13.6. Programa propuesto para el tratamiento del insomnio

Este programa integra, siguiendo una secuencia sistemática, cuatro estrategias cognitivo-conductuales que han demostrado empíricamente su eficacia en el tratamiento del insomnio crónico: el control de estímulos, la restricción del sueño, la higiene del sueño y la terapia cognitiva.

Suele aplicarse en un total de 8 semanas, con sesiones semanales de entre 30 y 120 minutos, aunque también puede aplicarse de forma intensiva en tan sólo 4 semanas. La presentación que los autores realizan del programa corresponde a un enfoque individual; no obstante, se señala la posibilidad de seguir un tratamiento que combinen sesiones individuales, con sesiones de grupo en la parte central de la intervención.

Los pacientes para los que está especialmente indicado este programa son aquellos que padecen insomnio primario, aunque esa forma de tratamiento estaría también indicada en aquellos casos de insomnio secundario a alguna enfermedad aguda, si se comprueba que el insomnio está mantenido por factores conductuales o una pobre higiene del sueño y siempre como una intervención complementaria del tratamiento del trastorno primario. De forma resumida podría señalarse que este programa está indicado en los siguientes casos:

  • Cuando la persona presenta problemas sustanciales de continuidad del sueño
  • Si el paciente manifiesta que su funcionamiento diario está afectado por el insomnio o bien reconoce que existen aspectos de su vida o funcionamiento que mejorarían si su insomnio se revolviera de inmediato
  • Si existen factores conductuales que, a modo de estrategias compensatorias, mantienen el problema de insomnio
  • Cuando se comprueba que el insomnio se mantiene mediante activación condicionada, es decir, cuando la habitación, la cama, la hora de acostarse, etc., se han convertido en estímulos que elicitan un estado de activación.

6.1. Primera Sesión: Evaluación De Acogida

Esta primera sesión es una de las que tienen mayor duración, entre 60 y 120 minutos y se plantean unos objetivos centrados básicamente en la evaluación del trastorno, el análisis de la adecuación de la intervención en cada caso y el entrenamiento del paciente para que aprenda y esté motivado para realizar los diarios del sueño que debe cumplimentar durante la línea base.

La sesión comienza con la presentación que el terapeuta hace de sí mismo al paciente en la que, además, le explica que para poder determinar la adecuación del tratamiento a su problema de insomnio, lo primero será recoger datos sobre su historial médico, sus síntomas relacionados con el problema de sueño, el ambiente en el que duerme y su grado de motivación para el cambio. Para ello se le pide que cumplimente una serie de cuestionarios. A través de toda la información que aportan estos cuestionarios y de cualquier otra que el terapeuta considere oportuna, se comprueba si el paciente cumple los criterios de inclusión señalados y se descarta que padezca alguna enfermedad medica o psiquiátrica que pudiese ser responsable del problema de sueño o que pudiera interferir con la terapia cognitivo conductual del insomnio.

Una vez se determina que el tratamiento cognitivo conductual es adecuado para un paciente, se le presentan las diferentes alternativas de tratamiento, para que sea él quien decida libremente. Se le comenta que su insomnio no es síntoma de ningún otro problema grave, pero lamentablemente no suele resolverse sin una intervención específica.

Asimismo, se le detallan las posibles alternativas de tratamiento farmacológico, señalando sus principales ventajas, sobre todo el alivio inmediato, así como los problemas que pueden acontecer al intentar eliminar algunas de ellas y, en todo caso, la desventaja que supone que los medicamentos no curan el problema, por lo que al dejar de tomarlos suele reaparecer el insomnio. Finalmente se le explica la alternativa de tratamiento cognitivo conductual, señalando a su vez sus ventajas, sobre todo su eficacia probada a medio y largo plazo, así como sus principales inconveniente: la necesidad de que paciente se adhiera a un proceso de tratamiento que en total lleva unas 8 semanas, que hasta pasadas 2 a 4 semanas no se comienzan a percibir los primeros efectos positivos, siendo incluso normal observar un empeoramiento transitorio al inicio del tratamiento.

En los casos en que el paciente que acude a terapia esté utilizando ya medicación hipnótica sedante para su insomnio, se requiere proceder a su discontinuación antes de iniciar el tratamiento cognitivo conductual. Esta discontinuación debe realizarse siempre de forma gradual y bajo la supervisión del médico responsable de la prescripción.

La parte final de esta primera entrevista se dedica a explicar al paciente la necesidad de que realice un diario de sueño, en el que cada día se registran los datos más relevantes de su problema, enseñándole a cumpliméntalo en la propia consulta con los datos del día anterior, de la misma manera que el paciente deberá hacer cada mañana.

