11.3. Evaluación del dolor crónico

La medida del dolor y la evaluación de los diferentes aspectos psicológicos directa o indirectamente relacionados con él, es una tarea necesaria tanto para planificar la intervención psicológica como para valorar su eficacia. En la práctica clínica, la mayoría de los pacientes de dolor crónico objeto de evaluación psicológica, proceden del ámbito medico o bien están siendo tratados por un equipo multidisciplinar caso en el que, lógicamente, esta evaluación se integra con el resto de las intervenciones medicas. En todo caso, ya sea dentro o fuera de un equipo multidisciplinar, la primera precaución imprescindible para comenzar la intervención psicológica, es haber descartado la existencia de alguna causa orgánica responsable del dolor, que fuese susceptible de tratamiento farmacológico o quirúrgico.

3.1. Caracterización Y Medida Del Dolor

Al ser el dolor una experiencia perceptiva privada, a la que sólo tiene acceso la persona que lo padece, nuestro conocimiento de las características cuantitativas y cualitativas del dolor quedará limitado al informe que nos aporte el paciente.

La medida de los parámetros cuantitativos del dolor (frecuencia, intensidad y duración) se realiza, lógicamente, mediante el autoinforme del sujeto. Ahora bien, mientras que el informe de los parámetros temporales (frecuencia y duración) no suele ofrecer problemas especiales, la medida de la intensidad puede resultar bastante compleja, debido precisamente al carácter subjetivo de su cuantificación.

Existen diversos instrumentos diseñados para medir la intensidad del dolor. Uno de los más empleados es la escala analógica visual. Este método parte del supuesto de que el dolor puede distribuirse a lo largo de un continuo, y pude ser valorado comparando su magnitud con la longitud de una línea de 10 cm. Para facilitar esta analogía entre dolor y longitud, se suelen colocar etiquetas verbales en ambos extremos de la línea. La escala analógica visual ha demostrado que, cuando se está midiendo la intensidad de un dolor presente, es un instrumento fácil de administrar, valido y sensible al cambio. No obstante, tiene el problema de que algunos pacientes, generalmente con un bajo nivel cultural, no entienden qué es lo que se les está pidiendo.

Otras escalas para medir la intensidad del dolor, útiles cuando el informe tiene que realizarse de forma retrospectiva o cuando se necesitan mediciones reiteradas, son las escalas verbales y las numéricas. En el primer caso se utiliza un número determinado de adjetivos cuantitativos (entre 4 y 15) que describen los diferentes niveles posibles de dolor, consistiendo la tarea del sujeto en elegir aquel que mejor refleje su dolor. En el caso de las escalas numéricas se pide al sujeto que cuantifique la intensidad del dolor según los números de la escala, utilizando como guía las etiquetas verbales que definen los extremos de dicha escala.

Una alternativa a la evaluación mediante las escalas es la utilización de imágenes o viñetas, lo que resulta muy apropiado en dolor pediátrico.

En la práctica clínica, los autoinformes más utilizados para conocer simultáneamente los diferentes parámetros cuantitativos del dolor, son los autorregistros llamados diarios del dolor. En este tipo de autorregistros se suelen hacer que el paciente valore la intensidad del dolor utilizando una escala numérica o numérico-verbal. Los momentos temporales en los que se debe registrar se regulan en función del carácter continuo o episódico del dolor. En estos autorregistros puede resultar de utilidad destinar algún espacio adicional para registrar, simultáneamente, algunos aspectos de interés que puedan estar funcionalmente relacionados con la ocurrencia del dolor, como por ejemplo los fármacos que ingiere el paciente o las situaciones que asocie con el surgimiento y/o agravamiento del dolor.

La medida de los aspectos cualitativos del dolor, resulta de gran utilidad para el diagnostico y tratamiento médico de los problemas de dolor crónico.

El cuestionario de evaluación del dolor por antonomasia es el McGill. Dicho cuestionario fue desarrollado con el objetivo de facilitar un índice de dolor para cada una de las dimensiones de éste. Para ello cuenta con una lista de 78 adjetivos agrupados en 20 categorías, que describen el dolor del paciente.

En este cuestionario, además, se debe reflejar la localización del dolor, valiéndose para ello de dos figuras esquemáticas del cuerpo humano en las que se señalan las áreas en las que se experimenta el dolor. Finalmente, se debe valorar la intensidad del dolor presente, utilizando una escala numérico-verbal de 5 puntos (1=ligero, 5=atroz).

