4.4. Factores moduladores de los resultados de la exposición

El modelado de una conducta no temerosa ante el temido por parte terapeuta delante del paciente, se considera una parte importante de la exposición guiada en fobias especificas, no obstante el aprendizaje vicario no parece por si solo suficiente, aunque pueda ser un potente elemento en la inundación.

Aunque el gradiente de exposición no parece ser relevante, se aconseja siempre que sea posible una exposición gradual, evitando así un exceso de arousal.

De esta forma se consigue mejorar la motivación y la adherencia a la terapia, en este sentido existe una creencia que afirma que si ya se a producido un ataque de pánico, ya no es posible un nuevo acceso, sin embargo los datos son controvertidos y se han hallado evidencia en contra, de tal forma que si aparece un ataque de pánico, o la ansiedad es muy elevada, se aconseja el manejo de niveles inferiores en la jerarquía de ansiógenos.

En general las sesiones de exposición mas largas son mas eficaces, y el tiempo entre sesiones no debe ser muy largo, de hecho la eficacia de la terapia de exposición de una sola sesión, está basada en alargar el tiempo de exposición lo suficiente como para producir una extinción casi total.

Para que la técnica tenga éxito, se han de tener en cuentan varios parámetros:

  1. Informar la paciente del curso probable de la ansiedad
  2. Conseguir el compromiso del paciente para seguir con la exposición hasta que la ansiedad desaparezca o llegue a 2 sobre una escala de 0-8
  3. Aproximarse al temido lo máximo posible para acelerar el efecto de la terapia
  4. Manipular directamente el temido
  5. En la medida que la ansiedad vaya desapareciendo, animar al paciente a que se aproxime aún mas al temido
  6. La sesión terminará cuando haya desaparecido la ansiedad o cuando alcance la mitad del valor del temido que mas ansiedad genere

La eficacia de este tipo de exposición, muestra mejor resultado ante un modelado previo por parte del terapeuta. En resumen tal y como se ha dicho el tiempo de exposición es muy relevante para el éxito, además de la cercanía de las primeras sesiones, por tanto se preferirán 10 sesiones en días consecutivos que 10 sesiones espaciadas en 10 semanas, la pauta podría ser, comenzar por una exposición diaria para ir cambiando gradualmente a una exposición mas espaciada, en relación con esta frecuencia (mas espaciada), los datos confirman que se producen menos recaídas, por lo que seria razonable utilizar la exposición masiva en los primeros momentos de la terapia, a fin de maximizar el aprendizaje de nueva información desconfirmadora, para pasar a una exposición mas espaciada, al tiempo que se permite la consolidación del nuevo aprendizaje de seguridad.

La participación de un terapeuta o coterapueta en la terapia es una practica habitual, con el objetivo de permitir el acercamiento paulatino del paciente al temido, poco a poco, a medida que este acercamiento se va produciendo, el apoyo deberá ir retirándose. Por otra parte el apoyo, o el coterapueta puede que suponga añadir un grado de seguridad tan grande que el temido no provoque ansiedad o miedo. En general el grado de implicación del terapeuta en el tratamiento de las fobias ha sido poco estudiado, no obstante los datos de los que se dispone, indican que los programas asistidos por terapeuta son mas eficaces que los ejecutados bajo el paradigma de auto-ayuda, en el caso de la agorafobia la presencia del terapeuta puede generar algún beneficio a corto plazo (motivación) pero a medio-largo plazo no representa ninguna ventaja. No obstante en el caso de la fobia social parecen conseguirse mayores beneficios en la auto-exposición si previamente está se ha completado con ensayos conductuales en sesiones previas dirigidas por el terapeuta. En general los procedimientos de auto- exposición son mas potentes que los dirigidos por el terapeuta, pues permiten un incremento de la auto-eficacia a atribuirse el mérito a sí mimo, por lo que siempre que sea posible se indicaran estos procedimientos en detrimento de la exposición con apoyo terapéutico.

Las conductas de seguridad son estrategias mentales o conductuales llevadas a cabo por el paciente para tratar de reducir la ansiedad durante la exposición, si bien se indica que estas deben estar fuera del ámbito de la exposición pues son contraproducentes con la misma, la evidencia actual ya no apoya el rechazo radical practicado hasta ahora, en estos momentos existe evidencia que indica que las conductas de seguridad pueden facilitar la exposición, sobre todo en las primeras fases del tratamiento. En cualquier caso, es posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con la técnica de la exposición, parece claro que no en todos los casos tienen un efecto negativo sobre la terapia, por tanto es necesario evaluar en cada caso particular si están teniendo un efecto facilitador o interfiere en la terapia.

El éxito del procedimiento con exposición dependerá, por una parte de la activación del miedo, es decir con la activación de la memoria de miedo por medio de un estímulo que encaje con dicha representación.

Por otro lado, también dependerá de la atenuación de la activación psicofisiológica mediante la presencia prolongada y repetida del temido, evitando las conductas de escape o evitación.

No obstante, la evidencia indica que la elicitación del miedo extremo no es necesaria para conseguir una exposición eficaz, sin embargo la confrontación prolongada sin es esencial, es mas, unos niveles muy elevados de miedo/activación pueden dificultar la codificación de la nueva información (no se ha establecido es la manera de medir la intensidad de la activación que resulta mas óptima).

En cuanto a la reducción de la activación, la evidencia muestra que lo importante es la reducción inter-sesiones y no intra-sesiones, contrariamente a la creencia general, no hay evidencia de que la reducción de la activación informada durante la sesión sea necesaria para conseguir buenos resultados, de hecho algunas condiciones de exposición que promueven la exposición prolongada y sostenida pueden ser tan eficaces como los procedimientos que promueven la reducción del arousal, siempre y cuando la duración de la exposición sea lo suficientemente larga como para que se de el nuevo aprendizaje.

Cualquier factor que interfiera (distracción) durante las sesiones parece producir una reducción mas lenta del miedo entre- sesiones, no obstante, en algunos casos la utilización temporal de la distracción ajustada a criterios, puede no interferir con la terapia.