12.5. Programa de tratamiento de la obesidad, el trastorno por atracón y el síndrome de ingesta nocturna

Nuestra propuesta de tratamiento es muy concreta y tiene presente tanto al sujeto que solamente tiene TA como a la persona con obesidad con o sin TA. Además, cuando la presencia de SIN sea un problema, será el clínico el que tendrá que realizar los ajustes necesarios en función de las características especificas del sujeto. Nuestro programa contendrá aquellos elementos que la literatura más reciente ha puesto de manifiesto como fundamentales en el abordaje de estos trastornos. Así, por ejemplo, Kirschenbaum y col señalan que los siguientes ocho elementos de los modernos programas de pérdida de peso tienen fundamentación empírica:

  1. Una completa evaluación psicológica
  2. Un componente cognitivo conductual completo
  3. Un componente nutricional completo
  4. Énfasis claro en el incremento de la actividad física
  5. Profesionales bien entrenados en terapia cognitivo-conductual
  6. Sesiones semanales durante al menos un año
  7. Proporcionar asistencia para promover apoyo y manejo de situaciones sociales
  8. Empleo de dietas de muy bajo contenido calórico cuando sea conveniente.

La TCC siempre se ha caracterizado por centrarse explícitamente en el cambio de los pensamientos, emociones y conducta desadaptada. En los últimos años algunos clínicos del ámbito de la TCC han argumentado que estos cambios son por naturaleza limitados, siendo necesario que los profesionales promuevan la autoaceptación mediante la terapia dialéctica conductual para que se produzca realmente el cambio.

El foco de atención de la TDC está en el equilibrio entre autoaceptación y cambio. Ello quiere decir que cualquier sujeto debe tener presente que en el inicio y mantenimiento de un trastorno dado, confluyen multitud de factores de toda índole, algunos de los cuales nunca podrán ser modificados; por tanto, los cambios que se propondrá a través de una terapia tendrán que estar en consonancia con la aceptación de las limitaciones.

Los objetivos generales que se tendrán en cuenta en la elaboración de nuestra propuesta de tratamiento serán: la modificación del estilo de vida, la reducción del peso, la supresión de los atracones para pacientes con TA y el restablecimiento de un patrón circadiano de alimentación diurno para pacientes con SIN. Cuando el tratamiento de la obesidad se dé conjuntamente con el TA y/o el SIN, los objetivos deberán ser priorizados, valorando el posible impacto negativo de unos sobre otros.

Finalmente, conviene recordar que la TCC se rige por dos principios básicos: uno educacional y el otro referido a la participación activa del sujeto. Por ello, el clínico deberá poner en práctica todos sus recursos y habilidades para que ambos principios queden recogidos plenamente en el programa.

5.1. Psicoeducación Sobre El Trastorno

Ésta debe ir orientada a proporcionar información veraz sobre las causas, hasta el momento conocidas, de la obesidad y/o el TA y/o el SIN. A este respecto es conveniente destacar la multiplicidad de factores que pueden afectar a estos trastornos y la necesidad de valorar aquellos que se conjugan en el paciente que vamos a tratar. Bajo esta perspectiva, es importante informar al sujeto de la importancia de los factores genéticos en la dotación del peso corporal. Asimismo, conviene en este momento explicar qué es el balance energético y la importancia de la ingesta, actividad física y tasa metabólica para que éste sea cero, positivo o negativo.

Los efectos negativos sobre el comportamiento alimentario y el peso corporal de la restricción alimentaria y del número de dietas que se han realizado también deben ser explicados. Además, se debe informar sobre el papel de juega la estimulación medioambiental en la conducta de ingesta del sujeto y cómo estado emocionales positivos o negativos pueden favorecer el incremento o disminución de la ingesta.

Con relación al TA, además de la información señalada, conviene poner énfasis en cómo la autoevaluación negativa conduce a priorizar la preocupación por el peso y la figura sobre otro tipo de valores, lo cual facilita el desarrollo de un comportamiento alimentario caótico, ingiriendo cantidades elevadas de alimentos que favorecen la percepción de falta de control y malestar psicológico, creando, de esa manera, el circulo vicioso atracón-afecto negativo-preocupación por el peso y la figura, que será necesario interrumpir.

