13.3. Modelos explicativos de los problemas del sueño

3.1. Modelo De Cronificación De Los Problemas Del Sueño

El sueño es una función corporal bastante vulnerable por lo que con frecuencia puede verse afectada, en mayor o menor medida, por las enfermedades físicas, las preocupaciones u otros problemas psicológicos. En condiciones adversas o situaciones conflictivas es frecuente que la persona experimente problemas para conciliar o mantener el sueño, que se queje de no haber tenido un descanso reparador y o se despierte sobresaltada por pesadillas. Aunque lo normal es que, una vez finalizada la situación conflictiva se vuelva a los patrones normales de sueño, algunas personas continúan experimentando problemas de sueño después de que dicha situación ha finalizado o se ha resuelto, pudiendo llegar a desarrollar un trastorno del sueño.

Un modelo que representa el proceso de cronificación de los problemas de sueño, en el que los factores de aprendizaje están ampliamente representados, es el desarrollado por Spielman y Glovinski para representar la historia natural del insomnio. Se trata de un modelo diátesis-estrés que integra los factores que predisponen a la persona a padecer problemas de sueño, con aquello que en determinadas circunstancias precipitan la aparición de un episodio agudo y con las conductas desadaptadas que en muchos casos acaban perpetuando el trastorno de insomnio crónico.

Existen una serie de variables que pueden considerarse como factores de riesgo o predisposición a padecer problemas de sueño, como por ejemplo, ser mujer. También la edad parece ser un factor de vulnerabilidad, ya que con los años se van produciendo cambios en los patrones de sueño que, junto al padecimiento de algunas enfermedades contribuyen a que éste sea un problema frecuente en la vejez. Tener algún familiar que presenta un patrón de sueño alterado también se considera un factor de riesgo, si bien en este caso no se sabe si el riesgo sería atribuible a una predisposición genética o al aprendizaje de hábitos inadecuados relacionados con el sueño. Finalmente, señalar la importancia de la activación neurovegetativa como factor de vulnerabilidad; aunque es un hecho que las personas que padecen insomnio suelen estar más activadas que las que duermen bien.

Entre los factores que, en interacción con los factores predisponentes, podrían contribuir a precipitar un problema de insomnio, el estrés es el más frecuentemente asociado. Experiencias frecuentemente asociadas con el inicio de un episodio agudo de insomnio son la muerte de un ser querido, el divorcio, problemas de salud, familiares o laborales.

Se consideran factores perpetuantes a las estrategias que con frecuencia las personas ponen en marcha ante los episodios transitorios de insomnio y que, con el tiempo, acaban convirtiéndose en hábitos incorrectos que mantienen el propio problema de sueño. Entre estas conductas perpetuantes la más ampliamente considerada es el incremento del tiempo de permanencia en la cama, conducta que con frecuencia pone en marcha el paciente insomne como un intento de compensar la falta de sueño o el carácter no reparador de éste.

Otros aspectos perpetuadores del insomnio son, el incremento de conductas relacionadas con el no dormir que las personas con problemas de sueño suelen realizar en la habitación y en la cama.

3.2. Modelo Integrador Del Insomnio

Teniendo en cuenta de multidimensionalidad del insomnio e integrando investigaciones y modelo previos, Morin propone un modelo basado en el esquema estimulo-organismo-respuesta-consecuencias propio del análisis funcional de la conducta, mediante el que analiza de forma microanalítica las interacciones entre las diferentes variables implicadas en la aparición y cronificación de los problemas de insomnio.

Morin comienza por considerar el papel de la activación como antecedente de los problemas de insomnio, es decir parte de asumir que la activación regula el equilibrio entre sueño y vigilia y que un nivel excesivo de activación interrumpe la secuencia natural de relajación y somnolencia que conducen al sueño. La activación puede ser producida por muy diferentes estímulos y situaciones y manifestarse mediante los diferentes niveles de respuesta, especialmente a nivel fisiológico y cognitivo, aunque el modo en que se manifiesta la activación es peculiar de cada persona. La activación suele jugar un papel determinante al inicio de los problemas de sueño; además, con el paso del tiempo la activación juega también un importante papel en su exacerbación y mantenimiento.

Con los problemas de sueño suelen surgir una serie de cogniciones disfuncionales y hábitos desadaptativos que, de forma circular se van retroalimentando y contribuyen al mantenimiento de la activación y, por ende de los problemas de sueño. Así, las dificultades para dormir suelen producir pensamientos reiterados de preocupación sobre el déficit de horas de sueño y sus consecuencias, así como pensamientos anticipatorios de los propios problemas de sueño.

Estas cogniciones son disfuncionales por varios motivos:

  • En primer lugar, porque contribuyen a mantener y/o incrementar el estado de activación que es incompatible con el sueño.
  • Por otra parte, hay que considerar que esas expectativas y pensamientos anticipatorios del insomnio suelen conducir a la persona a poner en marcha una serie de conductas compensatorias que, aunque inicialmente puedan ayudarla a paliar el déficit de sueño, a medio y largo plazo acaban por interferir en la sincronización del ritmo sueño-vigilia y a perpetuar los problemas de sueño.
  • Asimismo, es necesario tener en cuenta los procesos de condicionamiento que pueden producirse entre ciertas actividades que la persona insomne suele realizar en la cama para distraerse de sus problemas de sueño y que, al ser incompatibles con el propio sueño, suelen quedar asociados precisamente con el no-dormir.

Las consecuencias de una noche de insomnio se manifiestan a la mañana siguiente mediante alteraciones diversas, contribuyendo a recordar a la persona sus problemas de sueño e incrementando su nivel de activación.

Cuando los problemas para conciliar y mantener un sueño reparador se padecen de forma reiterada, las consecuencias diurnas se acentúan, por lo que la persona suele acabar por asumir la incontrolabilidad de su insomnio, lo que conduce a una mayor alteración de su estado de ánimo y a un incremento de su activación cognitiva que, irremediablemente, contribuyen a la exacerbación, mantenimiento y perpetuación de sus problemas de insomnio.

3.3. Modelo Conductual Interactivo Del Sueño

Desde una perspectiva conductual Buela-Casal y Sierra proponen un modelo de utilidad para la evaluación y el tratamiento, en el que tanto la duración como la estructura del sueño vienen determinadas por cuatro dimensiones: tiempo, organismo, conducta y ambiente.

La dimensión Tiempo, recoge básicamente los aspectos temporales del sueño, es decir, trata de dar respuesta a la pregunta ¿Cuándo y cuánto duerme la persona?, considerando para ello el ciclo circadiano sueño-vigilia, o tiempo que dicha persona permanece dormida (y despierta) a lo largo de las 24 horas del día. Un segundo aspecto a considerar en cualquier problema de sueño son los factores intrínsecos del Organismo, es decir la edad de la persona, sus preferencias y necesidades de sueño así como su estado fisiológico. En una tercera dimensión se situarían las Conductas que realiza la persona y que pueden afectar al sueño. A través de las respuestas a la pregunta ¿Qué hace para dormir?, se podrían integrar en el modelo tanto las conductas facilitadores del sueño como las que pueden inhibirlo. La última de estas dimensiones, el Ambiente, recoge información del ambiente físico en el que la persona duerme, sobre todo de aquellos aspectos que pueden contribuir a facilitar o a dificultar la conciliación y el mantenimiento de un sueño reparador: temperatura de la habitación, presencia de ruido, comodidad de la cama, etc.