4.2. Fundamentos teóricos de las técnicas de exposición

El uso de la exposición supone producir la habituación al estimulo que resulta aversivo. La evidencia empírica ha mostrado que la exposición sistemática y continuada al estimulo temido, permite la reducción más o menos gradual de la ansiedad y el miedo experimentados, facilitando a su vez la extinción de la conducta de evitación o escape.

Debido a que la evitación es un rasgo central en los desordenes de ansiedad, las técnicas de exposición suelen constituir un elemento terapéutico nuclear, así este tipo de técnicas van a estar indicadas en:

  1. personas que padecen ansiedad, independientemente de si cumplen el DSM o no,
  2. personas que mantienen una conducta de evitación o escape, teniendo estos un impacto negativo en sus vidas.

La utilización de las técnicas de exposición requiere de una adaptación de las mismas a cada caso concreto y al momento de la intervención, aunque es cierto que en el entrenamiento en habilidades, que conlleva cualquier tratamiento C-C, implica cierto grado de contacto con las situaciones difíciles, esto no se considera exposición.

La reducción del miedo o ansiedad es clave en el éxito de las técnicas de exposición, sin embargo, hoy en día no existe un único modelo teórico que las justifique.

2.1. Primeras teorías conductuales

Uno de los primeros intentos de explicar la reducción del miedo que se da en las técnicas de exposición, es el de Mowrer en su teoría bifactorial, la cual establece que los miedos son adquiridos mediante CC y se mantienen mediante CO, debido al efecto reforzante de las conductas de escape o evitación, dada la no experiencia de ansiedad o miedo, según esta teoría, la exposición directa reduciría la evitación, que subsecuentemente daría lugar a la extinción de la conducta de escape o evitación.

Si bien esta teoría a contribuido enormemente en la comprensión de la relación miedo-evitación, también le han surgido criticas y quizá la mas concluyente es la que se refiere a la falta de sincronía de los tres componentes de las respuestas del miedo (subjetivo, fisiológico y, conductual), dicha falta de sincronía suele ser la norma mas que la excepción, de tal forma que se pueden afrontar situaciones muy ansiógenas o por la contra evitar aquellas que no son demasiado intensas.

Por otra parte, los primeros terapeutas conductuales propusieron la inhibición reciproca como mecanismo responsable de la desensibilización al miedo.

El mecanismo de inhibición reciproca supone que la exposición repetida al aversivo, mantenido una conducta incompatible con la ansiedad (ej. la relajación), llevaría a la disminución o eliminación del miedo aprendido, no obstante, en estudios posteriores ha quedado patente que la desensibilización se produce haya o no relajación.

2.2. Habituación

El proceso de habituación es ampliamente citado como responsable de la acción de la exposición, dicho proceso supone la familiarización con el estímulo fóbico de tal forma que cada vez se responde menos al mismo.

En el contexto de la terapia de exposición aplicada a los TA, la habituación se concibe en términos psicofisiológicos y también en algunos casos en términos subjetivos, este proceso podría explicar la respuesta ha corto plazo que se obtiene con la exposición, en cualquier caso, para que el fenómeno de la habituación pueda considerarse responsable hay una serie de características que debe cumplirse tal y como se resume en la siguiente tabla.

Controversias en la habituación:

  • La habituación implicaría que una exposición prolongada llevaría a decrementos del miedo
    • Sin embargo, hay ciertos sujetos que son resistentes a estos descensos
  • La habituación implicaría que el contacto con el temido después de un tiempo libre de él, llevaría a la reinstalación del miedo, es decir un 100% de recaídas
    • Sin embargo, el porcentaje de recaídas es sensiblemente menor
  • La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del temido es transitoria, y que la nueva habituación volverá con la nueva disposición del temido
    • Sin embargo, el miedo persiste, una vez ha vuelto, a pesar de la nueva exposición masiva al temido

Sin embargo, a pesar de este cuestionamiento y de que se considera que la habituación tienen un papel limitado en el aprendizaje, el término habituación goza de una bondad colectiva excesiva y no merecida, probablemente este hecho se deba a que se ha utilizado como sinónimo de reducción y no tanto haciendo referencia al mecanismo de extinción del miedo, no obstante la precisión en la terminología es importante.

2.3. Extinción

La evidencia sugiere que la reducción del miedo durante la exposición puede ser parsimoniosamente explicada a través del principio de extinción del aprendizaje, este mecanismo implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los refuerzos o señales que la mantienen.

La extinción pavloviana ocurre cundo tras el EC ya no se da el EI, asumir este mecanismo como reductor del miedo, supone asumir igualmente que los miedos patológicos se adquieren clásicamente, un hecho mas que cuestionable.

Si bien es cierto que los sujetos con TA han sido condicionados, también es cierto que muchos de ellos lo han sido a través de experiencias indirectas, de información recibida, o aprendizaje vicario, de forma que el EC sería una señal de que algo malo ocurrirá.

