4.5. Procedimiento de aplicación de las técnicas de exposición

Uno de los elementos mas cruciales para conseguir el éxito del tratamiento es proveer al paciente de la lógica del mismo, que le anime a afrontar una terapia eficaz y efectiva pero muy aversiva en los primeros momentos, de tal forma que el terapeuta debe esforzarse en conseguir una relación terapeuta-paciente basada en la confianza del segundo en el primero, pues esta confianza es en muchos casos el elemento determinante en la aceptación de la terapia.

El diseño de un tratamiento con exposición obedece a una evaluacion minuciosa por parte del terapeuta del caso.

5.1. Planificación de sesiones de exposición efectivas

Lo periodos largos son mas efectivos que los cortos, en este sentido se recomienda la exposición masiva, en sesiones de entre 90 y 120 minutos, varias veces por semana, especialmente los 10 primeros días, el ritmo de exposición (el gradiente de exposición) dependerá del paciente, siendo la inundación mas rápida, y el gradual mas lento, la eficacia final es la misma, así hay pacientes que sobreestiman su capacidad y se producen conductas de escape, lo cual indica que se deberá “bajar” un escalón en la jerarquía ansiógena.

El ansiógeno debe ser moderadamente intenso, nunca extremo o insoportable. La atención deberá mantenerse sobre el temido, mas que en las propias sensaciones, no obstante en algunos casos la atención a las sensaciones internas es fundamental, caso del Trastorno del Pánico, donde lo ansiógeno son las propias sensaciones.

Tal y como ya se ha mencionado es preferible la exposición en vivo a la exposición en imaginación, no obstante el paciente puede preferir empezar por la exposición simbólica (imaginaron, dibujos, etc.), asimismo debe animarse al paciente a practicar la exposición en la mayor variedad de contextos posibles para conseguir la generalización, así es imprescindible que se dedique el tiempo suficiente a dicha generalización.

La auto-exposición es mas potente que la tutelada por el terapeuta, además los pacientes con TA suelen ser muy dependientes, de esta forma se trabaja la autonomía y confianza personal. Como ya se ha mencionado las conductas de seguridad en general interfieren con el proceso, no obstante este asunto requiere un análisis pormenorizado en cada caso, evaluando una eventual facilitación de la técnica a través de mismas, en todo caso, deberán ir retirándose paulatinamente.

Por último, cabe destacar que aunque la exposición ocupa un gran lugar en la TCC en el ámbito de los TA, no suelen ser el único tratamiento, así la combinación con técnicas cognitivas como la retribución del síntoma u otros procedimientos de reestructuración, suele ser la norma mas que la excepción.

5.2. Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición

Una situación común en la consulta, una vez que se ha propuesto la terapia con exposición, es que el paciente afirma que de alguna forma él ya a probado a acercarse y le ha sido imposible, es mas no le ha servido de nada, en estos casos resulta muy eficaz evaluar cómo los pacientes se han enfrentado a los estímulos temidos para detectar las posibles claves del fracaso.

La mayor parte de los pacientes desarrolla numerosas acciones que, sin ellos advertirlo, neutralizan los efectos de la exposición, así las conductas de neutralización, incluso durante la propia exposición pueden ser muy sutiles como por ejemplo en una cafetería (exposición, fobia social) el paciente opta por ver el móvil continuamente para no tener que entablar conversión con nadie, o la hipervigilancia en un paciente con TP, todas estas conductas se convierten en cómplices de la ansiedad, minimizando la exposición. Por lo que la comprensión del paciente de este mecanismo mantenedor es esencial para el éxito del tratamiento, deberá plantearse su retirada paulatina de la exposición.