8.3. El proceso de intervención en Terapia Cognitiva

Podríamos definir la terapia cognitiva como un procedimiento intervención estructurado, de tiempo limitado que utiliza como estrategias intervención fundamentales el razonamiento deductivo la comprobación de hipótesis, para ayudar a las personas aprender a identificar y a contrastar sus pensamientos disfuncionales. Pero no sólo se centra en las distorsiones cognitivas del cliente sino que también a los en los problemas externos relacionados con su malestar.

El terapeuta colabora para conseguir la modificación de sus patrones cognitivos disfuncionales, extendiéndose esta colaboración con la toma de decisiones y búsqueda de soluciones para demandas y problemas ambientales. La terapia cognitiva puede cumplir dos objetivos fundamentales por un lado a corto plazo eliminar los síntomas y creencias disfuncionales, por otro lado a largo plazo, que el paciente adquiera las habilidades necesarias que permitan corregir las distorsiones cognitivas que vayan surgiendo a lo largo de su futuro próximo.

3.1 Características del terapeuta en relación con el paciente

Durante las primeras entrevistas, el terapeuta es más directivo en la recogida de información diagnóstica y en la explicación de tratamiento, igualmente su responsabilidad es decisiva a la hora de enseñar detectar y cuestionar los pensamientos, distorsiones y creencias y en la selección de técnicas de intervención que puede ser adecuadas los distintos momentos. No obstante, es el paciente el que ha de detectar sus pensamientos idiosincrásicos. Aunque se han publicado numerosos manuales de tratamiento y de autoayuda, cada caso debe ser cuidadosamente conceptualizado dentro de un marco teórico cognitivo y esto llevar al terapeuta a elegir las estrategias y técnicas adecuadas para cada paciente.

3.2 Estructuración del proceso terapéutico

Los siete pasos que se lleva acabo a lo largo del proceso terapéutico para terapéutico para corregir el cambio conectivo son:

  1. proporcionarla lógica del tratamiento,
  2. entregar al cliente en técnicas del registro,
  3. promover la realización de conductas mediante técnicas específicas,
  4. identificar pensamientos automáticos,
  5. contrastar creencias y llevar acabo un examen lógico de las estrategias de razonamiento defectuosas,
  6. articular los supuestos básicos subyacentes (esquema),
  7. preparar para la terminación de la terapia.

La duración del tratamiento la mayoría de los trastornos emocionales conlleva un número de sesiones limitadas, en el caso de la depresión reactiva unipolar entre 15 y 20 con una periodicidad semanal.

Primera sesión: los objetivos son recoger información relevante sobre la problemática del cliente, establecer un buen rapport, explicar brevemente fundamentos de la terapia cognitiva y esbozar el tratamiento y generar expectativas. Puesto que la reducción de la sintomatología se convierte en objetivo prioritario de la primera entrevista, es necesario especificar los síntomas que relata el cliente de forma objetiva y concreta.

Beck clasifica los síntomas depresivos en varias categorías:

  1. afectivos,
  2. motivacionales (deseos),
  3. cognitivos,
  4. conductuales
  5. fisiológicos.

Una vez mostrada al paciente la relación entre sus emociones negativas y sus pensamientos, es necesario, seleccionar algún tipo de problema ante que se presenten uno varios síntomas objetivos y perfilar juntos, estrategias concretas para manejarlo con éxito la sesión que fuera de ella. Un aspecto que hay que cuidar muy especialmente la primera sesión es mantener un feedback recíproco para comprobar si el terapeuta ha entendido correctamente cuál es el problema del paciente.

Estructura del resto de sesiones: la estructura formal es muy similares y podría realizarse en seis fases, 1) comenzará sesión dedicando tiempo revisar estado general del paciente, 2) discutir y comentar aspectos relacionados con la última sesión, 3) revisar los registros las tareas programados, 4) cuestionar y buscar evidencia científica de pensamientos automáticos, 5) programar de común acuerdo más actividades, 6) tener feedback de la sesión comentando y resumiendo el contenido de la misma.

3.3 Principales técnicas de intervención

Técnicas conductuales

Mientras que para el terapeuta de la conducta el cambio de conducta manifiesta es un fin en sí mismo, para el terapeuta cognitivo es un medio para conseguir la modificación de las condiciones del paciente (objetivo primordial de la de la terapia comitiva), sin embargo la aplicación de estas técnicas exige un mínimo de funcionamiento conductual. Cuando éste no existe, se instaura la aplicación de técnicas conductuales.

Programación de actividades. En la programación de actividades, terapeuta y paciente van programando las actividades diarias que realizan paciente, utilizando una jerarquía según la dificultad percibida por éste. El programa que se establezca ha de ser realista para que poder llevarlo acabo y obtener pruebas a favor de su de su capacidad. Si el programa es excesivo se pueden producir efectos contraproducentes ya que la no realización del mismo puede servir para demostrar al paciente precisamente su incapacidad.

Las actividades realizadas, por pequeñas que sean, permitirán al terapeuta tener una base para refutar las creencias de incapacidad absoluta. Al mismo tiempo, se procura elegir aquellas actividades que proporciona algún tipo de agrado al cliente, esto permite contrarrestar sus creencias de que es incapaz de experimentar satisfacción, incrementando la probabilidad de repetir las actividades.

Role-playing. En la aplicación de esta técnica se presta especial atención a los pensamientos automáticos de los pacientes, se trata de que estos refuten las ideas preconcebidas, las técnicas de modelado y role-playing no sólo sirven para ver la conducta sino que también para que el paciente compruebe que sus pensamientos sobre lo que va a ocurrir no son necesariamente verdad.

