13.5. Tratamiento de los trastornos del sueño

En general, la primera línea de actuación en cualquiera de los trastornos del sueño es la intervención médica ya que lo normal es que el paciente comience por consultar en atención primaria este tipo de problemas. Sin embargo, y debido a la implicación de los aspectos psicológicos en el origen y, sobre todo, en el mantenimiento de los trastornos primarios del sueño, el tratamiento farmacológico resulta en muchos casos insuficiente, requiriéndose una intervención cognitivo conductual que ayude a los pacientes a detectar sus cogniciones y hábitos de sueño desadaptativos y a sustituirlos por otros más adaptativos.

5.1. Insomnio

El primer profesional con el que normalmente consultan los pacientes sus problemas de sueño suele ser al médico de atención primaria, por lo que el tratamiento más frecuentemente utilizado en el caso del insomnio es el farmacológico, sobre todo las benzodiacepinas. A pesar de lo extendido de su uso y de la ventaja que supone el alivio inmediato que este tipo de fármacos ofrece, su utilización no carece de efectos secundarios y problemas asociados, especialmente al intentar dejar de usarlos, momento en la que suele producirse el rebrote del insomnio.

En la investigación sobre los tratamientos psicológicos del insomnio, los primeros trabajos bien documentados se desarrollaron en la década de los 70 y 80, orientados principalmente a probar la eficacia de diferentes procedimientos terapéuticos aplicados de forma aislada.

La relajación es uno de los procedimientos que primero se investigaron en el tratamiento de los problemas de insomnio; mediante esta estrategia se pretende mejorar el elevado nivel de activación fisiológica que se observa en muchos de estos pacientes. La modalidad más utilizada ha sido la relajación muscular progresiva que, ya desde las primeras investigaciones demostró que su aplicación como única estrategia terapéutica aislada era superior a un tratamiento placebo. En la actualidad, la relajación sigue utilizándose en el tratamiento del insomnio primario, formando parte de muchos de los programas multicomponente que se aplican bajo la etiqueta común de Terapia Cognitivo Conductual del Insomnio.

La técnica de control de estímulos aplicada al insomnio pretende regular el horario de sueño de la persona y restringir la realización de actividades incompatibles con la conducta de dormir en la habitación y especialmente en la cama, de modo que el conjunto de estímulos presentes en el dormitorio se asocien únicamente con la conducta de dormir.

El procedimiento de control de estímulos incluye una serie de recomendaciones, destinadas a restablecer la asociación entre el sueño y ciertos estímulos relacionados con el dormir, como la cama, el dormitorio y la hora de acostarse:

  • Acostarse para dormir sólo cuando se tenga sueño.
  • No permanecer despierto en la cama más de 15-20 minutos. Sólo debe volver a acostarse cuando se sienta sueño.
  • Si nuevamente en la cama la persona no consigue dormirse, debe repetir el paso anterior tantas veces como sea necesario.
  • Mantener regulares los horarios de acostarse y levantarse, aunque se haya dormido poco.
  • Evitar dormir durante el día, así se tendrá más sueño por la noche.
  • Usar la cama y el dormitorio exclusivamente para dormir, con la única excepción de las relaciones sexuales.
  • Instaurar una serie de conductas rutinarias y relajantes que se realicen cada noche antes de irse a la cama y que acaben asociándose con el acto de acostarse.

La higiene del sueño es un procedimiento educativo a través del que se intenta mejorar dos aspectos decisivos en los problemas de insomnio:

  1. Los factores ambientales relacionados con el sueño
  2. Ciertos hábitos inadecuados que pudieran afectar negativamente al sueño.

La higiene del sueño como técnica aislada parece tener una eficacia limitada, que se mejora cuando se combina con otras técnicas, como el control de estímulos.

A continuación se detallan algunas de las pautas de higiene del sueño que se consideran más relevantes para mejorar la conciliación y mantenimiento del sueño:

  • Cafeína
  • Nicotina
  • Alcohol
  • Dieta. Limitar el consumo de alimentos cerca de la hora de acostarse ya que una cena pesada o abundante puede interferir en el sueño. Por el contrario, en algunas personas es beneficioso la ingestión de leche antes de acostarse, ya que además de contribuir a conciliar el sueño, ayuda a evitar despertares por hambre.
  • Ejercicio físico
  • Factores ambientales. Nivel de ruido, temperatura, ventilación, colchón.

La restricción del sueño es una técnica que consiste en reducir la cantidad de tiempo que la persona pasa en la cama, retasando para ello la hora de acostarse, de forma que el tiempo total de permanencia en cama coincida con el tiempo que se estima que dicha persona está realmente dormida. Según avanza el procedimiento, se va adelantando la hora de acostarse y por tanto se va incrementando el tiempo de permanencia en la cama, hasta que se logra una sincronía entre el tiempo necesario de sueño y el que realmente se pasa acostado.