Finalmente, la información relativa al SIN aunque menos conocida no está exenta de interés. Es necesario mostrar a los pacientes las características del trastorno, su posible origen genético, las consecuencias que genera en los patrones de sueño, la salud física y psicológica.

Después de facilitar esta información, conviene pasar a analizar con el sujeto qué factores son los que se dan en su problema. El empleo de dicha estrategia puede hacerse extensiva al TA y al SIN teniendo presentes las particularidades de uno y otro trastorno. Uno de los objetivos de este análisis, además del componente educacional que tiene este proceso, es descubrir aquellos posibles errores y falsas atribuciones que el sujeto hace de su problema y que posteriormente deberán ser modificados.

Al realizar este análisis se pasará a informar sobre el tiempo que durará el tratamiento, los costes del mismo, las prescripciones que deberá cumplir y el esfuerzo personal necesario para hacer frente a su problema, así como los beneficios que el sujeto podrá obtener.

Con relación a la obesidad, conviene hacer saber al sujeto que seguir un tratamiento para perder peso es una tarea difícil, que le supondrá una gran dedicación y esfuerzo. También conviene hacerle saber que perdidas de peso pequeñas pueden conducir a cambios importantes en los indicadores de salud que pueda tener alterados.

A continuación se analizará con el sujeto cuáles son, desde su punto de vista, los aspectos positivos y negativos que puede tener para él seguir un tratamiento. Se anotarán cuidadosamente en un registro y posteriormente se realizará una valoración del análisis. Parece fundamental que la valoración ponga de manifiesto que el sujeto encuentra más aspectos positivos que negativos para seguir un programa de tratamiento y que, además, entre sus razones fundamentales se encuentren aquellas relativas a la salud más que las relativas a motivos estéticos. Toda esta información y el análisis realizado permitirá al sujeto realizar una “elección informada” de si realmente vale la pena iniciar el tratamiento y si el éxito que pueda llegar a alcanzar, justificará los costes personales y económicos que le supondrá.

5.2. Planteamiento De Objetivos

Generalmente, el único objetivo del paciente con obesidad, tanto si tiene TA o no, es perder los kilos de más que tiene, con el mínimo de esfuerzo y la máxima rapidez.

Numerosos estudios ponen de manifiesto que los objetivos y expectativas de los pacientes generalmente no concuerdan con la recomendación de los profesionales, siendo por ello necesario ayudar a los pacientes a aceptar cambios de peso más modestos, pero que puedan ser mantenidos durante periodos prolongados de tiempo. Así, es importante destacar en este momento del proceso de toma de decisión que el tratamiento que proponemos va orientado al cambio de estilo de vida y a perdidas de peso lentas pero estables. Para ello requerirán cambios progresivos en la ingesta, estilo de alimentación, tipo de alimentación, patrones de actividad física y mejora del estado emocional.

En resumen, los objetivos generales de nuestro programa de tratamiento para las personas con obesidad son:

  1. La modificación del estilo de vida del sujeto, mediante el cambio en los patrones alimentarios y de actividad física. Este cambio facilitará a los sujetos con obesidad, con o sin TA la pérdida de peso, mientras que a aquellos que tienen TA les facilitará la supresión de sus episodios de sobreingesta
  2. Reducción del peso corporal para alcanzar una pérdida de peso del 5-10% del peso inicial en un periodo de 6 meses, prorrogables a otros 6, si es necesario.
  3. Mantenimiento de la pérdida de peso por un periodo prolongado de tiempo
  4. Promoción de la autoaceptación para mantener la motivación del sujeto y mejorar su bienestar psicológico y social
  5. Dotación al sujeto de habilidades de prevención de la recaída para lograr que los cambios alcanzados sean más permanentes

