13.2. Características de los principales trastornos primarios del sueño

Según el DSM-IV-TR los trastornos del sueño están divididos en cuatro grandes apartados, en función de su posible etiología:

  1. Trastornos primarios del sueño
  2. Trastorno del sueño relacionado con otro trastorno mental
  3. Trastorno del sueño debido a una enfermedad medica
  4. Trastorno del sueño inducido por sustancias.

Considerando sólo los trastornos primarios del sueño, es decir aquellos que aparecen como consecuencia de alguna alteración en el mecanismo del ciclo sueño-vigilia, con frecuencia agravada por factores psicológicos y que no están relacionados con enfermedades, con otros trastornos mentales o con la ingestión de ciertas sustancias, los trastornos del sueño suelen clasificarse en dos grandes categorías:

  1. Disomnias. Agrupan los trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueño. bajo este epígrafe se incluyen los trastornos de inicio y mantenimiento del sueño, los trastornos por sueño excesivo o hipersomnia y algunos trastornos del ritmo circadiano
  2. Parasomnias. Agrupan los acontecimientos o comportamientos problemáticos que ocurren durante el sueño.

Las parasomnias pueden aparecer durante el periodo de sueño No-REM, como los terrores nocturnos y el sonambulismo, o estar asociadas al sueño REM, como las pesadillas.

2.1. Insomnio Primario

La principal característica del insomnio primario es la dificultad persistente para iniciar o mantener un sueño reparador. Con frecuencia se observa que las personas con insomnio presentan una combinación de estas dificultades, e incluso que el tipo de queja, varía a lo largo del tiempo. Además, para el diagnostico de insomnio primario según el DSM-IV-TR, es necesario que la persona manifieste que su problema para conciliar o mantener el sueño le supone un malestar clínicamente significativo o deterioro en algunos aspectos de su funcionamiento diario. Este problema debe haber estado presente durante al menos un mes y no ser consecuencia del padecimiento de un trastorno psiquiátrico, enfermedad medica o de la ingestión de alguna sustancia.

Según el ICD-10 el sueño no reparador debe producirse durante, como mínimo, tres noches por semana y estar asociado a angustia o incapacidad diurna.

Para diferenciar los tipos de insomnio en función de su distribución temporal a lo largo de la noche, clásicamente se han utilizado los siguientes términos: insomnio de conciliación o de inicio, insomnio intermedio o de mantenimiento, e insomnio tardío o terminar.

En los estudios polisomnográficos de los pacientes de insomnio primario, y a pesar de la elevada variabilidad entre e intra-sujetos, suele comprobase la existencia de una pobre continuidad del sueño, con un incremento del estadio 1 y disminución de los estadios 3 y 4. Asimismo, son destacables las discrepancias que suelen darse entre las medidas polisomnográficas del sueño y las subjetivas, existiendo una subestimación recurrente del tiempo que se permanece dormido.

La prevalencia del insomnio no está claramente establecida, ya que los datos que aportan los estudios varían ampliamente, debido a la disparidad de criterios utilizados. El insomnio leve u ocasional es un problema muy extendido que prácticamente afecta a todo el mundo en algún momento de su vida.

2.2. Hipersomnias

El termino hipersomnia designa la excesiva somnolencia o sensación de adormecimiento durante el día.

La narcolepsia se caracteriza por la aparición de episodios irresistibles sueño diurno que resultan reparadores para la persona junto a, al menos, uno de los siguientes síntomas:

  • Cataplejía, o episodios súbitos y breves de perdida bilateral del tono muscular, normalmente asociados a emociones intensas
  • Instrucciones recurrentes de fenómenos característicos del sueño REM en las fases de transición entre el sueño y la vigilia. Además, los ataques de sueño deben ser repetitivos y aparecer a diario durante un periodo mínimo de 3 meses.

Junto a la sensación de somnolencia, prácticamente continua, los pacientes de narcolepsia experimentan a lo largo del día varios ataques de sueño (de 2 a 6) que pueden darse en situaciones totalmente inadecuadas e incluso peligrosas y que les obligan a echar pequeñas siestas que, aunque de corta duración, mejoran momentáneamente la sensación de somnolencia. Esta pérdida brusca del tono muscular suele afectar a los músculos de la cara y cabeza e incluso a los brazos y piernas, pudiendo provocar la caída de la persona, ya que se produce mientras ésta está despierta.