Al igual que en otros ámbitos de aplicación de la terapia cognitivo conductual, en el tratamiento de los trastornos del sueño en los últimos tiempos la tendencia ha sido la de seleccionar aquellas estrategias que de forma aislada habían demostrado algún grado de eficacia y combinarlas en programas multicomponente. Estos programas, generalmente englobados bajo la etiqueta común de Terapia Cognitivo Conductual del Insomnio, suelen incluir una variedad de técnicas, como son el control de estímulos, la restricción del sueño, la relajación, la terapia cognitiva y la higiene del sueño.

5.2. Hipersomnias

Narcolepsia.

La somnolencia diurna propia de la narcolepsia suele tratarse con fármacos estimulantes acompañados de antidepresivos que ayuden a mejorar la cataplexia, si fuera necesario. Además del tratamiento farmacológico, es necesario extremar las pautas de higiene del sueño, insistiendo en la regularidad de los horarios de acostarse y levantarse, en evitar realizar tareas monótonas y/o repetitivas que propicien el adormecimiento y, por el contrario, practicar regularmente ejercicio físico que contribuya a mejorar la somnolencia. Una estrategia que se está investigando en el tratamiento de la narcolepsia es la programación de siestas diurnas. Se trata de pequeños periodos de descanso programados, de entre 10 y 30 minutos, dos o tres veces al día. Este procedimiento ya ha demostrado su utilidad para mejorar la somnolencia el resto del día; además, la programación de siestas diurnas parece ser más eficaz cuando se combina con un horario regular de sueño nocturno.

Apnea obstructiva del sueño.

Consiste en la aplicación de una presión positiva continua del aire durante el sueño, y que se conoce por las siglas CPAP. Se trata de una mascarilla nasal conectada a un generador que insufla un flujo continuo de aire a una determinada presión, que se ajusta a las necesidades de cada paciente para mantener abierta su faringe y así prevenir la aparición de los episodios de apnea.

Aunque este procedimiento normalmente se aplica en ámbito medico, existe una creciente demanda para que su aplicación se integre en equipos o clínicas multidisciplinares del sueño, en los que el psicólogo se ocuparía de implantar las adecuadas medidas conductuales para fomentar la adherencia al tratamiento, ya que se trata de un procedimiento que puede resultar desagradable y que los pacientes tienden a abandonar, si no reciben el apoyo adecuado.

Otro foco de investigación en el tratamiento conductual de la apnea del sueño, es el dedicado a estudiar la influencia que ciertas modificaciones en el estilo de vida del paciente, pueden tener sobre la apnea del sueño. Existen algunos procedimientos en los que la intervención conductual parece suponer una contribución prometedora aunque se requieren nuevos estudios adecuadamente aleatorizados y controlados que permitan concluir sobre su eficacia. Una de las modificaciones más investigadas ha sido la pérdida de peso, ya que el exceso de peso es uno de los síntomas más característicos de este trastorno y está documentada la correlación positiva entre la pérdida de peso y la mejoría de la apnea. Junto a la pérdida de peso suele recomendarse el control del consumo de alcohol, tabaco y fármacos depresores del sistema nervioso central antes de acostarse. Asimismo, algunos estudios señalan la conveniencia de evitar dormir en decúbito supino, recomendándose dormir en posición lateral, postura que parece disminuir la aparición de episodios de apnea en algunos pacientes.

5.3. Pesadillas

Del conjunto de técnicas de exposición, la Desensibilización Sistemática (DS) es una de las estrategias que primero se aplicó al tratamiento de las pesadillas.

Existen algunas variantes de la DS, como son la DS de autocontrol y la DS mediante movimiento oculares que en estudios de caso único han demostrado su eficacia.

La exposición también ha sido utilizada en el tratamiento de las pesadillas.

El procedimiento que mayores y más recientes aportaciones está teniendo al tratamiento de las pesadillas es la técnica de repaso en imaginación, más conocida por sus siglas IRT, considerada como un tratamiento bien establecido para la intervención de las pesadillas en adultos, tanto en el caso de las pesadillas primarias recurrentes como en el de las secundarias a trastornos de estrés postraumático.

La IRT normalmente se realiza en sesiones grupales (de 4 a 8 personas), guiadas por un manual de tratamiento.