Con relación al trastorno por atracón, los objetivos generales del tratamiento deberán ser:

  1. La supresión de los atracones
  2. La pérdida de peso o prevención de futuras ganancias de peso
  3. La mejora de la condición física
  4. La disminución del malestar psicológico

Por último, los objetivos generales de tratamiento para el síndrome de ingesta deberán ser:

  1. Cambio del patrón circadiano de ingesta de alimentos a un horario matutino
  2. Disociación entre el habito de comer y el inicio del sueño
  3. Recuperación del patrón de sueño nocturno
  4. Disminución del malestar psicológico

Desde el punto de vista psicológico, el énfasis de las intervenciones se pone en el cambio de las conductas y actitudes que facilitan la consecución de los objetivos señalados. Por ello, será necesario dedicar un tiempo a fijar los objetivos terapéuticos, para lo cual el clínico deberá tener en consideración algunas premisas previas que deberá transmitir a su paciente:

  1. Los objetivos se deben fijar de forma individualizada, debiendo ser así incluso en los tratamientos grupales
  2. Se deben plantear objetivos realistas
  3. Se deben proponer cambios pequeños progresivos que se puedan cumplir
  4. Los objetivos deben plantearse de forma precisa y deben estar bien especificados
  5. Implicación activa en el tratamiento, dedicando tiempo y esfuerzo
  6. Será necesario aprender a recompensarse por los cambio conseguidos y a perdonarse los pequeños fracasos
  7. Será necesario buscar apoyos sociales que contribuyan a facilitar el cumplimiento de los objetivos

A los pacientes con TA y con SIN se les recomendará como objetivos terapéuticos el desarrollo de un estilo de alimentación más estructurado, para que adquieran unos horarios regulares de alimentación y disminuyan las cantidades de alimento por ingesta; también se les recomendará la adquisición de patrones de actividad física moderados, enfatizando los beneficios de la práctica de ejercicio para la salud y para obtener placer. Para los pacientes obesos, además de la pérdida del 10% de su peso corporal, se les recomendará que se marquen objetivos para alcanzar un patrón alimentario estructurado, reduciendo la ingesta de alimentos con alto contenido en grasas y la practica regular de ejercicio físico.

5.3. Promoción De La Autoaceptación

Aunque en el momento de fijar las metas terapéuticas conviene tener presente las limitaciones con las que se encontrará el sujeto, la promoción de la autoaceptación supondrá una parte importante del trabajo que se tendrá que ir realizando a lo largo de toda la terapia.

Algunos de los aspectos que deberán ser aceptados por los pacientes con TA y los obesos en el curso de la terapia son:

  1. El peso y la figura no se pueden moldear a voluntad, incluso empleando métodos extremos para perder peso
  2. La distribución de la grasa corporal está bajo un control genético muy poderoso, lo cual implica que aunque se pierda peso no se podrán alcanzar los cambios del tamaño y forma corporal deseados
  3. Para perder peso es necesario inevitablemente modificar el comportamiento alimentario, disminuir la ingesta e incrementar la actividad física de forma consistente
  4. Se debe perder peso por motivos de salud más que por motivos estéticos, aunque cuando la motivación estética es importante y debe ser tenida en consideración
  5. Los cambios en el peso que se pueden alcanzar son limitados y se mantienen con dificultad con el transcurso del tiempo.

Para alcanzar la autoaceptación se deberá trabajar, a lo largo de toda la terapia, empleado técnicas educacionales para modificar el comportamiento alimentario y los patrones de actividad física, técnicas de reestructuración cognitiva para modificar el pensamiento dicotómico propio de los sujetos con trastornos alimentarios y para mejorar la autoestima y aceptar la imagen corporal y, finalmente, se deberá potenciar la relación terapéutica para facilitar la autoaceptación y mejorar la adherencia al tratamiento.

5.4. Modificación Del Tipo De Alimentación Y Estilo De Comer

La primera área sobre la que se debe intervenir, tanto en sujetos con TA, con SIN como en aquellos que tienen obesidad, es la alimentaria. Lo verdaderamente importante es educar al paciente en las bases de una buena nutrición.