Finalmente se le dan instrucciones para que durante el periodo de línea base duerma como siempre, introduciendo sólo una primera modificación en su rutina: dar la vuelta al despertador y sólo mirar la hora al acostarse y al despertare.

6.2. Segunda Sesión: Inicio Del Tratamiento

La duración de esta segunda sesión es también de las más amplias, entre 60 y 120 minutos, siendo sus principales objetivos la adaptación del plan de tratamiento a las características del caso, la explicación didáctica de los procedimientos que se van a comenzar a aplicar propiciando la motivación y adherencia del paciente al programa de tratamiento.

La sesión comienza, como todas las siguientes, con la revisión de los diarios del sueño que presenta el paciente, calculando las puntuaciones medias y plasmando los datos de los tres principales parámetros en un grafico que se irá completando, semana a semana, a lo largo de todo el tratamiento. Mediante estos datos se calcula la Eficiencia del Sueño. A través de esta cifra se hace ver al paciente lo baja que ha sido la eficiencia de su sueño durante la línea base, y se aprovecha para comenzar a explicar la necesidad de introducir cambios en esta costumbre de permanecer en la cama aunque se esté despierto.

En este contexto se comienzan a explicar las dos primeras técnicas que se aplican en el programa, la restricción del sueño y el control de estímulos. La primera tarea es establecer una hora fija para acostarse y para levantarse, que la persona debe seguir durante la próxima semana, incluidos los días y festivos y que se fija en función del tiempo medio de sueño durante la línea base y de las posibilidades y necesidades de la persona. Esta primera medida restrictiva suele suponer que la persona se vaya a la cama varias horas más tarde de lo que tiene por costumbre y que se levante a la hora marcada.

Esta estrategia de restricción del sueño debe combinarse, además, con la técnica de control de estímulos, lo que supone que el tiempo de espera hasta la hora de acostarse debe pasarlo fuera de la habitación, realizando alguna actividad entretenida para la persona. Si una vez llegada la hora de acostarse no se duerme, pasada una media hora de estar en la cama sin dormir debe levantarse y salir de la habitación y sólo volver a la cama, dentro de la franja horaria asignada, cuando sienta sueño. Si nuevamente pasa otra media hora sin dormirse, debe volver a levantarse y salir de la habitación, repitiendo esta secuencia tantas veces como sea preciso. Es conveniente advertir a la persona que esta medida supone que, sobre todo durante la primera semana, vaya a dormir menos horas de lo habitual e incluso se encuentre somnolienta durante el día. Por este motivo, en algunos casos es aconsejable hacer coincidir el comienzo de la intervención con unas vacaciones o una baja médica. En todo caso, debe informarse de que esta fase es transitoria y necesaria para romper con los malos hábitos y para instaurar otros más adaptativos.

6.3. Tercera Sesión: Valoración Del Sueño E Higiene Del Sueño

La duración de esta sesión es algo menor, entre 45 y 60 minutos. Al igual que la sesión previa, en ésta se comienza por la revisión y representación grafica de los datos del diario del sueño, calculando las puntuaciones medias del tiempo en la cama y del tiempo total del sueño y, a través de ellas, el porcentaje de Eficiencia del Sueño. Lo esperable es que, si el paciente ha cumplido las recomendaciones de restricción del sueño y control de estímulos, el porcentaje de Eficiencia del Sueño se eleve a una cifra superior al 90%. Cifras menores podrían indicar una falta de adherencia al tratamiento, aspecto que debe abordarse de inmediato, mediante la revisión de los diarios del sueño.

Uno de los problemas de adherencia más frecuentes es la tendencia de algunos pacientes a buscar excusas para postergar el inicio de la restricción, excusas que el terapeuta deberá detectar y reestructurar. En otros casos el paciente dice haber entendido el problema y querer realizar la restricción, pero se ha considerado incapaz de cumplirla durante la semana. En estos casos el terapeuta puede recomendar que se eviten posturas yacentes durante las 3 horas antes de la hora fijada o que se realice algún tipo de actividad física a última hora de la tarde.

Cuando se comprueba que la Eficiencia del Sueño es del 90% o superior, se considera que el tratamiento está teniendo el efecto adecuado, por lo que procede a disminuir la restricción, es decir a incrementar el tiempo prescrito de permanencia en la cama en 15 minutos. En los casos en que el porcentaje de Eficiencia se situé entre el 85% y el 90%, no se hace ninguna modificación en las horas prescritas de acostarse y levantarse y se espera a ver la evolución durante la siguiente semana. Finalmente cuando, tras cerciorarse de una adecuada adherencia se comprueba que el porcentaje es inferior al 85%, se procede a incrementar la restricción en 15 minutos, retrasando para ello la hora de acostarse y explicando adecuadamente esta medida al paciente para que no lo perciba como un castigo.

