12.1. Introducción a los trastornos alimentarios

En las últimas décadas hemos asistido a un incremento paulatino de la prevalencia de la obesidad en todos los grupos de edad y en todos los países desarrollados y también en aquellos con economías en desarrollo. Este hecho ha conducido a la OMS a definir la obesidad como la epidemia del siglo XXI. El culto al cuerpo y a la delgadez ha contribuido de manera decisiva a la estigmatización que sufren los obesos, los cuales, por razón de su condición, son discriminados a nivel social, educacional y laboral. Ello ha favorecido tanto el aumento del número de personas que siguen dietas, como el incremento de otros trastornos alimentarios relacionados con el peso y la figura.

Distintas alteraciones de la conducta alimentaria se observan frecuentemente entre las personas que tienen sobrepeso y obesidad, siendo las más comunes el Trastorno por Atracón (TA), conocido también como trastorno de ingesta compulsiva, y el Síndrome de Ingesta Nocturna (SIN), aunque la prevalencia de las mismas es desigual.

En la actualidad, el estudio de ambos trastornos ha despertado gran interés, especialmente en el caso del TA.

1.1. Definición, Clasificación Y Epidemiologia De La Obesidad

La obesidad es una entidad clínica de compleja definición objetiva. Se caracteriza por una acumulación excesiva de grasa corporal; por tanto, para diagnosticar a una persona como obesa es imprescindible poder determinar la cantidad de tejido adiposo que tiene y comparar sus resultados con el intervalo de normalidad de los valores estándares de la población a la que corresponde. Los valores normales consensuados por distintos autores sobre la cantidad de grasa corporal oscilan entre el 12-20% para hombres y el 20-30% para mujeres.

En la práctica, generalmente se asocia el término obesidad a un exceso de peso. Esta simplificación no está exenta de problemas, dado que asociar obesidad a sobrepeso supone no tener en consideración la cantidad en que excede el tejido adiposo, la localización corporal del exceso de tejido adiposo, la variabilidad individual y étnica, la debida a la envergadura ósea y a la musculatura, y la que viene determinada por los cambios que se producen a lo largo del ciclo de la vida.

En la actualidad, el Índice de Masa Corporal (IMC) es el índice más utilizado en los estudios epidemiológicos y también el más recomendado, para uso clínico, por numerosas sociedades médicas y científicas. A pesar de no ser un buen indicador de la adiposidad en personas musculadas como los deportistas o en ancianos, el IMC es valorado fundamentalmente por su simplicidad, facilidad de uso y capacidad para reflejar la adiposidad en la mayoría de la población.

Tabla 1. Criterios SEEDO para definir la obesidad en grados según el IMC en adultos

Categoría Valores límite del IMC (kg/m²)
Peso insuficiente <18,5
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso grado I 25,0-26,9
Sobrepeso grado II 27,0-29,9
Obesidad de tipo I 30,0-34,9
Obesidad de tipo II 35,0-39,9
Obesidad de tipo III (mórbida) 40,0-49,9
Obesidad de tipo IV (extrema) ≥50

La obesidad es un problema tan frecuente en la actualidad y afecta a un número tan grande de personas de los países occidentales que genera constantes estudios epidemiológicos a fin de observar si su prevalencia sigue incrementándose o se estabiliza.

Según la Encuesta Nacional de Salud realizada en 2006 en todo el territorio de España por el Ministerio de Sanidad y Consumo y presentada en 2007, el 52,7% de la población adulta y el 27,6% de la población infantil presentan sobrepeso u obesidad. De manera más específica, el 44,4% de los hombres y el 30,3% de las mujeres de 18 y más años tienen sobrepeso. Además, un 15,5% de los hombres y un 15% de las mujeres presentan un IMC considerado como obesidad. Ambos trastornos son más frecuentes en las personas de mayor edad.

1.2. Definición, Características Y Epidemiologia Del Trastorno Por Atracón (TA)

Según el DSM-IV-TR se determina que pertenecen a la categoría de “trastorno por atracón” aquellas personas que se dan atracones de comida de forma recurrente, los cuales irán acompañados de pruebas subjetivas y comportamentales de falta de control sobre la alimentación y de malestar clínicamente significativo. Estos atracones no deberán ir acompañados de las conductas compensatorias típicas de la bulimia nerviosa.

Sabemos que el TA se da en personas de mayor edad que aquellas que sufren AN o BN, con una historia previa de obesidad y, rara vez, con historia previa de otros trastornos de la alimentación como es frecuente en la bulimia nerviosa, produciéndose de manera bastante semejante entre hombres y mujeres. Estudios recientes han comprobado que, igual que ocurre con la obesidad, el TA se produce en familias, lo cual implica la influencia de una combinación de factores genéticos y factores ambientales familiares. Además, en contra de lo que se ha afirmado durante muchos años parece que el TA es un trastorno crónico, bastante estable y presenta una duración al menos tan prolongada como la AN y la BN.