La segunda área sobre la que se tiene que intervenir, en relación la alimentación, se refiere al estilo de alimentación del sujeto. Los programas de TCC dedican, en la primera fase de la intervención, una parte importante de las sesiones a la modificación del estilo de comer y del tipo de alimentos que se consumen.

Con respecto al tipo de alimentación, el objetivo de esta fase será proporcionar al sujeto educación nutricional que facilite cambios progresivos en su alimentación y le conduzcan a la pérdida de peso deseada. La información que se proporcionará al sujeto versará sobre las dietas populares y su desmitificación. La promoción de un estilo alimentario basado en la dieta mediterránea será fundamental y, por tanto, se documentará a los pacientes sobre los grupos básicos de alimentos, el contenido nutricional de los mismos y la pirámide de los alimentos basada en la dieta mediterránea la cual contiene las recomendaciones del numero de raciones diarias y semanales que se deben ingerir de cada grupo de alimento.

Al margen de proporcionar información sobre nutrición, la tarea del clínico consistirá en revisar con el sujeto los autorregistros realizados durante la fase de evaluación para determinar el tipo de alimentos que consume en exceso, aquellos en los que presenta déficit y el contenido calórico de la alimentación. Asimismo, se mostrará al sujeto cómo se analizan los requerimientos calóricos diarios para mantener el peso estable, perder peso o incrementar el peso.

Además, para facilitar los cambios en el tipo de alimentación, se enseñará al sujeto a elaborar una programación alimentaria que se ajuste a sus requerimientos calóricos para perder peso y que permitan la distribución de la ingesta calórica total a lo largo de todas las comidas del día.

Una vez realizado el análisis y establecidos los alimentos que deben disminuirse en el consumo y los que deben incrementarse, se fijarán los objetivos semanales a seguir, los cuales se incluirán en un contrato conductual, también semanal, que se revisará en cada sesión. El sujeto realizará diariamente un autorregistro de sus ingestas en el que se podrá observar la introducción de los cambios alimentarios a los que se había comprometido y se revisarán cuidadosamente en cada sesión.

Los hábitos alimentarios constituyen otra de las áreas básicas en el tratamiento de la obesidad, el trastorno por atracón y el síndrome de ingesta nocturna. Un buen análisis de los mismos se puede realizar a partir de la información obtenida durante la fase de evaluación sobre: los horarios de las ingestas, la frecuencia de las mismas, el estilo de comer, la conducta de ingesta frente a estimulación ambiental externa o interna, los hábitos de compra, almacenamiento y preparación de los alimentos, las ingestas en situaciones sociales, celebraciones, etc., permitirán al sujeto tomar clara conciencia de su comportamiento alimentario.

El clínico puede realizar un registro con los hábitos alimentarios inadecuados que presenta el paciente y sobre los cuales se debe intervenir. Posteriormente, se programará un cambio en el estilo de alimentación para cada semana de la intervención. Conviene empezar, especialmente en los sujetos con TA y con SIN, por la organización de los horarios de las ingestas, si éstos son inconsistentes o si el paciente omite alguna de las ingestas principales. La recomendación básica es que se deben realizar las tres ingestas principales al día, más dos pequeños tentempiés que prevendrán la aparición de posibles atracones.

Además, en el caso de las personas con SIN la organización de los horarios de las ingestas facilitará el cambio a un patrón circadiano de ingesta diurna. Finalizado el análisis, se proporcionarán al paciente pautas de control de estímulos para poner bajo control la conducta de comer poniendo incluso barreras si fuera conveniente, pautas para modificar el estilo de comer, análisis de cadenas conductuales para identificar situaciones y/o estados emocionales que inciten a comer en exceso y entrenamiento en la búsqueda de conductas alternativas a comer y, finalmente, identificación de los alimentos autoprohibidos y posterior entrenamiento en exposición a los mismos para ser capaz de consumirlos en una cantidad adecuada sin sentirse culpable.