La duración del procedimiento es relativamente breve; en los primeros trabajos el número total de sesiones era de 3, las dos primeras de unas 3 horas y dedicadas a la información y aprendizaje de la técnica, y la tercera dedicada al repaso y evaluación, de sólo una hora de duración. En trabajos más recientes se utiliza un protocolo de 4 sesiones de 2 horas de duración. En las dos primeras sesiones se abordan diversos aspectos psicoeducativos centrados, básicamente, en el reconocimiento del impacto que tienen las pesadillas sobre el sueño, en los motivos por los que las pesadillas pueden seguir persistiendo, y se hace una introducción al procedimiento de ensayo en imaginación. Las dos sesiones finales se dedican a aprender aspectos relevantes sobre la forma en que opera la imaginación, a la valoración y desarrollo de la imaginación como un vehículo de cambio y, finalmente, a realizar los tres pasos específicos de la técnica de repaso o ensayo en imaginación:

  1. Seleccionar una pesadilla y escribirla
  2. Elaborar una nueva versión de esta pesadilla en la que se pueden cambiar los contenidos según el propio gusto. Esta nueva versión se presenta a los otros miembros del grupo y se comenta entre ellos
  3. Repasar mentalmente la nueva versión de cada pesadilla. Este repaso debe realizarse durante los siguientes 3 meses, dedicando a ello entre 5 y 20 minutos cada día, y trabajando de forma simultánea un máximo de tres pesadillas.

La hipnosis ha sido también utilizada con éxito en el tratamiento de las pesadillas, tanto en adultos como en niños.

5.4. Terrores Nocturnos y Sonambulismo

Estas dos parasomnias tienen bastantes aspectos en común, ya que aparecen en las fases del sueño de ondas lentas (No-REM) y en la misma franja horaria (primer tercio de la noche) y, además, durante dichos episodios se da una falta de contacto del paciente con la realidad. Por este motivo, en ambos casos la primera actuación del psicólogo debe ser informar tanto a los pacientes como a sus familiares, de la naturaleza del trastorno, para que comprendan que, a pesar de sus apariencia amenazante, no son problemas graves y que lo normal es que vayan desapareciendo, de forma espontanea, con el paso de los años, aunque en algunos casos pueden persistir durante la vida adulta.

En todo caso, se debe comenzar por recomendar a los allegados que conviven con el paciente que, durante el episodio, intenten tranquilizarle y, en el caso del sonambulismo reconducirle a la cama y esperar a que vuelva a dormirse. Deben tener en cuenta que el paciente no tiene contacto con la realidad y que no es conveniente tratar de despertarle ya que, aunque no resulta peligroso es difícil conseguirlo y no tiene ninguna utilidad. Asimismo, en el caso del sonambulismo, es conveniente adoptar medidas de seguridad que garanticen la integridad del paciente durante sus paseos nocturnos. A pesar de ciertos mitos y creencias erróneas, que sostienen lo contrario, lo cierto es que el sonámbulo no coordina adecuadamente sus movimientos durante el episodio, y por tanto sí puede correr peligro si no se adoptan dichas precauciones.

De forma paralela y puesto que los episodios de terrores y sonambulismo se desencadenan con más probabilidad si se dan alteraciones del ritmo sueño-vigilia, privación de sueño, activación emocional o consumo de ansiolíticos o alcohol, debe instruirse al paciente y/o su familia para que procuren regularizar sus horarios, asegurándose una cantidad suficiente de sueño, evitando el consumo de ansiolíticos y de alcohol y regulando la realización de actividades que puedan alterar emocionalmente al paciente, sobre todo durante la tarde-noche.

La técnica de los despertares programados fue inicialmente desarrollada para el tratamiento de los episodios frecuentes de despertar durante la noche, pero su uso se hizo pronto extensivo al tratamiento de los terrores nocturnos y del sonambulismo.

Para la aplicación de esta técnica se requiere, en primer lugar, que algún familiar o allegado observe y registre la hora de aparición de los episodios de terror o sonambulismo durante un periodo de unas dos semanas. A continuación, y basándose en los datos registrados, se le pide que despierte a la persona cada noche entre 15 y 30 minutos antes de la hora a la que habitualmente se produce el episodio. Debe procurarse que el despertar sea lo menos brusco posible, sólo tocarlo o moverlo suavemente hasta que abra los ojos y enseguida dejarle que vuelva a dormirse. Esta pauta de despertar programado se mantiene hasta que la persona consigue un periodo de 7 noches seguidas sin episodios, momento en el que se pasa a retirar gradualmente el procedimiento. Puesto que la mayor frecuencia de estas dos parasomnias es en la infancia, y ya que en ambos casos los episodios siempre aparecen en el primer tercio de la noche, la hora de despertar al niño suele corresponder con el horario en que los padres todavía no se han acostado, por lo que la aceptación y cumplimiento por parte de los padres, suele ser bueno.

La hipnosis también ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de éstas dos parasomnias.