Técnicas afrontamiento. Consisten en técnicas de control de estímulos: se utilizan por ejemplo para aliviar las dificultades de sueño, relajación, como estrategia para poder reducir la ansiedad, exposición graduada, control de la respiración con técnicas de hiperventilación, asertivo.

Técnicas emotivas

Las técnicas emotivas se utilizan inicialmente por el terapeuta durante las sesiones, mientras se entrena al paciente para que las use de modo natural cuando sienta que la emoción es demasiado elevada y necesita controlarla.

La inducción de autocompasión se utiliza en algunas personas cuando no pueden llorar y necesitan hacerlo:

  1. pedir al paciente que describa detalladamente todos los sentimientos negativos, esto suele ser suficiente en muchos casos para que rompa a llorar,
  2. descripción por parte del terapeuta de la historia de otra persona con problemas parecidos, la identificación puede llevar a convertir la compasión y sacar la tristeza que se tiene contenida,
  3. el terapeuta puede hacer role-playing asumiendo el papel del paciente y verbalizando con la mayor ovación posible los sentimientos de autocompasión para movilizar al paciente

Inducción de cólera controlada. El sentimiento de enfado es útil para reducir la tristeza que se puede sentir en un momento determinado. Esa técnica debe ser usada con precaución porque en pacientes depresivos el sentimiento de enfado a veces genera sentimientos de culpa tan aversivos o más que el de tristeza.

Distracción externa. Ver la televisión, llama por teléfono, leer un libro, etc. El paciente debe concentrarse en algún aspecto del médico, poner en juego el mayor número posible de modalidades sensoriales y mantener la distracción hasta que se reduzca el malestar.

Hablar de forma limitada de los sentimientos. Procurar no estar hablando permanentemente de sus sentimientos con las personas de su alrededor es beneficioso para el cliente puesto que la expresión continua de su malestar hace que el sentimiento se mantenga.

Evitar verbalizaciones internas catastrofistas. “No puedo soportar tanto sufrimiento”, evitar pensamientos como estos ayuda a aliviar el sentimiento de tristeza, dado que dichas verbalizaciones incrementan la percepción de incapacidad le catastrofismo, el cliente debe sustituir estos comentarios por otros que realcen su fortaleza.

Técnicas específicas

Las técnicas cognitivas que utilizan mediante el cuestionamiento socrático y descubrimiento guiado son muy variadas.

Técnicas de reatribución. Están encaminadas a modificar los sesos cognitivos relación con las dimensiones atribuciones del locus de control, estabilidad, y especificidad.

Técnica de conceptualización alternativa. Se trata de buscar de forma activa interpretaciones distintas a las realizadas por el cliente en un primer momento. Mediante esta técnica se pretende contrarrestar la tendencia a realizar interpretaciones únicas.

Técnicas basadas en la imaginación. Constituye un elemento de trabajo fundamental en terapia cognitiva, una forma habitual de explicar la influencia de las cogniciones en las emociones y la conducta, es pedir que se imagine una situación particular e ir preguntando cliente por los sentimientos y conductas que le acompañan

Técnicas cognitivas

Beck denomina técnicas comitivas al conjunto de técnicas que se utilizan para facilitar el cuestionamiento socrático que permite cambiar los pensamientos negativos.

Auto-registros. Los autos registros se utilizan desde las pasé muy feliz para recoger información sobre estado emocional el paciente cual largo del día, tiene una doble utilidad: permite obtener información tallada de lo que ocurre al paciente hablar de semana, que sirven línea base para comprar los cambios posteriores. Durante la fase de tratamiento se utilizan para seguir entre sesiones y cuestionamiento de las condiciones que surgen ante acontecimientos activadores buscando evidencia que permita confirmar las tablas. El registro más utilizado es “registro diario pensamientos distorsionados” propuesto inicialmente por Beck, sin embargo dicho formato se puede modificar así en función de lo que se procede trabajar, sigue amaneciendo columnas en las que puede notarse por ejemplo el nombre de la distorsión.

Descubrimiento guiado. Hace referencia al proceso de ayudar al paciente alcanzar nuevas perspectivas que desafíen sus creencias disfuncionales mediante cuestionamiento socrático.

El terapeuta va guiando al paciente mediante preguntas abiertas hasta donde considera necesaria, pero permitiendo que si el paciente que quería hacer libremente sus asociaciones y argumentaciones podemos establecer tres preguntas:

  1. ¿Cual es la evidencia en qué te basas para pensar que caes mal tus compañeros de trabajo?,
  2. ¿Que otras alternativas hay de que te estén rechazando podría dar cuenta del hecho de que aveces algún compañero no te mire cuando entras en el despacho?,
  3. ¿Que ocurriría o qué consecuencias tendría si, efectivamente, le caes mal a tus compañeros?

3.4 Tareas para casa

Las tareas para casa son parte integral de la terapia cognitiva, pues a través de ella se tiene la mayoría de los datos que permite analizar y debatir con el paciente sus supuestos básicos inadecuados y sus pensamientos automáticos.

Permiten al paciente comprobar la validez de sus pensamientos, sirven además para proporcionar datos relacionados con los problemas que se van presentando.

El papel del paciente en el diseño de las tareas para casa se va incrementando a medida que va avanzando el tratamiento, puesto que el objetivo último es conseguir que sea capaz de organizar sus propias actividades y modelar y dirigir su propia conducta. La programación adecuada de actividades ocupa un lugar destacado en el trabajo durante las sesiones.