Al igual que con el tipo de alimentación, los objetivos de modificación del estilo de comer se incluirán semanalmente en el contrato conductual que se establezca y serán sumativos; el objetivo que se proponga para la primera semana se sumara al de la segunda semana, y así sucesivamente. Además, el entrenamiento en control de estímulos y demás procedimientos implica que solamente se prescribirá un cambio por semana.

5.5. Modificación De Los Patrones De Actividad Física

Además de establecer objetivos de cambio en el tipo de alimentación y en los hábitos alimentarios, se han de incorporar pautas de ejercicio físico y aumentar la actividad física cotidiana, para convertir la practica en un hábito, creando un estilo de vida activo.

Así pues, el objetivo de esta fase será proporcionar al sujeto educación acerca de los efectos beneficiosos del ejercicio físico en la aptitud física y en la salud, la cual facilitará cambios progresivos en sus hábitos de actividad física que le conducirán a la pérdida de peso deseada. La posesión de esta información contribuirá a que el sujeto adopte un cambio de actitud como un primer paso para la modificación de sus comportamientos sedentarios. Asimismo, deberá evaluarse la motivación y expectativas en la incorporación de actividad física en el paquete de tratamiento, las actividades rutinarias y los patrones de ejercicio físico actuales y el tiempo y recursos de los que dispone el sujeto.

Un requisito fundamental inicial para trabajar en esta área es que el terapeuta tenga los conocimientos y formación básicos sobre la actividad física y el ejercicio físico, los tipos de ejercicio más beneficiosos en el tratamiento de la obesidad y aquellos que pueden resultar peligrosos. Además, debe conocer los niveles de intensidad, duración y frecuencia óptimos para la práctica de ejercicio físico.

La estrategia a seguir para conseguir los niveles óptimos de actividad, mediante el tratamiento conductual de la obesidad, consiste en la inclusión paulatina de las pautas de ejercicio seguido de forma regular. Esto quiere decir que los objetivos deben ser el eslabón final de un proceso de cambios conductuales que el paciente debe incorporar y que deben colaborar a alcanzar el objetivo-resultado de perder peso.

El cambio conductual pretende incrementar la actividad física de dos formas, la primera, instigando al paciente obeso para que incremente su ejercicio cotidiano. Esta estrategia tiene la ventaja de que puede ser incluida sin gran dilación y favorece el cambio de estilo sedentario, aunque produce cambios de peso escasos.

Para poner en práctica esta estrategia conviene destacar al paciente dos cosas:

  1. Es necesario aprovechar cualquier oportunidad que se presente para ser un poco más activo. Instrucciones tales como emplear las escaleras en lugar del ascensor, bajarse del autobús una parada antes del destino y/o aparcar a un par de manzanas de distancia del destino facilitaran que el paciente vaya adquiriendo un estilo de vida más activo;
  2. Andar de forma regular, incluso en pequeñas distancias ya que se ha comprobado que dar unos cuantos pequeños paseos producen el mismo efecto que dar solamente un paseo largo. Sugerir en este momento que la persona adquiera un podómetro y lo utilice de forma regular puede incrementar la motivación y facilitar que compruebe sus progresos con relación al incremento de actividad física.

La segunda forma de incluir actividad física dentro del programa de tratamiento consiste en diseñar un programa específico de ejercicio físico estructurado para cada sujeto incrementando gradualmente la calidad y cantidad de ejercicio a realizar. Tiene la ventaja de permitir que cada individuo seleccione el tipo de ejercicio que va a realizar y la cantidad por la que va a empezar.

Semanalmente, se programará con el paciente de forma minuciosa la actividad física que se va a realizar, estipulando el tipo de actividad física estructurada y cotidiana, su intensidad, su duración, su frecuencia, y los días y momentos en los que se realizará. Estas especificaciones facilitaran el cumplimiento y también formarán parte del contrato terapéutico que el terapeuta y paciente elaborarán semanalmente, paralelamente, el paciente cumplimentará durante la semana un autorregistro de actividad física en el que anotará cuándo hace algún tipo de ejercicio, qué tipo de ejercicio y cuánto tiempo.

