11.6. Perspectivas en el tratamiento del dolor crónico

El acercamiento psicológico al dolor crónico es hoy imprescindible, tanto si nos atenemos a su relevancia en la comprensión del problema como en términos aplicados en su tratamiento. Diversos hitos han jalonado este camino que se inició en los años 60 del siglo pasado de mano del estudio y tratamiento psicológico del dolor concebido de un modo multidisciplinar.

Tal vez lo que mejor caracteriza al dolor crónico es su complejidad, de ahí el hecho ampliamente aceptado de que su comprensión y tratamiento ha de ser multidisciplinar.

El dolor, por otro lado, afecta de forma a veces dramática a la vida de la persona. El reconocimiento de este hecho es imprescindible. El concepto de aceptación proveniente de las llamadas terapias de tercera generación dentro de la terapia de conducta y supone incidir en una determinada forma de afrontamiento del dolor, con un modo de proceder o filosofía que teniendo sus raíces en la terapia de conducta, está poco representado, a veces contra-representado, en la terapéutica psicológica del dolor crónico.

6.1. La Complejidad Del Dolor Crónico Y Su Abordaje

El dolor crónico tiene que ver con la ocurrencia de una estimulación sensorial nocioceptiva y/o una alteración en los centros neurales responsables de su integración en el caso, por ejemplo, del dolor neuropático. Su cronicidad ocurre merced a un fallo de la autorregulación natural, de los sistemas endógenos de analgesia, de la capacidad de adaptación de la persona ante el problema y, obviamente, de las limitaciones de la terapéutica medica. El dolor crónico es, principalmente, el resultado de un fallo en los sistemas naturales de analgesia ligados, generalmente, a una condición sensorial concreta y adicionalmente, y a consecuencia de ello, a la falta de recursos personales para afrontar las implicaciones vitales que ello supone.

Las técnicas de biofeedback, basadas en el condicionamiento operante, fueron uno de los primeros recursos terapéuticos en el tratamiento del dolor crónico.

Cuando la actividad fisiológica origen del dolor no es fácilmente accesible, aún es posible intervenir para tratar de regular el sistema alterado. El neurofeedback, que así es denominado actualmente, parece poder actuar sobre un fenómeno que liga la percepción del dolor y el aumento en la frecuencia de la actividad beta y disminución de la actividad alfa. De este modo y mediante el entrenamiento de biofeedback sobre este tipo de actividad cortical puede alcanzarse una reducción del dolor aumentando la actividad de las ondas de baja amplitud y disminuyendo las de alta amplitud. De este modo es posible actuar sobre los aspectos sensoriales que influyen decididamente en el control del dolor. En los últimos tiempos, merced al desarrollo de técnicas como la resonancia magnética funcional, es posible conocer qué áreas del cerebro se activan en la persona cuando se encuentra realizando determinado tipo de actividad o tarea. Los cambios en el EEG parecen decirnos que si la persona se centra en esa actividad fisiológica, que tiene alguna relación con el dolor, y se expone a ella de modo que predomina la experimentación frente al control verbal, puede producirse una recuperación de los sistemas naturales de modulación del dolor que reduzcan éste.

Este abordaje terapéutico del dolor pretende recuperar la neuromodulación natural del dolor. No va dirigido, al menos de forma concreta, a mejorar el afrontamiento del problema ni a actuar sobre el impacto que éste tiene en la vida del paciente. Evidentemente, si el dolor se reduce, mejorará la situación del paciente, aunque esto no significa, necesariamente, que el impacto del dolor sobre su vida desaparezca de forma inmediata. Puede reducirse el dolor, e incluso desaparecer, pero perdurar algunos comportamientos y problemas que parecieron como forma de afrontamiento o de adaptación a él.

6.2. La Regulación Del Dolor Como Sistema

Del desajuste de estos sistemas del dolor cabe esperar que el dolor se mantenga y perpetúe. Dicho desajuste o desregulación se produce en razón de la alteración de las funciones biológicas básicas; y de la alteración en los sistemas de feedback que aseguran la homeostasis. Los sistemas de feedback se ven impedidos, además, cuando la terapéutica médica introduce sustancias que interfieren con la alostasis normal pudiendo incluso empeorar la situación. Es por tanto preciso asegurar que los sistemas de feedback funcionan confirmando que reciben la estimulación adecuada y que no es interferida, no con sustancias externas ni negando o enmascarando la información sensorial correspondiente.

La metáfora del fallo, según McEwen, consiste en no escuchar claramente la señal. Esta metáfora puede aplicarse no sólo a la terapéutica médica sino también a la psicológica. En efecto, no reconocer o más frecuentemente rechazar o negar las sensaciones o cambios perceptivos, con independencia de que puedan ser molestos o indeseables, dificulta e incluso interfiere en su regulación.