La aparición de la narcolepsia puede producirse a cualquier edad, aunque es más frecuente en la segunda década de la vida, y poco probable a partir de los 40 años. Aunque no se conoce exactamente su etiología, recientemente se ha asociado su ocurrencia a la falta de un péptido cerebral en el líquido cefalorraquídeo.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño es la forma más frecuente de trastorno del sueño relacionado con la respiración. Su principal característica es la aparición de episodios repetitivos de obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño, que producen breves paradas respiratorias alternando con ronquidos intensos. Reanudarse la respiración, la persona produce balbuceos u otro tipo de sonidos así como movimientos violentos, de modo que el sueño es fragmentado e inquieto. El paciente suele quejarse de somnolencia diurna, dolores de cabeza, irritación de garganta y sequedad bucal, algunos incluso se quejan de despertares frecuentes y sueño no reparador. Este síndrome suele asociarse con la ocurrencia de accidentes de tráfico, así como con el padecimiento de hipertensión, enfermedades cardiovasculares y alteraciones de la función cognitiva y del estado de ánimo. La aparición del síndrome de apnea obstructiva es más frecuente en varones de mediana edad con obesidad, sobre todo del tronco y en personas con cuello grueso.

2.3. Pesadillas

Las pesadillas son episodios de ensoñación que producen una elevada angustia en la persona y que provocan su despertar. Estos sueños suelen ser extremadamente terroríficos, de larga duración, bien estructurados y centrados en alguna situación que supone una amenaza para la integridad física de la persona o que provoca en ella algún sentimiento atemorizante. Una vez despierta, la persona responde adecuadamente al entorno, mostrando en todo momento contacto con la realidad y prevaleciendo la sensación de angustia; además, el sueño se recuerda por lo que puede describirse detalladamente. Normalmente lo soñado no suele corresponderse con situaciones reales.

Al tratarse de un problema que aparece durante la ensoñación, su ocurrencia coincide con la fase del sueño REM, motivo por el que las pesadillas son mucho más frecuentes en la segunda mitad de la noche. Para el diagnostico de pesadillas según el DSM-IV-TR se requiere, además, que éstas causen malestar clínicamente significativo o un deterioro en alguna de las áreas del funcionamiento de la persona, que su ocurrencia no esté relacionada con los efectos de una sustancia o de una enfermedad medica y que no aparezcan exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental.

2.4. Terrores Nocturnos

Los terrores nocturnos son episodios de despertar brusco, normalmente precedidos de llanto o un grito de angustia, que suceden durante las fases de sueño de ondas lentas, por lo que su ocurrencia suele restringirse al primer tercio de la noche. Suelen ser alarmantes ya que producen una elevada activación autonómica en la persona, así como comportamientos propios de una situación de miedo. La persona suele tener los ojos abiertos aunque realmente no está completamente despierta y no responde a los intentos de sus allegados para tranquilizarla; en el caso de que llegue a despertarse, suele mostrarse desorientada y confusa. A la mañana siguiente la persona no suele acordarse del episodio o lo hace de forma fragmentada. Además de los aspectos señalados, para el diagnostico de terrores nocturnos según el DSM-IV-TR se requiere que su padecimiento provoque en el individuo un malestar clínicamente significativo o un deterioro acusado en sus actividades diarias y que no se deba a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o de una enfermedad.

Al igual que las pesadillas, los terrores nocturnos son mucho más frecuentes en la infancia.

Aunque no se conoce el mecanismo de transmisión hereditaria, sí parece haber alguna predisposición genética ya que en muchos casos se comprueba la existencia de antecedentes familiares de terrores nocturnos o sonambulismo.

2.5. Sonambulismo

El sonambulismo es un conjunto de comportamientos motores complejos que suceden, al igual que los terrores nocturnos, durante el sueño No-REM y, por ello, suelen aparecer en el primer tercio de la noche. Las conductas que el sonámbulo realiza durante el episodio están ejecutadas de forma automática, por lo que suelen ser conductas frecuentes en su vida. Mientras realiza estas conductas y a pesar de que mantiene los ojos abiertos y la mirada fija y perdida, es evidente que ve ya que esquiva los objetos a su paso, sin embargo no responde al entorno y resulta muy difícil despertarle. Si se despierta durante el episodio suele mostrarse temporalmente desorientado y confuso, pero no recuerda nada; cuando no se le despierta la persona sigue durmiendo tras el episodio y tampoco recuerda nada a la mañana siguiente. Para el diagnostico según el DSM-IV-TR es necesario que el sonambulismo no se deba a los efectos fisiológicos de una sustancia o de la una enfermedad medica y que cause un malestar clínicamente significativo o un deterioro acusado en el funcionamiento normal de la persona.

La ocurrencia aislada de algún episodio de sonambulismo es relativamente frecuente, sobre todo en la infancia. El inicio de los episodios suele acontecer entre los 4 y 8 años, siendo máxima su prevalencia entre los 10 y los 14 años y remitiendo prácticamente en la edad adulta.