En cada sesión, el terapeuta pedirá al paciente los autorregistros de la actividad física realizada durante la semana con el objetivo de hacer una revisión de ellos y comentar los aspectos positivos y negativos de las prescripciones realizadas. En este caso, la función de los autorregistros es doble: por un lado, permite comprobar si el paciente obeso ha cumplido las prescripciones estipuladas.

Por otro lado, ejerce un efecto terapéutico sobre el paciente: la obligación de su cumplimiento fuerza al paciente a cumplir las prescripciones.

Al inicio del tratamiento, el paciente elegirá un lugar para practicar el ejercicio de localización cómoda. Además, seleccionará el ejercicio a su gusto, para que le resulte agradable, pudiendo incorporar variaciones que quedarán establecidas en las prescripciones. Adicionalmente, a medida que avanza el tratamiento, se le instruirá en el concepto de calorías consumidas según el tipo de ejercicio y en cómo se transforma el tiempo de un determinado tipo de ejercicio en consumo calórico.

No debemos olvidar que el cambio hacia un estilo de vida activo en los pacientes obesos es un objetivo difícil de conseguir, que supone cambios en la programación de sus actividades diarias e implica una incorporación novedosa.

Al principio, para conseguir que se cumplan las prescripciones será necesario, en la mayoría de los casos, que el terapeuta haga uso de estrategias para mejorar la adhesión al programa de ejercicio físico.

El control estricto de los patrones de actividad física se irá suavizando a medida que el paciente adquiera mayor conciencia de sus beneficios aprenda a programar las actividades por sí mismo, tenga un mayor control interno del cumplimiento de las prescripciones y realice las pautas de actividad física como un habito más, formando parte de un nuevo estilo de vida más activo. Es importante hacer notar que, la adherencia al ejercicio físico es uno de los factores que marcan la diferencia, ente los sujetos exitosos y no exitosos a largo plazo, en el mantenimiento de las pérdidas de peso alcanzadas durante intervenciones cognitivo-conductuales. Por ello, parece de vital importancia que en el curso de la terapia se vaya proporcionando al sujeto todas aquellas recomendaciones que maximicen su adhesión al programa de ejercicio físico.

5.6. Mejora De La Condición Psicológica

El objetivo de la intervención en esta área debe ser doble: de una parte identificar con el sujeto los estados emocionales y las situaciones generadoras de ansiedad que favorezcan la aparición de rumiaciones sobre la ingesta, para poder dotar al sujeto de habilidades conductuales y cognitivas para hacer frente a esos estados emocionales. Por otra, promover la autoaceptación y la mejora de la autoestima.

Para lograr los objetivos señalados con relación al primer aspecto se iniciará un análisis cuidadoso de las situaciones y los estados emocionales tanto positivos como negativos implicados en el paciente que estamos tratando.

Revisar la información obtenida durante la fase de evaluación facilitará la tarea, debiendo posteriormente quedar recogida en un registro. Asimismo, conviene incluir en el análisis los estados emocionales que pueden facilitar el control de la ingesta y que pueden favorecer o disminuir la probabilidad de seguir pautas de ejercicio físico.

El entrenamiento en relajación puede ser de utilidad para reducir la activación emocional del sujeto, si ésta es elevada. En pacientes con SIN, la respiración controlada y la relajación muscular progresiva se enseña para que éstos la apliquen justo a la hora de dormir de forma que puedan disminuir los niveles de estrés que experimentan antes de dormirse o en lo despertares nocturnos que son consecuencia de la ingesta nocturna.

Además, enseñar al sujeto estrategias de resolución de problemas conductuales y cognitivos y realizar una reestructuración cognitiva de sus pensamientos desadaptados también favorecerá que el sujeto sea capaz de ejercer un mayor control sobre su emocionalidad, cumpla las prescripciones y, de esa manera, disminuya la probabilidad de que abandone el tratamiento.