3.2. Aspectos Psicológicos Relacionados Con El Dolor

Existe un amplio conjunto de variables cuya valoración resulta imprescindible para el psicólogo clínico, dadas sus posibles influencias, directas o indirectas, en el problema global del paciente de dolor crónico. La evaluación concreta de cada una de estas variables debe integrarse en el proceso de análisis conductual del caso. Es decir, debe comenzarse con la evaluación pretratamiento para averiguar la particular influencia de cada una estas variables en el desarrollo y mantenimiento del dolor y, en función de los resultados de este análisis, elaborar el programa de tratamiento más apropiado para cada caso concreto. A su vez, resulta conveniente seguir valorando muchas de estas variables a lo largo del tratamiento, ya que algunas de ellas suelen ser indicativos fiables del progreso terapéutico.

3.2.1. Variables psicofisiológicas

La valoración de las respuestas psicofisiológicas es una de las áreas con más tradición en el ámbito de la evaluación psicológica del dolor crónico. Su interés como objeto de estudio se basa en el conocimiento de que algunos de los cambios característicos de los estados de activación fisiológico-emocional, pueden actuar como desencadenantes del dolor o bien como respuesta producida por el propio dolor.

Las respuestas psicofisiológicas más usuales son: la tensión electromiografía, la temperatura periférica, la frecuencia cardiaca y la conductancia de la piel.

La evaluación debe centrarse, concretamente, en el estudio de los cambios producidos en la respuesta o respuestas relevantes al trastorno, ante diferentes situaciones potencialmente estresantes para el sujeto valorado.

3.2.2. Variables conductuales

La persona que padece dolor de forma crónica, suele desarrollar ciertas conductas encaminadas a comunicar, directa o indirectamente, su padecimiento a las personas que le rodean. Todo este conjunto de comportamientos que el paciente realiza o evita por culpa del dolor son uno de los objetivos prioritarios de valoración. Estas conductas, susceptibles de ser reforzadas en el medio ambiente del sujeto, reciben el nombre de conductas del dolor.

El nivel global de actividad del paciente puede ser valorado fácilmente, mediante registros diarios del tiempo empleado en cada una de las actividades: sentado, tumbado, de pie, caminando o realizando otro tipo de actividades. Pero su utilización no resulta adecuada para la evaluación de algunas conductas de dolor por lo que, cuando ésta se hace necesaria, se debe recurrir a métodos de observación directa.

Debido al alto coste del personal observador, suele ser frecuente grabar en la consulta sesiones estándar de evaluación, a fin de captar todo el conjunto de comportamientos que los pacientes manifiestan mientras realizan ciertos ejercicios programados. El uso de estos sistemas de evaluación presenta algunos inconvenientes como su elevado coste y, sobre todo, la artificialidad del ambiente que impide observar la respuesta de las personas allegadas al paciente antes sus conductas de dolor y limita la generalización a las situaciones de su vida diaria.

3.2.3. Variables emocionales

Generalmente se asume una relación bidireccional entre dolor y emoción. Es decir, emociones como ansiedad, depresión o ira pueden ser desencadenas por culpa del dolor y, a su vez, el dolor puede surgir o exacerbarse en estos estados emocionales. En los momentos iniciales de padecimiento del dolor las reacciones de ansiedad e ira suelen ser frecuentes, sin embargo, cuando el problema está muy cronificado, la alteración emocional más frecuente es la depresión.

La valoración de estas variables emocionales suele efectuarse mediante cuestionarios. El más indicado para evaluar la ansiedad y la depresión es el Hospital Anxiety and Depression Scale, que está especialmente diseñado para personas con problemas somáticos. Para valorar la depresión también suele utilizarse el BDI, o inventario de depresión de Beck. Finalmente, en la evaluación de la ira, puede ser útil el inventario de expresión de la ira de Spielberger.

3.2.4. Variables cognitivas

La cantidad y cualidad de dolor que percibe una persona está influida, además de por las variables cognitivas como las creencias sobre el origen y significado del dolor o las estrategias que la persona utiliza para manejar éste.

Las creencias de los pacientes acerca de su dolor pueden influir en la implicación y adherencia de éstos al tratamiento, por lo que deben ser inicialmente valoradas.

La evaluación de las estrategias de afrontamiento del dolor debe realizarse tanto en los momentos iniciales, para planificar la intervención, como a lo largo del tratamiento para valorar su eficacia.

En los últimos años se ha prestado especial importancia al pensamiento catastrofista, constructo, por otro lado, considerado desde hace años como forma de afrontamiento. Se trata de una forma cognitiva de reaccionar ante el dolor de modo negativo y desproporcionado. Consta de tres componentes: magnificación, rumiación e indefensión.