Entre los distintos ámbitos de desregulación uno de los más relevantes es el referido a la actividad autonómica.

Aquí se cuenta con un índice especialmente relevante, la variabilidad del ritmo cardiaco. El aumento de la variabilidad cardiaca está asociado a la influencia vagal y es un marcador indirecto de la habilidad de la persona para responder ante situaciones estresantes y, sobre todo, recuperarse eficientemente de ellas.

6.3. La Aceptación Del Dolor

En el caso del dolor, su aceptación e incluso la contemplación de algunas de las respuestas fisiológicas relacionadas con él, son una vía para reducirlo. Un ejemplo a este respecto es el uso de programas de exposición utilizados para el tratamiento de fibromialgia. Otro ámbito con tradición en psicoterapia es el uso de la escritura como forma de exposición y de autodescubrimiento. Así, escribir sobre la ira asociada a la percepción del dolor crónico produce una mejoría en el dolor percibido y el estado de ánimo, lo que viene a confirmar que la inhibición de la expresión de la ira contribuye a aumentar la percepción de dolor.

Es necesario, por tanto, partir del dolor y el malestar por él generado, para superar esa situación.

Aceptar el dolor, el malestar y las limitaciones que esto supone no es un punto de llegada sino de partida.

Tampoco es una mera actitud o filosofía, sin más, sino que se integra en un tipo concreto de terapia, las incluidas dentro del rotulo de terapias de 3a generación y en particular en una de ellas: la terapia de aceptación y compromiso.

La aceptación conlleva la determinación de no dejar que sea el dolor el que dirija la vida. De este modo y según los valores de cada persona, se propone una recuperación de la actividad ordinaria. No se trata de esperar a encontrarse mejor y motivado para moverse, sino hacer aquellas cosas que merecen la pena, a pesar del malestar o de no estar suficientemente motivado. No se busca aquí la forma de distraerse del malestar, ni reestructuración cognitiva o procedimientos para reducir la ansiedad, el estrés, etc., sino potenciar la realización de actividades valiosas para el paciente, así como centrarse en lo que acontece realmente y no en el mundo producto del pensamiento e imaginación.

Un abordaje de estas características es congruente con los principios que sustentan la terapia cognitivo conductual. Se ajusta mejor, además, con el sentido general de que no es posible una vida sin dolor, sin malestar, sin cambios en el estado de ánimo, etc., en suma queda mejor integrada en la forma natural de la vida. Introduce, por tanto, un orden en los objetivos. Recuperar el control de la propia vida ya traerá por sí solo una mejora en la autoestima personal y en la posibilidad de afrontar los problemas relacionados con la limitación impuesta con el dolor.

En los últimos años se ha prestado especial atención a un constructo, el catastrofismo, tanto como explicación de agravamiento de los pacientes de dolor crónico como para medir éste. Es definido en términos de magnificación de los aspectos negativos asociados a él, como la desesperanza y la presencia de rumiaciones cognitivas. El catastrofismo ha sido considerado crucial para entender la experiencia de dolor y es tenido como una variable clave en determinados acercamientos cognitivo- conductuales.

El catastrofismo puede ser útil para medir de forma indirecta cambios terapéuticos útiles, principalmente, para promover la actividad del paciente y reducir el dolor, y no, tal vez, para dar fe de una profecía autocumplida sin apenas interés clínico.

6.4. Conclusión

El tratamiento psicológico del dolor crónico debe ser capaz de responder a dos aspectos fundamentales:

  • Actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulación natural operan adecuadamente
  • Atendiendo a la persistencia del dolor impedir que éste se haga dueño de la vida del paciente, impidiéndole ser persona.

Ambos objetivos precisan reconocer el dolor y aceptar su existencia. El primero debe permitir, atendiendo a las sensaciones percibidas y a las respuestas fisiológicas relacionadas con el dolor, hacer más efectivos los sistemas de regulación fisiológica del dolor. El segundo, requiere reconocer los problemas y ponerse a recuperar las actividades que se consideran valiosas. Las técnicas de biofeedback, neurofeedback, la hipnosis, la relajación y otros procedimientos de naturaleza psicofisiológica han mostrado su utilidad al respecto del primero objetivo. Por otro lado la terapia cognitivo-conductual y más concretamente los desarrollos denominados de tercera generación entre los que cabe incluir especialmente la terapia cognitivo-conductual contextual procura los medios adecuados para que la persona recupere el control de su vida, haciendo de su comportamiento, según sus valores, el elemento clave de su vida.

Finalmente, reiterar que el estudio y tratamiento del dolor aun siendo una empresa compleja, debe requerir medidas terapéuticas sencillas, pues los sistemas complejos, justamente, pueden ser moldeados más eficientemente mediante pequeños cambios.