Finalmente, analizar cadenas comportamentales y procesos de pensamiento en los que las presencia de mayor activación, o de estados emocionales positivos o negativos favorecen la ingesta excesiva, los atracones o el sedentarismo, permitirá mostrar al sujeto qué estrategias de las que ha aprendido debe poner en práctica y en qué momento las debe poner en práctica, para interrumpir la cadena conductual.

Con respecto al segundo aspecto, se deberá analizar con el sujeto los sentimientos y pensamientos de ineficacia, culpa, frustración, tristeza e incluso, depresión que pueda estar experimentando. Éstos pueden ser consecuencia de sus fracasos en tratamientos anteriores, cuando se veía incapaz de seguir una dieta o incumplía las prescripciones de actividad física que se proponía, o no lograba las pérdidas de peso con la celeridad que había propuesto o, aun cumpliendo las prescripciones, no alcanzaba las pérdidas de peso deseadas o los cambios esperados en su figura.

Asimismo, pueden ser consecuencia de haberse planteado metas irreales, de haber experimentado realmente rechazo y marginación de su medio social, de su incorrecta asociación entre valía y éxito personal con un ideal estético determinado, etc.

La reestructuración cognitiva es una de las estrategias más adecuadas para trabajar en esta área. Permite detectar, analizar y modificar creencias irracionales, distorsiones cognitivas y diálogos internos inapropiados con relación a cómo la persona percibe y procesa la información, modula la expectativa sobre su capacidad de responder y determina la respuesta conductual que da.

Antes de enseñar al sujeto en qué consiste la reestructuración cognitiva y de qué manera puede ayudarle el empleo de esta técnica. A continuación, se detectarán, examinaran y definirán los procesos cognitivos del sujeto; posteriormente, se le entrenará en la identificación y análisis de los pensamientos erróneos o poco realistas, discutiéndolos y contrastándolos con parámetros objetivos para facilitar el cambio de los criterios con que se autoevalúa y haciendo que éstos sean más adaptativos y ajustados a sus posibilidades y propia realidad.

El terapeuta deberá trabajar con el sujeto las consecuencias físicas y psicológicas que le producen el mantenimiento de determinados tipos de pensamientos y actitudes.

El programa desarrollado por Rosen, Orosan y Reiter con mujeres obesas para mejorar su imagen corporal, fue pionero en el tratamiento de estos aspectos. Este programa consiste en:

  1. Proporcionar información que permitiera cuestionar los estereotipos negativos hacia la obesidad;
  2. Modificar los pensamientos intrusivos sobre insatisfacción corporal y las creencias de sobrevaloración de la apariencia física
  3. Exponer al sujeto a situaciones relacionadas con la imagen corporal que evitaba
  4. Eliminar las conductas de chequeo.

El programa de TCC para la obesidad para los trastornos de la conducta alimentaria aborda tanto las preocupaciones relacionadas con la insatisfacción con la imagen corporal como los aspectos relativos a la autoaceptación positiva. En concreto, ambos aspectos relacionados con la imagen corporal son abordados en estos programas hacia la sesión 8 en pacientes muy preocupados por su imagen corporal o hacia la mitad del tratamiento para aquellos pacientes menos preocupados. Posteriormente, se evaluaran las preocupaciones respecto a la imagen corporal que tiene el sujeto y se le explicaran los procesos que contribuyen al desarrollo de una imagen corporal negativa, como son:

  • La presión social de la sociedad en general para seguir unos determinados modelos estéticos
  • La presión social del contexto del paciente
  • Las características físicas distintivas de cada persona
  • Incidentes del pasado de la persona que puedan haber contribuido a formarse una imagen corporal negativa

5.7. Estrategias De Prevención De La Recaída

El fracaso de mantenimiento de las pérdidas de peso en la mayoría de obesos hace necesario el desarrollo de habilidades para la prevención de la recaída. El modelo de Marlatt y Gordon de trastornos adictivos propone incorporar a los TCC las siguientes estrategias de prevención de la recaída:

  • Identificación de las situaciones de alto riesgo
  • Entrenamiento en resolución de problemas para hacer frente a las situaciones de alto riesgo
  • Practica en el afrontamiento de transgresiones potenciales
  • Desarrollo de habilidades cognitivas de afrontamiento para hacer frente a los contratiempos

Los ensayos realizados para intentar determinar la utilidad de los programas de prevención de recaídas no parecen haber tenido tanto éxito como se esperaba, aunque han mejorado sensiblemente el mantenimiento de las pérdidas de peso.