El segundo aspecto central de esta sesión es la explicación y aplicación de las pautas de higiene del sueño. Para ello se comienza por proporcionar al paciente un cuadernillo con dichas normas, haciendo que las vaya leyendo en voz alta. Algunas de las pautas de higiene del sueño ya se han ido abordando en las sesiones previas, sin embargo, otras son completamente nuevas por lo que es importante que el paciente las comprenda e integre en su vida.

6.4. Cuarta Sesión: Valoración Del Sueño

Se trata de una sesión de corta duración (30-60 minutos) que se dedica básicamente, a revisar los diarios, realizar los gráficos, evaluar el cumplimiento de las pautas de higiene del sueño y los logros conseguidos y realizar los ajustes necesarios en los horarios en función de la media semana del porcentaje de Eficiencia del Sueño, utilizando los mismos criterios que en la semana previa. En el caso de que tampoco en esta semana se produjeran logros clínicos, y una vez comprobado, a través del diario del sueño, que el paciente ha cumplido adecuadamente las prescripciones, debería optarse por retrasar en otros 15 minutos la hora de acostarse y, de forma simultánea, reevaluar el caso por si existe algún dato que no ha sido detectado o contemplado adecuadamente y que debería haber sido motivo de exclusión o que requeriría un tratamiento especifico.

Así, en el caso de detectarse un exceso de activación fisiológica, se recomienda aumentar el tratamiento con entrenamiento en relajación y seguir con el resto del programa durante 1 ó 2 semanas, hasta comprobar si así se produce una mejoría en la eficiencia del sueño.

6.5. Quinta Sesión: Valoración Del Sueño Y Terapia Cognitiva

De 60 a 90 minutos. En esta sesión, tras la evaluación semanal de los diarios el cumplimiento y el ajuste de la hora de acostarse en función de los resultados, se procede a abordar las preocupaciones y creencias negativas sobre el sueño, mediante reestructuración cognitiva. Para ello, se comienza por recordar el modelo conductual del insomnio, prestando especial atención al papel de las preocupaciones sobre el sueño, y los pensamientos catastrofistas que de ellas se derivan como perpetuadores del propio problema de insomnio. Se enseña al paciente a identificar y registrar estos pensamientos negativos y se inicia, ya en la consulta, el proceso de reestructuración cognitiva.

6.6. Sesiones Sexta Y Séptima: Valoración Del Sueño

Se trata de sesiones de corta duración (30-60 minutos) en las que las principales tareas son, como en todas las anteriores, la revisión de los diarios y la representación grafica de los datos, la evaluación del cumplimiento de la higiene del sueño y el ajuste de los horarios del sueño en función de los resultados. Asimismo, e integrando los nuevos aprendizajes del tratamiento, se dedica un tiempo a revisar los nuevos pensamientos negativos detectados por la persona y sus esfuerzos por reestructurarlos.

6.7. Octava Sesión: Valoración Del Sueño Y Prevención De Recaídas

De 30 a 60 minutos. El primer objetivo de esta última sesión es valorar los logros del programa. Así, tras reflejar los datos de la última semana en el gráfico, se procede a revisar los resultados obtenidos a lo largo del tratamiento, haciendo la comparación con los datos de la línea base, en cada uno de los parámetros del diario del sueño.

Como segundo objetivo en esta sesión se aborda la prevención de las recaídas. Para ello se revisa una vez más el modelo conductual del insomnio, recordando los factores que, en cada caso, contribuyeron al inicio y mantenimiento del problema de sueño e identificando las situaciones y factores de riesgo de que vuelva a ocurrir así como las medidas que deberían adoptarse para reducir ese riesgo. Se señala que algunas de las medidas adoptadas durante la intervención podrán ir flexibilizándose con el paso del tiempo en función de cada caso.

Finalmente se debe señalar que, aunque los logros del tratamiento se mantienen e incluso se incrementan con el paso del tiempo, sin embargo es normal padecer algún episodio transitorio de insomnio. Es importante que, en esas situaciones, la persona adopte las tres medidas siguientes para prevenir que el problema se cronifique:

  1. No compensar la pérdida de sueño
  2. Volver a realizar de inmediato los procedimientos de control de estímulos
  3. Si el insomnio permanece después de unos días, iniciar la restricción del sueño.

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