En general podemos afirmar que la prevalencia del TA es mayor entre las personas que tienen sobrepeso y obesidad que entre las personas de la población general.

1.3. Definición, Características Y Epidemiología Del Síndrome De Ingesta Nocturna

Otra forma distinta de alteración de la conducta alimentaria, estrechamente relacionada con el TA y con la obesidad, es el “síndrome de ingesta nocturna” (SIN). Algunas características del SIN son: anorexia matutina, hiperfagia vespertina e insomnio. Además, aunque no se consideraba una característica definitoria del SIN, también se incluyó depresión y un patrón circadiano de ingesta inusual, mínimo por la mañana e incrementado durante la tarde y la noche. Para poder establecer unos criterios diagnósticos uniformes del SIN, útiles para investigadores y clínicos, se han consensuado los siguientes aspectos: la anorexia matutina puede ser tanto la ausencia de desayuno como la ingesta de un café o un zumo; la hiperfagia al atardecer implica un consumo calórico de al menos el 25% de la ingesta después de la cena; y el insomnio debe ocurrir tres o más veces a la semana.

Con relación a la epidemiologia, sabemos que el SIN es un trastorno poco frecuente entre la población general y que su prevalencia aumenta a medida que aumenta el peso de las personas. Entre personas obesas que acuden a clínicas de obesidad, la prevalencia encontrada oscila entre el 9% y el 14%, e incluso una prevalencia mucho mayor (51-64%) entre los pacientes con obesidad mórbida refractarios al tratamiento.

Además del incremento de peso que puede potenciar el sobrepeso y la obesidad, el exceso de ingesta nocturna puede generar: patrones alterados del sueño que pueden conducir a un exceso de somnolencia diurna que llegue a interferir con las actividades cotidianas, sobrepeso y obesidad y todos los problemas que ello puede llegar a provocar como reflujo y acidez crónica que puede derivar en problemas serios como tos crónica y cáncer de esófago, diabetes tipo II, osteoartritis, enfermedades cardiacas y asma. El estrés y los conflictos familiares son comunes y parecen coincidir y exacerbar la ingesta nocturna.

1.4. Semejanzas Y Diferencias Entre La Obesidad, El Trastorno Por Atracón Y El Síndrome De Ingesta Nocturna

En un estudio realizado para comparar las características de personas con trastorno por atracón o con síndrome de ingesta nocturna, con las personas con sobrepeso y obesidad mostró algunos datos distintivos relevantes, como que tanto las personas con TA, como las personas con SIN tenían más conductas y actitudes alimentarias desadaptadas que el grupo de comparación con sobrepeso y obesidad, siendo el grupo con TA el que mostró mayor patología alimentaria. El estudio también mostró que los participantes con TA y con SIN comparten la sensación de pérdida de control mientras comen, aunque la cantidad de alimentos que ingieren durante un episodio de ingesta nocturna es distinto, siendo mayor en las personas con TA que en las que tenían SIN. Las personas con SIN comían con menor frecuencia durante la primera parte del día, en concreto desayuno, comida y merienda. Además, todos los grupos tomaban con la misma frecuencia la cena, siendo la ultima ingesta del día para el grupo con sobrepeso y obesidad, mientras que los grupos con TA y con SIN ingerían un número similar de tentempiés nocturnos. Este hecho pone de manifiesto las dificultades que las personas con TA y SIN tienen para regular su ingesta por la noche y antes de acostarse.

Con relación a la alimentación, las personas con estos dos trastornos presentan patrones significativamente caóticos que, además de los atracones, se ponen de manifiesto a través de la omisión de comidas principales e ingestas irregulares, comen en general con mayor frecuencia durante el día aunque también informan de algunos episodios de ingesta nocturna. Parece, pues, que tienen dificultades para regular y responder a las señales de hambre. Por el contrario, los pacientes con SIN, presentan un déficit de ingesta calórica en la primera parte del día y continúan comiendo por la noche, lo cual indica que establecen un férreo control sobre su ingesta durante el día, mostrando la pérdida de control al atardecer y por la noche.

Son numerosos los estudios que informan que los pacientes con TA obtienen mayores puntuaciones en las subescalas del EDE de preocupación por el peso y la figura que los pacientes con SIN y que los pacientes obesos.

Asimismo, tanto las personas con TA como en aquellas que tienen SIN se observan valores de depresión más elevados que en las personas con sobrepeso y obesidad, aunque la psicopatología observada entre estos pacientes es comparable en cuanto a ansiedad rasgo y estado, estrés y depresión.