Se ha indicado que probablemente estos fracasos son consecuencia de haber entrenado a los sujetos en muchas estrategias de prevención de recaídas en un breve espacio de tiempo, sin permitir que adquieran habilidad y domino suficiente para emplearlas en su casa. Desde el modelo de prevención de recaídas que proponer Head y Brookhart se incorporan cuatro elementos fundamentales:

  1. Evaluación del estilo de vida y recomendaciones para reducir las actividades e intereses que correlacionan con la sobre ingesta y la falta de ejercicio, reemplazándolas por actividades e intereses que apoyen un físico más delgado y saludable
  2. Reconocimiento de situaciones de alto riesgo comunes a toda la población y especificas de cada individuo
  3. Generación de estrategias apropiadas para afrontar las situaciones de alto riesgo especificas
  4. Practica en vivo y/o imaginaria del empleo de estrategias en situaciones de alto riesgo

Para iniciar el entrenamiento en las estrategias de prevención de la recaída, el clínico debe tomar la decisión de cuándo conviene incorporarlas al programa. Algunos criterios que pueden ser de utilidad son:

  • Se han modificado o desaparecido los indicadores de salud alterados
  • Se ha alcanzado el peso meta que se había propuesto
  • El sujeto ha cambiado y mantiene el contenido de su alimentación
  • El sujeto ha adoptado y mantiene unos patrones alimentarios más correctos y un nivel de actividad física que responde al gasto energético aproximado de 2000 calorías a la semana
  • El sujeto tiene habilidades de autorreforzamiento y tiene apoyo social que le ayuda a mantener el cambio alcanzado

Esta fase debe ser lo suficientemente larga como para que el sujeto adquiera habilidad y dominio en el manejo de las estrategias entrenadas; no debe finalizar sin informar al sujeto de los elementos principales que han sido detectados como favorecedores del mantenimiento del cambio. Las seis estrategias fundamentales para el éxito de larga duración en el mantenimiento del peso perdido son:

  1. Practicar altos niveles de actividad física
  2. Comer una dieta baja en grasas y calorías
  3. Desayunar
  4. Autorregistrar el peso de forma regular
  5. Mantener un patrón alimentario regular
  6. Hacer frente a las “caídas” antes de que se conviertan en recaídas con grandes recuperaciones de peso

5.8. Finalización Del Tratamiento Y Seguimiento

Antes de dar por terminado el tratamiento se debe realizar con el paciente un balance del mismo y analizar con él si se han alcanzado los objetivos previstos.

Finalizado el análisis se iniciará la programación del seguimiento. Será conveniente programar sesiones de seguimiento que deberán ir orientadas a constatar que el sujeto sigue teniendo control sobre los cambios en su estilo de vida. Así, en una primera fase de seguimiento conviene realizar sesiones mensuales que faciliten el mantenimiento de los cambios. Entre estas sesiones mensuales, el sujeto y el terapeuta pueden mantener contactos mediante correo electrónico para analizar los autorregistros de alimentación y actividad física del sujeto, su peso y las demás actividades que se había comprometido a realizar.

A partir del año de seguimiento es cuando se ha observado que los sujetos presentan mayores dificultades para mantener los cambios. Por este motivo, es necesario alertar al sujeto sobre esta posibilidad y establecer unas sesiones, cada 6 meses, para valorar con el sujeto el control que sigue teniendo sobre su nuevo estilo de vida.