés emocional forma parte de un constructo más amplio, el de bienestar que abarca el funcionamiento físico cognitivo conductual social de la persona.

4.3 Práctica de la terapia de solucionar problemas

Objetivos de la TSP: el objetivo general de la TSP es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias estresantes cotidianas, por tanto se entrenan individuo en cómo aplicar estrategias afrontamiento atractivas, tanto para prevenir como para abordar las dificultades. Entre los objetivos específicos de la TSP se incluyen, incrementar la orientación positiva; promover la aplicación y desarrollo estrategias específicas; minimizar la tendencia a poner en marcha procesos de solución disfuncionales.

Proceso y procedimientos de la TSP: las etapas de aplicación de la TSP son básicamente tres a) evaluación, b) intervención, c) mantenimiento y generalización. La terapia da comienza con la evaluación conductual del problema o problemas informados por la persona que acuda consulta. El objetivo es establecer cuáles son las habilidades básicas con las que la persona cuenta. Se trata de detectar los errores en el proceso así como las carencias que están impidiendo alcanzar la mejor solución. La recogida de esta información se realiza través de la entrevista conductual de los instrumentos psicométricos desarrollados para este fin, la fase más importante este proceso ese análisis funcional.

En su formulación original los autores establecían cinco fases para tratamiento específico en entrenamiento de solución de problemas sin embargo en una revisión posterior dos de ellas sufren un cambio de nombre, así la fase de orientación general paso a denominarse orientación hacia problema, la fase de verificación pasó a denominarse implementación de la solución y verificación. Estas etapas conforman una secuencia que no debe interpretarse como un proceso unidireccional, sino que el retroceso desde una fase posterior a una anterior forma parte del proceso normal.

Orientación hacia el problema: la fase de orientación hacia el problema es una etapa básica de cuyo resultados dependerá los resultados del resto las fases. Parece lógico pensar que antes de intentar solucionar un problema debe desarrollarse una actitud positiva hacia situación y la propia capacidad para afrontarlo, esto no debe interpretarse como la generación de actitud ingenua que no presta atención a los obstáculos, y que sólo se ocupa de percibir las fortalezas. El desarrollo una actitud positiva se refiere a cuestiones como fomentar las creencias de autoeficacia, las habilidades en el reconocimiento de los problemas y la concepción de la vida con un proceso de aprendizaje.

Definición y formulación del problema: en esta fase de recopilar información relevante sobre problema partir de los hechos, es importante tener en cuenta que no siempre toda la información relevante que está accesible. La información debe provenir de hechos y no de interpretaciones, asunciones o proceso de razonamiento emocional. Además deberá recogerse en términos concretos objetivos, los autores proponen la utilización del Role-playing en imaginación, con el objetivo de distinguir la información basada en hechos, de la procedente de otros procesos subjetivos.

La clasificación de la que la naturaleza del problema es otro de los objetivos que se aborda en esta fase, la revisión de las distorsiones cognitivas recogidas en la terapia cognitiva de Beck pueden ser útil, quizá uno de los errores más frecuentes en este punto es el anclaje de individuo en lo que la situación debería ser y no en lo que en realidad es. Sólo cuando un individuo acepta la realidad de la situación es posible avanzar hacia etapas posteriores. Una vez definido el problema se establecerán las metas realistas, ellos supone aceptar que a veces problema no puede ser resuelto, y sólo puede abordarse la respuesta personal (cognitiva, emocional o conductual).

Generación de alternativas de solución: en esta fase se deben poner en marcha estrategias que generen numerosas soluciones, dos de los principios que deben guiar este proceso son cantidad y diversidad. Cuantas más soluciones mayor probabilidad de encontrar una apropiada y cuanta mayor diversidad más potencia de adaptación, el terapeuta juega aquí un papel esencial a la hora de proporcionar soluciones al problema, pero también es importante que individualmente el paciente consulte a personas cercanas, aquellas que han pasado un problema similar, para así obtener información sobre el tipo de estrategias que les han resultado eficaces. Otro de los procesos que debe ser aplicado es el aplazamiento de juicio, durante esta etapa no conviene juzgar las posibles alternativas.

Toma de decisiones: una vez se ha generado un grupo de soluciones se procede a valorar las diferentes alternativas, se propone una primera criba que lleva a escoger 3 o 4 alternativas. Posteriormente, se analizara cada alternativa en función de las posibles consecuencias positivas y negativas de su implantación valorándolas de 0-10. Una vez realizado este proceso se tomará la decisión, sin embargo aunque el análisis de costes/beneficios suele ser el eje central de la toma de decisiones, en algunas ocasiones hay otros factores como religión y/o actitudes, que pueden tenerse en cuenta.

Implementación de la solución y verificación: es esta ultima fase la puesta en marcha de la solución es el objetivo, una vez diseñado el plan se llevaran a cabo cada una de las acciones pertinentes y necesarias para su consecución, los autores hablan de a) ejecución, b)auto-observación, c) auto-evaluación, d) auto-refuerzo. En la practica clínica, el protocolo que consta de 14 módulos es utilizado en función de los objetivos y de los problemas específicos del paciente, asimismo en la investigación, estos módulos también se utilizaran unos u otros en función de los objetivos de análisis.