La evidencia actual procedente de la teoría del aprendizaje, establece de forma contraria a lo que se creía que el proceso de extinción conductual no conlleva la perdida de la asociación ansiógena, sino que se da una nueva asociación entre estimulo y seguridad, lo cual se ha denominado aprendizaje de seguridad, así el aprendizaje de peligro no es eliminado, sino que complementado por otro aprendizaje de seguridad en función de la nueva información, pasando a competir entre ellos en cuanto a su capacidad de elicitar la respuesta de miedo o seguridad.

Una de las principales implicaciones de este modelo, se refiere a como es percibido el estimulo que antes era temido. El significado que se le aplique dependerá de cual sea la interpretación seleccionada, y esta selección dependerá ampliamente del contexto, en este sentido parece que una variable crucial es el parecido del contexto de aparición del estimulo y el contexto de exposición previo.

De esta forma aunque la generalización del miedo es relativamente fácil, no ocurre así a la inversa, es decir para que mediante exposición se de la desensibilización, el contexto a que se expone al sujeto debe ser lo mas parecido posible al original. Por ende, para que el patrón de seguridad se consolide como estable y predominante, el tratamiento de exposición requerirá de una colaboración creativa entre paciente y terapeuta, con el objetivo de abordar las señales presentes en todos los contextos necesarios.

2.3.1. Mecanismos de extinción

Los datos actuales parecen apuntar a que los mecanismos de cambio inducidos por las técnicas de exposición tienen que ver con la extinción (competencia) del aprendizaje, tanto a nivel cognitivo como a nivel emocional.

La teoría de procesamiento emocional de Foa y Kozak es probablemente el intento conceptual mas relevante y acertado de dar cuenta de los procesos que gobiernan la codificación de la información emocional que se lleva a cabo durante la exposición, está basada en la teoría en la teoría bioinformacional de Lang en la que el miedo se representa como una estructura de recuerdos en red que contiene información de tres tipos, 1)sobre el temido, 2) sobre la respuestas, 3) sobre el significado del estímulo y las respuestas que evoca.

Los autores postularon que la exposición proporciona una información que resulta inconsistente con las exceptivas provenientes de la memoria emocional, por tanto dicho cambio va a requerir la activación de la memoria del miedo por un lado, y el suministro de información incongruente. Para los autores el mejor indicador de que dicha codificación se está produciendo es la reducción del miedo. Durante la exposiciones los sujetos aprenden dos cosas, una corto plazo (dentro de la propia sesion de exposición), el sujeto aprende nueva información interoceptiva incompatible con la anterior y, una segunda a largo plazo, la exposición permite codificar nueva información en relación al significado del estímulo y las consecuencias esperadas, esta nueva información introduce proposiciones de ausencia de dichas expectativas catastrofistas, por tanto el sujeto no sólo aprende que la verdeara probabilidad de ocurrencia es mas baja, sino que además en caso de ocurrir las consecuencias, estas son de menor intensidad de lo esperado al principio.

En resumen la exposición facilitará el cambio de representaciones emocionales que controlan las respuestas conductuales y fisiológicas.

La extinción de la respuesta aprendida de miedo durante la exposición va a depender íntegramente de asegurar que el paciente procese la nueva información, no obstante dicho procesamiento podría verse afectado por variables como la distracción, o una activación fisiológica demasiado elevada o demasiado baja. Se requiere por tanto ejercicios de exposición en los que los pacientes se confronten directamente con el o los temidos, en ausencia de evitación y conductas de seguridad, la exposición es mas eficaz si los pacientes están atentos a la nueva información emocional y fisiológica que se produce en la exposición, si embargo no es infrecuente que los pacientes utilicen un sin fin de conductas de seguridad, interfiriendo muy negativamente en el proceso de aprendizaje de seguridad, por lo que la identificación y bloqueo de dichas conductas es determinante de cara al éxito de la terapia, sólo en algunos casos están justificadas en las primeras sesiones.

Factores como la auto-eficacia, las exceptivas de resultados, la predictibilidad de la exposición, el control percibido, etc., se han identificado como vv relevantes en el proceso, sin que quede claro cual es su papel concreto.

La nueva teoría de aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmación de expectativas en le proceso de aprendizaje, y es que la presentación del EC suscitara la expectativa de EI y de sus consecuencias, expectativa que es frustrada en cada exposición.

Según Barlow el objetivo de cada exposición es suministrar al sujeto tendencias de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconfirmando de esta forma la expectativa de peligro, por ejemplo en el proceso a un agorafobia, cuando este entra en un centro comercial y no se cumplen sus expectativas, pero no sólo esto, sino que ademas aumenta su auto-control percibido sobre el temido.

En definitiva, parece que la evidencia confluye en que el nuevo aprendizaje asociativo mediaría en la relación exposición-reducción, sin embargo todavía hoy en día no pueden establecerse un mecanismo inequívoco de dicha relación, además se debe tener en cuenta que la extinción del miedo aprendido durante la exposición es un proceso frágil, afectado por múltiples vv.